吉維忠， 吳世政

高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率、病因分型及相關(guān)因素分析

吉維忠， 吳世政

目的探討高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率、病因分型及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法采用前瞻性研究方法，連續(xù)收集2014年5月-2017年5月青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死病例共1200例，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分與Glasgow昏迷評(píng)定量表(GCS)評(píng)分，分析進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率，同時(shí)進(jìn)行病因分型,分析各亞型所占比例，并明確相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果(1)進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率為19%(228/1200)，其中大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(LAA)占31.6%(72/228)，心源性栓塞(CE)占28.9% (66/228)，小動(dòng)脈閉塞性卒中(SAO)占18.9%(43/228)，其他原因(OE)占15.8%(36/228)，原因不明型(UE)占4.8%(11/228)。(2)對(duì)兩組各因素行χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)房顫病史、高血壓病史、糖尿病史、腦卒中病史、大動(dòng)脈病變、血清同型半胱氨酸濃度(Hcy)、血紅蛋白濃度；冬季、感染、吸煙、年齡等兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓病史、糖尿病史、大動(dòng)脈病變、房顫病史、血清同型半胱氨酸濃度(Hcy)、血紅蛋白濃度等6個(gè)因素與腦梗死進(jìn)展有顯著相關(guān)。結(jié)論高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率較高，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死最易發(fā)生進(jìn)展，相關(guān)危險(xiǎn)因素為高血壓病史、糖尿病史、大動(dòng)脈病變、房顫病史、血清同型半胱氨酸濃度(Hcy)、血紅蛋白濃度。

高海拔； 進(jìn)展性腦梗死； TOAST分型； 相關(guān)因素

進(jìn)展性腦梗死一般指發(fā)病后6 h～1 w內(nèi)神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重，病情逐步進(jìn)展的一類腦梗死[1,2]，臨床較常見(jiàn)。高海拔地區(qū)腦梗死患病率高[3]，同時(shí)腦梗死進(jìn)展受多種因素影響，我們的研究基于TOAST分型對(duì)高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行臨床研究，旨在明確高海拔地區(qū)腦梗死進(jìn)展的危險(xiǎn)因素及不同亞型腦梗死進(jìn)展情況，對(duì)預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)收集2014年5月-2017年5月期間青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死住院病例，為首次發(fā)病，起病24 h內(nèi)入院的急性腦梗死，共1200例，男651例，女549例，年齡35～82歲，平均年齡(59.87±9.34)歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)平原人急進(jìn)高原出現(xiàn)的腦梗死病例；(2)病程中死亡的病例；(3)短暫性腦缺血發(fā)作病例；(4)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；(5)存在血液系統(tǒng)疾患、自身免疫病、腫瘤、外傷者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 對(duì)1200例納入病例采集一般資料、既往史、臨床體征、入院時(shí)的NIHSS和Glasgow評(píng)分、出院時(shí)NIHSS和Glasgow評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查。

1.2.2 病例分組 在發(fā)病后6 h～7 d內(nèi)，患者病情逐步進(jìn)展或階梯式加重，NIHSS評(píng)分增加2分以上，為進(jìn)展性腦梗死組，共228例，男137例，女91例，平均年齡(65.91±8.21)歲；病情在6 h以內(nèi)即達(dá)高峰，病程中病情穩(wěn)定，為非進(jìn)展性腦梗死組，共972例，男536例，女436例，平均年齡(53.83±5.95)歲。

1.2.3 研究方法 (1)入院后第2天所有患者空腹采血行血常規(guī)、血糖、血脂、血清同型半胱氨酸濃度檢測(cè)；(2)入院后完成頭部CT及頭部MRI、頸動(dòng)脈彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、頭部CT血管造影(CTA)檢查；(3)對(duì)進(jìn)展性腦梗死組患者行TOAST病因分型。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，定量資料的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 對(duì)符合入組條件的患者采用前瞻性連續(xù)登記方法納入1320例，排除入院后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的病例，最后入組1200例，其中符合進(jìn)展性腦梗死228例(19%)，非進(jìn)展性腦梗死972例(81%)，兩組一般臨床資料(見(jiàn)表1)。表1顯示：與非進(jìn)展性腦梗死組比較，進(jìn)展性腦梗死組的年齡、吸煙史、糖尿病史、腦卒中史、大動(dòng)脈病變、房顫、血紅蛋白濃度、感染、冬季發(fā)病等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間在高血壓病史、高同型半胱氨酸等方面有顯著差異(P<0.01)。

2.2 進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率 對(duì)1200例患者分別在入院及出院時(shí)行NIHSS、GCS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)出院時(shí)與入院時(shí)比較，有228例腦梗死患者兩項(xiàng)評(píng)分有顯著差異(P<0.01)，進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率為19%(見(jiàn)表2)。表2顯示：在進(jìn)展性腦梗死組，出院時(shí)NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分較入院時(shí)有明顯差異(P<0.01)。在非進(jìn)展腦梗死組，出院時(shí)NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分較入院時(shí)無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.3 進(jìn)展性腦梗死組病因分型情況 對(duì)進(jìn)展性腦梗死組進(jìn)一步行TOAST病因分型，發(fā)現(xiàn)LAA、CE兩型占比近60%，表明在進(jìn)展性腦梗死中以大動(dòng)脈粥樣硬化性和心源性栓塞為主(見(jiàn)圖1)。

2.4 進(jìn)展性腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析 對(duì)兩組之間一般臨床資料有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素包括年齡、吸煙史、糖尿病史、腦卒中史、大動(dòng)脈病變、房顫、血紅蛋白濃度、感染、高血壓病史、高同型半胱氨酸、冬季發(fā)病等因素行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)有6個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。表3顯示：以腦梗死進(jìn)展作為因變量，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素作為自變量，包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、腦卒中史、大動(dòng)脈病變、房顫、高同型半胱氨酸、高血紅蛋白、冬季、感染，然后進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高血壓史、糖尿病史、大動(dòng)脈病變、房顫等發(fā)生率；同型半胱氨酸濃度升高、血紅蛋白濃度增加與進(jìn)展性卒中有明顯相關(guān)性。

表1 兩組一般臨床資料比較

與非進(jìn)展性腦梗死組比較*P< 0.05，**P< 0.01

表2 兩組入院和出院時(shí)NIHSS及CGS評(píng)分

進(jìn)展性腦梗死組在出院與入院時(shí)比較*P<0.01

表3 進(jìn)展性腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

圖1 進(jìn)展性腦梗死病因分型：進(jìn)展性腦梗死中以大動(dòng)脈粥樣硬化性(LAA)、心源性栓塞(CE)最常見(jiàn)，分別占31.6%、28.9%，與SAO、OE、UE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討 論

通常認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后有明顯不利影響，病情逐漸進(jìn)展或階梯式發(fā)展，對(duì)治療帶來(lái)難度。高海拔地區(qū)由于缺氧、高寒等特殊的自然環(huán)境影響，腦梗死的發(fā)病率較高[3]，但高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死相關(guān)研究缺乏，本研究采用前瞻性、連續(xù)登記大樣本研究方法，對(duì)高海拔地區(qū)腦梗死進(jìn)行連續(xù)登記，采用嚴(yán)格的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，依據(jù)國(guó)內(nèi)認(rèn)可的進(jìn)展性腦梗死判定標(biāo)準(zhǔn)，明確了進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)進(jìn)展性腦梗死進(jìn)行TOAST分型，明確了高海拔地區(qū)基于TOAST病因分型的進(jìn)展性腦梗死發(fā)生情況。通過(guò)對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素方差和多因素回歸分析，了解高海拔地區(qū)腦梗死進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素。從而為預(yù)防和治療提供了一定依據(jù)。但由于未能納入發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥以及死亡的病例，不同病因的進(jìn)展性腦梗死的構(gòu)成情況有一定局限性，同時(shí)因?yàn)闂l件所限，未能對(duì)不同海拔腦梗死進(jìn)展情況進(jìn)一步深入研究，是本次研究的不足之處。

目前關(guān)于進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一， 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，缺血性進(jìn)展性腦卒中發(fā)生率為26%～35%[4];國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道缺血性進(jìn)展性卒中發(fā)生率為22.3%～38.2%[5,6]。本研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)入組的1200例高海拔地區(qū)腦梗死患者中，228例患者入院后病情逐漸加重，發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死，發(fā)生率為19%，較國(guó)內(nèi)、外相關(guān)報(bào)道略偏低。

進(jìn)一步對(duì)進(jìn)展性腦梗死進(jìn)行病因分型發(fā)現(xiàn)， 大動(dòng)脈粥樣硬化性(LAA)占31.6%，心源性栓塞(CE)占28.9%，小動(dòng)脈閉塞性卒中(SAO)占18.9%，其他原因(OE)占15.8%，原因不明型(UE)占4.8%。本研究顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化性和心源性栓塞兩種病因腦梗死最易發(fā)生進(jìn)展，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[7,8]。

對(duì)高海拔地區(qū)可能導(dǎo)致腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，以P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死組與非進(jìn)展性腦梗死組在年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中病史、大動(dòng)脈病變、房顫史、同型半胱氨酸、血紅蛋白、冬季、感染等11項(xiàng)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但性別、飲酒、高血脂、血纖維蛋白原水平及入院時(shí)NIHSS評(píng)分等5個(gè)觀察指標(biāo)在兩組間無(wú)明顯差異。進(jìn)一步對(duì)11項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓史、糖尿病史、大動(dòng)脈病變、房顫史、血同型半胱氨酸水平、血紅蛋白濃度6項(xiàng)因素與高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死有明顯相關(guān)。

相關(guān)研究認(rèn)為，高血壓病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病越多，缺血性腦梗死發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死可能性就越大[9],本研究中具有高血壓史和糖尿病史的患者具有較高發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死的幾率(OR=4.755，OR=4.513)，提示與進(jìn)展性腦梗死較高的相關(guān)關(guān)系。房顫病史作為腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死過(guò)程中具有重要影響，本研究發(fā)現(xiàn)心源性栓塞患者梗死面積大，易進(jìn)展，也易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。大動(dòng)脈病變?nèi)珙i內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素，本研究中進(jìn)展性腦梗死組大動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于非進(jìn)展性腦梗死組，大動(dòng)脈病變與進(jìn)展性腦梗死明顯相關(guān)(OR=3.251)[10]。通過(guò)觀察兩組患者血中同型半胱氨酸水平發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性腦梗死組存在明顯的高同型半胱氨酸血癥，較進(jìn)展性腦梗死組有明顯差異，同時(shí)同型半胱氨酸的水平與進(jìn)展性腦梗死有明顯相關(guān)(OR=5.810)，與國(guó)外報(bào)道基本一致[11～13]。由于特殊的地理環(huán)境，高原人群高原紅細(xì)胞增多癥患病率達(dá)到3.2%[14]，紅細(xì)胞增多及高血紅蛋白濃度是高海拔地區(qū)腦梗死的重要危險(xiǎn)因素[15]，本研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白濃度是高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR=4.021)。

綜上所述，高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率較國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道略低，這可能與本研究在分組時(shí)排除了死亡病例及合并嚴(yán)重并發(fā)癥的病例有關(guān)。高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死病因分型以大動(dòng)脈粥樣硬化及心源性栓塞為主，提示動(dòng)脈粥樣硬化與心臟病變?nèi)匀皇歉咴貐^(qū)腦梗死主要病因。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓史、糖尿病史、大動(dòng)脈病變、房顫史、血同型半胱氨酸水平、血紅蛋白濃度6項(xiàng)因素與高海拔地區(qū)進(jìn)展性腦梗死有明顯相關(guān)，其中房顫史和血紅蛋白濃度與腦梗死進(jìn)展的相關(guān)性較少見(jiàn)于其他國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中，這可能與高海拔地區(qū)有間接關(guān)系，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步明確。

[1]Birschel P,Ellul J,Barer D.Progressing Stroke:tow ards an internationally agreed definition[J].Cerbrovasc Dis,2004,17(2/3):242-252.

[2]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.740.

[3]吉維忠,吳世政,胡全忠,等.青海省城鄉(xiāng)社區(qū)中老年卒中患病率及危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)卒中雜志,2016,11(3):191-195.

[4]Sumer M,Ozdemir,Ierturk O,et al.Progress in acute ischemic stroke,frequency risk factors and progress[J].J Clin Neurosci,2003,10(2):177-180.

[5]王冬冬,高 政,郭子江,等.缺血性進(jìn)展性腦卒中發(fā)病率與相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(33):1-3.

[6]楊偉民,劉 鳴,郝子龍.進(jìn)展性缺血性腦卒中的發(fā)生率及其與不同病因分型的關(guān)系[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué),2010,30(24):3635-3637.

[7]易興陽(yáng),陳存術(shù),池陰芬.等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與進(jìn)展性缺血性腦卒中的關(guān)系[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,39(6):388 -391.

[8]陳黔妹,沈 揚(yáng),樊東升.頸動(dòng)脈粥樣硬化與進(jìn)展性腦卒中的相關(guān)因素研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(12):731-732.

[9]楊 寧,梁 兵,浦蜀湘,等.進(jìn)展性腦卒中與血脂、頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊和狹窄及降脂治療的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)疾病雜志,2012,25(5):381-382.

[10]王普清,羅韻文,張貴斌,等.進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志,2007,14(6):368-372.

[11]McKay DL,Perone G,Rasmussen H,et al.Multivitamin mineralsupple mentation improves plasma B Vitamin status and homo-cysteine concentration in healthy older adults consuming fortified diet[J].J Nutr,2000,130(12):3090-3096.

[12]Mizrahie H,Noy S,Sela BA,et al.Further evidence of interrela-tion between homocystine and hypertension in stroke patients; across-sectional study[J].Isr Med Assoc,2003,5(4):791-794.

[13]Ribo M,Montaner J,Monasterio J,et al.Role of homocysteine inthe acute phase of stroke[J].Neurologia,2004,19(1):10-14.

[14]李萬(wàn)壽,吳天一,陳秋紅,等.高原紅細(xì)胞增多癥流行病學(xué)的研究[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,1998,8(2):10-13.

[15]王君一,張 剛,李 琦,等.高海拔地區(qū)青年與中老年人群腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素比較[J].山東醫(yī)藥,2015,55(13):69-70.

Theresearchaboutncidence,etiology,classificationandrelatedfactorsofprogressivecerebralinfarctioninhighaltitudearea

JIWeizhong,WUShizheng.

(QinghaiProvincialPeople’sHospital,Xining810007,China)

ObjectiveTo explore the incidence,TOAST classification and risk factors of progressive cerebral infarction in high altitude area.MethodsA total of 1200 consecutive patients with acute ischemic stroke were recruited with a method of prospective study.All of patients was evaluated NIHSS and GCS.Analyzing the incidence of progressive cerebral infarction.The group of progressive cerebral infarction was performed by the etiological classification,Make clear the proportion of each subtypes and identify the risk factors.Results(1)The incidence of progressive cerebral infarction was 19% (228/1200).Among them,Large artery atherosclerosis (LAA) was 31.6% (72/228).Cardiogenic stroke (CE) was 28.9% (66/228).Small artery occlusion(SAO) was 18.9%(43/228).Other etiology (OE) was 15.8% (36/228).Undetermined etiology (UE) was 4.8% (11/228).(2)There were statistically significant differences in,infection,smoking and age between the two groups(P<0.05 orP<0.01).Multiple factor regression analysis showed the history of atrial fibrillation,hypertension,diabetes,macro artery disease,serum homocysteine (HCY) and concentration of hemoglobin were positively related with progression of cerebral infarction.ConclusionThe incidence of progressive cerebral infarction in high altitude area is high,LAA is easiest to make progress.Risk factors of patients with progressive cerebral infarction include history of atrial fibrillation,hypertension,diabetes,macro artery disease,serum homocysteine (HCY) and concentration of hemoglobin.

High altitude； Progressive cerebral infarction； TOAST classification； Related factors

R743

A

1003-2754(2017)10-0897-04

2017-08-09；

2017-10-03

青海省科技廳攻關(guān)項(xiàng)目(2014-NS-120-1)；青海省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金項(xiàng)目[青衛(wèi)科(2015)18號(hào)]

(青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海 西寧 810007)

吳世政，E-mail：wushizheng2005@hotmail.com