章小兵 中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司六安中心支公司

陳淼淼 張 毅 鼎和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司車險(xiǎn)部

曹鵬辰 中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司阜陽(yáng)中心支公司

基于傷情數(shù)據(jù)挖掘構(gòu)建“傷情路徑”管控人傷成本的思考

章小兵 中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司六安中心支公司

陳淼淼 張 毅 鼎和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司車險(xiǎn)部

曹鵬辰 中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司阜陽(yáng)中心支公司

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，機(jī)動(dòng)車保有量不斷增加，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)也隨之壯大。據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站“2016年保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告”，產(chǎn)險(xiǎn)公司原保險(xiǎn)保費(fèi)收入9266.17億元，同比增長(zhǎng)10.01%；產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款4726.18億元，同比增長(zhǎng)12.68%。傳統(tǒng)人傷案件處理過(guò)于依賴人力、經(jīng)驗(yàn)，一方面，這與各界對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量的高要求存有差距，保險(xiǎn)公司形象受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)；另一方面，理賠成本管控方式不便于傳承、發(fā)揚(yáng)，缺乏系統(tǒng)化運(yùn)作，影響保險(xiǎn)公司成本管控。

首先，隨著國(guó)家在汽車行業(yè)反壟斷進(jìn)程的推進(jìn)，商車費(fèi)改后又對(duì)零整比高低差別較大的車輛保費(fèi)進(jìn)行了區(qū)別對(duì)待，各大汽車品牌主機(jī)廠紛紛發(fā)布零配件降價(jià)公告，隨之勢(shì)必會(huì)帶來(lái)新一輪保險(xiǎn)公司車物理賠成本的下降；其次，人傷賠償標(biāo)準(zhǔn)逐年攀升、司法鑒定市場(chǎng)化、人傷“黃?！笔⑿校约爸鸩綄?shí)施的取消戶籍二元制，令各個(gè)保險(xiǎn)主體對(duì)人傷成本管控都提出了更高的要求；最后，隨著商車二次費(fèi)改的穩(wěn)步推進(jìn)，汽車消費(fèi)群體的駕駛行為及索賠習(xí)慣會(huì)顯著變化，中保信大數(shù)據(jù)顯示，行業(yè)趨勢(shì)預(yù)判NCD系數(shù)（無(wú)賠款優(yōu)待系數(shù)）、高出險(xiǎn)次數(shù)客戶系數(shù)會(huì)逐步回歸到0.85上來(lái)，勢(shì)必導(dǎo)致小額車險(xiǎn)案件占比下降，同時(shí)各保險(xiǎn)主體將保費(fèi)競(jìng)爭(zhēng)及增長(zhǎng)的主戰(zhàn)場(chǎng)向縣域機(jī)構(gòu)、廣大社會(huì)主義新農(nóng)村延伸，此類地區(qū)本來(lái)就是人傷大案的高發(fā)地，勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步提升人傷案件占比及金額占比，一定程度上會(huì)將人傷成本管控推向時(shí)代的風(fēng)口浪尖。

本文試結(jié)合交通事故傷情類型賠付特點(diǎn)、臨床路徑理念，基于既往已決案件大數(shù)據(jù)，探索構(gòu)建“傷情路徑”，管控人傷成本。

一、當(dāng)前形勢(shì)下創(chuàng)新人傷案件成本管控的重要性

（一）科技飛速發(fā)展，人傷成本管控舉措也絕不能墨守成規(guī)

據(jù)中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)信息中心統(tǒng)計(jì)，截至2016年12月，中國(guó)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)7.31億，其中手機(jī)網(wǎng)民6.95億。隨著網(wǎng)民規(guī)模的壯大、移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)的發(fā)展、開(kāi)放平臺(tái)及多元化社交媒體的出現(xiàn)，客戶的行為變得更加社交化、本地化、移動(dòng)化，客戶更主動(dòng)、更頻繁地傳播消費(fèi)體驗(yàn)，其需求、行為、期望值、影響力都在變，變得更難影響、更難滿足；隨著大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)發(fā)展，數(shù)據(jù)尤其是客戶行為數(shù)據(jù)開(kāi)始變得有價(jià)值，通過(guò)對(duì)積累數(shù)據(jù)的挖掘，可以提煉出對(duì)行為的描述，進(jìn)而更精準(zhǔn)地指導(dǎo)營(yíng)銷、服務(wù)，以及理賠成本管控。

行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)者正發(fā)生著變化，越來(lái)越多的跨行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)者尤其是互聯(lián)網(wǎng)金融涌入保險(xiǎn)行業(yè)?，F(xiàn)在出現(xiàn)了眾安在線、易安在線等，科技的發(fā)展、用戶的變化、大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，這是一個(gè)潮流和趨勢(shì)，而我們目前人傷成本管控自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化不夠，傳統(tǒng)保險(xiǎn)如何PK互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)，如何利用最新的科技力量，在成本管控上發(fā)揮更重要的作用，值得思考。

以某公司數(shù)據(jù)為例，2010年1月到2014年12月的四年時(shí)間里，理賠系統(tǒng)中已經(jīng)積累了10萬(wàn)條墊付數(shù)據(jù)、258萬(wàn)條人傷賠付數(shù)據(jù)、373萬(wàn)條人傷報(bào)案數(shù)據(jù)、675萬(wàn)條未決跟蹤數(shù)據(jù)，如何利用這些數(shù)據(jù)指導(dǎo)我們精準(zhǔn)管控人傷成本，我們絕不能墨守成規(guī)。

（二）金融市場(chǎng)正發(fā)生變化，理賠成本管控正面臨巨大挑戰(zhàn)

1.監(jiān)管的態(tài)勢(shì)正發(fā)生著變化，繼續(xù)堅(jiān)持“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展”的總體思路，同時(shí)要求“穩(wěn)中求進(jìn)、改革創(chuàng)新”。保險(xiǎn)主體要在監(jiān)管變革浪潮中更好地生存，在費(fèi)用調(diào)整空間有限的情況下，更大程度上依賴于高效的理賠成本管控。

2.保險(xiǎn)公司成本壓力進(jìn)一步加大。首先，產(chǎn)險(xiǎn)市場(chǎng)低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)依然比較突出，公司承擔(dān)的保險(xiǎn)金額和責(zé)任限額的增長(zhǎng)明顯快于保費(fèi)，控制賠款支出總量，進(jìn)而控制賠付率的難度進(jìn)一步加大；其次，汽車行業(yè)格局或正向綜合性修理廠、大賣場(chǎng)轉(zhuǎn)變，以往好業(yè)務(wù)的利潤(rùn)空間壓縮，盈利壓力進(jìn)一步加大；再者，在關(guān)系到民生的社會(huì)保障領(lǐng)域日益擴(kuò)展和保障標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的大環(huán)境下，人傷案件涉及的法定賠償標(biāo)準(zhǔn)每年以約15%的幅度增長(zhǎng)，加之戶籍改革推進(jìn)，人傷賠付壓力進(jìn)一步加大。

3.核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管控壓力增大。保險(xiǎn)欺詐行為的擴(kuò)散和代理機(jī)構(gòu)/個(gè)人代客戶索賠案件的增長(zhǎng)，使查勘、核損、核賠等理賠核心風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管控壓力日益增大，后臺(tái)對(duì)前臺(tái)制約控制能力不足導(dǎo)致理賠成本居高不下，要求保險(xiǎn)公司不斷提升識(shí)別、監(jiān)控、改善理賠核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的能力，在其核心理賠系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、系統(tǒng)化、平臺(tái)化管控。

（三）司法、媒體等外部環(huán)境變化，促使保險(xiǎn)公司迫切需要提升人傷服務(wù)品質(zhì)，加強(qiáng)成本管控

1.媒體方面對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)關(guān)注度極高，個(gè)別地區(qū)媒體更是開(kāi)設(shè)保險(xiǎn)投訴專欄作為節(jié)目賣點(diǎn)。其報(bào)道首先是在未經(jīng)核實(shí)的情況下直播被保險(xiǎn)人的投訴內(nèi)容和訴求，然后連線保險(xiǎn)公司要求現(xiàn)場(chǎng)解決。為追求節(jié)目收聽(tīng)、收視率，保險(xiǎn)公司服務(wù)稍有瑕疵就會(huì)做連續(xù)追蹤報(bào)道，即便保險(xiǎn)公司服務(wù)沒(méi)有問(wèn)題，也會(huì)以媒體的身份要求雙方協(xié)調(diào)，解決被保險(xiǎn)人訴求，而此類案件通常以人傷案件居多。媒體的參與，迫使保險(xiǎn)公司提升服務(wù)品質(zhì)，起到了良好的輿論監(jiān)督作用，也對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)形成巨大的壓力，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理水平和涉嫌欺詐的案件查處的能力有了更高的要求。

2.法院、司法鑒定機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等外部環(huán)境對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理影響巨大。目前很多法院司法實(shí)踐與保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)條款存在沖突，法院間的標(biāo)準(zhǔn)也有很大差異，保險(xiǎn)公司相對(duì)固定的條款和規(guī)則難以適應(yīng)各地的法律環(huán)境，敗訴可能性極大。醫(yī)院和傷殘鑒定機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)督機(jī)制，部分地區(qū)存在強(qiáng)制物價(jià)評(píng)估行為，評(píng)估隨意性較強(qiáng)。

（四）保險(xiǎn)主體對(duì)主業(yè)盈利能力的要求，勢(shì)必需進(jìn)一步提升成本管控能力

1.在目前監(jiān)管態(tài)勢(shì)下，各保險(xiǎn)主體紛紛要求加強(qiáng)提升客戶體驗(yàn)的能力，用合適的成本，創(chuàng)造最佳客戶體驗(yàn)，以期促進(jìn)業(yè)務(wù)良性增長(zhǎng)。如何強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與效益的平衡，支撐各主體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)達(dá)成，理賠管控顯得尤為重要。

2.各保險(xiǎn)主體內(nèi)部管理的壓力增大。當(dāng)前環(huán)境下各經(jīng)營(yíng)單位理賠管理水平和工作績(jī)效的差異性日益突出，市場(chǎng)平均利潤(rùn)空間的進(jìn)一步縮小，迫使各級(jí)管理者必須重新高度重視層層管控卻環(huán)環(huán)滲漏的現(xiàn)象，必須重新思考各級(jí)機(jī)構(gòu)的責(zé)權(quán)利分配是否匹配，賠款支出實(shí)際控制和決策權(quán)的授權(quán)體系是否合理；必須重新審視我們的內(nèi)部審批和檢查監(jiān)督機(jī)制是否在有效運(yùn)轉(zhuǎn)；必須重新挖掘防災(zāi)防損、追償這些長(zhǎng)期以來(lái)未得到實(shí)際重視領(lǐng)域的潛力。

二、當(dāng)前形勢(shì)下如何創(chuàng)新人傷成本管控手段

面對(duì)科技發(fā)展、跨界經(jīng)營(yíng)、市場(chǎng)格局調(diào)整、司法環(huán)境改變等因素，我們要如何管控人傷成本，才能更好地管控風(fēng)險(xiǎn)，防范滲漏，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與效益的平衡？結(jié)合美國(guó)、日本、新加坡、英國(guó)、德國(guó)等臨床路徑實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，可以借鑒臨床路徑理念，研究并構(gòu)建“傷情路徑”人傷成本管控模型，并基于模型針對(duì)人傷案件的查勘估損、未決修正、調(diào)解報(bào)價(jià)、定損賠付、作業(yè)評(píng)價(jià)進(jìn)行管控，控制成本的同時(shí)，提升作業(yè)效能。

那么，要如何基于既往已決大數(shù)據(jù)構(gòu)建“傷情路徑”人傷成本管控模型？我們認(rèn)為，一方面要熟悉臨床路徑的理念，了解臨床路徑在國(guó)內(nèi)運(yùn)用的實(shí)際效果，論證“傷情路徑”理念用于人傷成本管控的可行性；另一方面要研究不同傷情診斷的賠付數(shù)據(jù)的影響因素，最終根據(jù)這些結(jié)論構(gòu)建“傷情路徑”人傷成本管控模型，設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)運(yùn)作流程，進(jìn)而推動(dòng)落地，起到實(shí)質(zhì)的管控效果。

（一）臨床路徑的理念及國(guó)內(nèi)外運(yùn)用效果

臨床路徑（clinical pathway，CP）是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的方法，針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。

20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，實(shí)行了從診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制度，催生了臨床路徑技術(shù)。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、日本、新加坡及我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)都有大量相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。20多年的發(fā)展顯示，臨床路徑技術(shù)既能夠縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果（周保利、英立平，2007）。

臨床路徑自1996年引入我國(guó)內(nèi)地，目前尚處于研究與應(yīng)用的起步階段，病種多涉及外科手術(shù)疾病的管理（張帆、劉本祿，2004）。北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院等單位報(bào)道了應(yīng)用臨床路徑技術(shù)的實(shí)際效果（趙寧志、郭愛(ài)勇、陳飛，2005），結(jié)果顯示該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用有效縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者滿意度。

（二）人傷案件“傷情路徑”管控思路可行性分析

第一，臨床路徑的“人本原理”“循證實(shí)踐”“質(zhì)量控制理論”“網(wǎng)絡(luò)流程優(yōu)化理論”符合保險(xiǎn)公司成本管控的整體思路。

“人本”即尊重人、關(guān)愛(ài)人、適應(yīng)人們的個(gè)性需求,以人性化為根本。人本原理對(duì)“傷情路徑”實(shí)踐而言,是指對(duì)傷者的查勘、跟蹤、調(diào)解等醫(yī)療理賠服務(wù)，必須切合每一個(gè)傷者的個(gè)體情況，以人性化服務(wù)為宗旨。

“循證實(shí)踐”本質(zhì)就是遵循科學(xué)依據(jù)，此處的核心思想是要求任何服務(wù)行為或賠付決策都要根據(jù)現(xiàn)有客觀的、可靠的科學(xué)依據(jù)來(lái)進(jìn)行，同時(shí)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用既往已決大數(shù)據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐。

“傷情路徑”作為人傷成本的管控模式，新結(jié)案件數(shù)據(jù)將自動(dòng)回寫，進(jìn)一步完善“傷情路徑”，因此必須將質(zhì)量控制理論與方法貫穿于路徑實(shí)施的全過(guò)程。

綜上，所謂“傷情路徑”就是查勘估損、未決修正、調(diào)解報(bào)價(jià)、定損賠付、作業(yè)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵路線的流程優(yōu)化。這種流程優(yōu)化包括：①項(xiàng)目流程優(yōu)化，基于某傷情既往預(yù)后情況，推送對(duì)應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的任務(wù)流；②時(shí)間成本優(yōu)化，根據(jù)既往大數(shù)據(jù)分析得出的日程，合理地部署人力，控制人力成本。而這種流程優(yōu)化理論正切合精益作業(yè)的理念。

第二，從人傷成本結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金、續(xù)醫(yī)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等61.85%的人傷成本直接或間接與醫(yī)院存在關(guān)聯(lián)，從臨床路徑國(guó)內(nèi)運(yùn)用中降低費(fèi)用、提高患者滿意度的效果看，基于該理念構(gòu)建的“傷情路徑”管理模式，能夠有效管控人傷成本。

以醫(yī)療費(fèi)為例，假設(shè)股骨干骨折既往大數(shù)據(jù)分析得出的結(jié)論是住院30天，那么系統(tǒng)會(huì)在第31天自動(dòng)推送跟蹤任務(wù)流至作業(yè)人員個(gè)人工作平臺(tái)，要求作業(yè)人員了解具體原因、是否符合出院情形，協(xié)助事故當(dāng)事人做好調(diào)處，管控人傷各項(xiàng)費(fèi)用。

第三，調(diào)取某公司近三年全系統(tǒng)人傷賠償數(shù)據(jù)，通過(guò)分析可知，各賠償項(xiàng)目與受傷診斷之間存在著一定的關(guān)聯(lián)，這是通過(guò)“傷情路徑”管控各項(xiàng)費(fèi)用的重要依據(jù)（見(jiàn)表1）。

第四，從人傷案件各環(huán)節(jié)看，現(xiàn)行管控模式下，查勘估損完全依賴作業(yè)人員技能和經(jīng)驗(yàn)，容易產(chǎn)生估損偏差；未決跟蹤未區(qū)分傷情類型、案件類型，且后續(xù)的跟蹤均依賴作業(yè)人員手動(dòng)設(shè)置，難以起到實(shí)質(zhì)的跟蹤效果，甚至部分保險(xiǎn)主體都沒(méi)有未決跟蹤這個(gè)動(dòng)作；調(diào)解難以針對(duì)性發(fā)起，一方面客戶、傷者主動(dòng)發(fā)起的占比極低，另一方面依賴未決跟蹤廣撒網(wǎng)，整體效能較低。而臨床路徑對(duì)于醫(yī)療行為、護(hù)理行為的推動(dòng)模式及對(duì)于診療時(shí)間的管控模式，可以運(yùn)用于不同傷情出院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間、評(píng)殘時(shí)間、調(diào)解時(shí)間等任務(wù)推送管控，進(jìn)而系統(tǒng)可以自動(dòng)推送至對(duì)應(yīng)的作業(yè)人員個(gè)人工作平臺(tái)，有的放矢地采取管控措施，這不僅有利于成本管控，也有利于作業(yè)效能提升。

?圖1人傷成本結(jié)構(gòu)圖

?表1各受傷診斷的賠償項(xiàng)目均值（單位：元）

（三）賠付數(shù)據(jù)的影響因素分析

根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2016年版，全國(guó)2015年共發(fā)生道路交通事故187781起，死亡58022人，傷199880人，造成了巨大的直接、間接經(jīng)濟(jì)損失。從損傷程度、損傷預(yù)后、賠償標(biāo)準(zhǔn)看，影響賠付數(shù)據(jù)的主要因素有：傷者交通狀態(tài)、性別、年齡、職業(yè)、戶籍、復(fù)合傷情況，及案發(fā)城市、就診醫(yī)院、損傷參與度、責(zé)任系數(shù)、涉案?jìng)呷藬?shù)等，下面我們逐一分析。

1.傷者交通狀態(tài)

我們以出險(xiǎn)標(biāo)的作為參照物，傷者交通狀態(tài)主要分為非車上人員和車上人員。非車上人員常見(jiàn)傷情為碰撞傷、碾壓傷、拋擲傷；車上人員常見(jiàn)傷情為揮鞭樣損傷和車內(nèi)碰撞傷。以碰撞傷為例，同一起事故中，我們知道車外遭受碰撞的傷者，多數(shù)情況下其損傷程度要較車內(nèi)遭受碰撞的傷者嚴(yán)重，隨之其預(yù)后更差。因此，我們需要區(qū)分傷者出險(xiǎn)時(shí)交通狀態(tài)來(lái)研究。

2.傷者性別

首先，我國(guó)現(xiàn)行法律對(duì)于不同性別的退休年齡有差異化規(guī)定，需要我們結(jié)合傷者年齡綜合考慮后續(xù)誤工費(fèi)賠付。

其次，大量的臨床及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，在正常及病理狀態(tài)下，機(jī)體存在明顯的性別二態(tài)性。雌性和雄性相比有較高的免疫球蛋白水平，對(duì)外源性抗原所引起的體液和細(xì)胞反應(yīng)也較強(qiáng)。創(chuàng)傷和失血過(guò)程中，雄性激素可以引起免疫抑制，而雌性激素則對(duì)免疫功能起保護(hù)作用。美國(guó)科研人員研究了性別對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克后病死率、多器官功能衰竭（MOF）以及醫(yī)源性感染的影響，結(jié)果顯示，在排除一切重要干擾因素后，所有患者單獨(dú)的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型表明：性別對(duì)病死率、多器官功能衰竭（MOF）以及醫(yī)源性感染有一定影響。

3.傷者年齡

首先，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋》明確了對(duì)于不同年齡傷者殘疾賠償金、死亡賠償金的賠償年限差異。

其次，有研究者針對(duì)不同年齡組嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的病情特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了分析，結(jié)論證實(shí)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響隨年齡增加而加重，預(yù)后明顯變差（徐善祥等，2006）。

4.傷者戶籍、職業(yè)

就當(dāng)下情況看，不同戶籍、職業(yè)的人員，由于受教育程度的差異，其交通安全意識(shí)、法律意識(shí)迥異，隨之對(duì)應(yīng)的重大案件發(fā)生概率也截然不同。分析系統(tǒng)內(nèi)500例死亡案件，其結(jié)論如表2。同時(shí)，不同戶籍、職業(yè)也直接影響著死亡賠償金、殘疾賠償金、誤工費(fèi)等賠償項(xiàng)目。

?表2不同職業(yè)、戶籍傷者死亡比例

5.復(fù)合傷情況

道路交通事故創(chuàng)傷多為復(fù)合傷。復(fù)合傷不是各種創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群，所以我們基于傷情研究賠付數(shù)據(jù)時(shí)，必須考慮復(fù)合傷影響。

6.案發(fā)城市

人傷成本中96.6%受城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、城鎮(zhèn)居民消費(fèi)支出、農(nóng)村居民家庭人均純收入、農(nóng)村居民消費(fèi)支出、職工平均工資直接影響，而這些數(shù)據(jù)都是每年由各地統(tǒng)計(jì)局根據(jù)上年度水平公布的，不同省、市存在較大的差異，是影響人傷成本核算的重要依據(jù)。

7.就診醫(yī)院

我們知道，醫(yī)院一般按照甲、乙、丙進(jìn)行分類，不同等級(jí)的醫(yī)院的醫(yī)療水平、收費(fèi)水平不一。收費(fèi)水平直接影響醫(yī)療費(fèi)用高低，醫(yī)療水平一方面影響治療期限、醫(yī)療費(fèi)用，一方面也影響著預(yù)后，所以就診醫(yī)院差異在研究賠付數(shù)據(jù)時(shí)需要差異化考慮。

8.損傷參與度

這部分主要是基于傷者既往體征考慮。例如既往高血壓、糖尿病等勢(shì)必會(huì)影響創(chuàng)傷的預(yù)后，我們從致傷的交通事故行為角度思考，如行為和后果之間有因果關(guān)系，當(dāng)事人應(yīng)對(duì)有因果關(guān)系的部分(基于度)負(fù)賠償責(zé)任，結(jié)合渡邊方式劃分為11個(gè)等級(jí)（如表3）。

9.責(zé)任系數(shù)

我們知道，交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額內(nèi)僅考慮有責(zé)或無(wú)責(zé)，而超出交強(qiáng)險(xiǎn)限額部分的損失，在賠償方案確定的時(shí)候，還需要考慮侵權(quán)方與被侵權(quán)方的責(zé)任，進(jìn)而根據(jù)責(zé)任情況確定賠償比例（如表4）。

10.涉案?jìng)呷藬?shù)

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十七條明確規(guī)定，“因同一侵權(quán)行為造成多人死亡的，可以以相同數(shù)額確定死亡賠償金”。法條雖然明確死亡賠償金可以相同數(shù)額，但司法實(shí)踐中基本超出了“可以”的界限，更有甚者是超出了“死亡賠償金”的界限。

?表3按事故與疾病發(fā)生的因果關(guān)系分級(jí)

?表4事故責(zé)任與相應(yīng)賠償比例

（四）“傷情路徑”設(shè)計(jì)思路

通過(guò)以上分析可知，以“傷情路徑”的模式管控人傷成本的整體思路可行，但還需要考慮上述多方面因素的影響，并運(yùn)用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)技術(shù)和理念，解決傳統(tǒng)人傷成本問(wèn)題。因此，要獲得能夠支持估損、賠付指導(dǎo)、作業(yè)引導(dǎo)的“傷情路徑”管控模式，我們需要從如下三個(gè)方面著手：

1.傷情數(shù)據(jù)

簡(jiǎn)言之，就是基于不同傷情主要診斷，動(dòng)態(tài)選取既往一個(gè)時(shí)間段已決數(shù)據(jù)，結(jié)合傷者交通狀態(tài)、傷者性別、年齡、戶籍、職業(yè)、復(fù)合傷情況、案發(fā)城市、就診醫(yī)院、損傷參與度、事故責(zé)任、涉案人數(shù)等因素，所給出的針對(duì)所有賠償項(xiàng)目的報(bào)價(jià)。公式表述為：

傷情數(shù)據(jù)=（AVG醫(yī)療費(fèi)+AVG誤工費(fèi)+……+AVG精神撫慰金+AVG其他費(fèi)用）×Zt×Sex×Age×Hj×Zy×Fs×Ci×Hos×Cd×Rs

公式說(shuō)明：

1）公式括號(hào)中針對(duì)不同診斷的各項(xiàng)費(fèi)用均值，通過(guò)既往已決數(shù)據(jù)得出。

2）Zt代表傷者交通狀態(tài)系數(shù)，Sex代表傷者性別系數(shù)，Age代表傷者年齡系數(shù)，Hj代表傷者戶籍性質(zhì)系數(shù)，Zy代表傷者職業(yè)系數(shù)，F(xiàn)s代表復(fù)合傷系數(shù)，Ci代表案發(fā)城市系數(shù)，Hos代表就診醫(yī)院系數(shù)，Cd代表?yè)p傷參與度系數(shù)，Rs代表涉案人數(shù)系數(shù)。

要搭建傷情數(shù)據(jù)，需要有三個(gè)方面的支撐，分別是數(shù)據(jù)、算法和人的創(chuàng)造力，數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)，算法是核心，人的創(chuàng)造力是關(guān)鍵。數(shù)據(jù)量大小不是關(guān)鍵，數(shù)據(jù)活性很重要，因此我們動(dòng)態(tài)選取既往一段時(shí)間的已決數(shù)據(jù)；而核心算法可以實(shí)現(xiàn)閉環(huán)的可重復(fù)使用的應(yīng)用；人的創(chuàng)造力則是把數(shù)據(jù)和算法結(jié)合在一起，讓數(shù)據(jù)成為一個(gè)熱數(shù)據(jù)，而不是把數(shù)據(jù)存在數(shù)據(jù)庫(kù)，用的時(shí)候再去找的冷數(shù)據(jù)。傷情數(shù)據(jù)架構(gòu)搭建的結(jié)構(gòu)關(guān)系如圖2所示。

傷情數(shù)據(jù)的運(yùn)用場(chǎng)景主要為查勘估損、未決修正、調(diào)解報(bào)價(jià)、定損賠付、作業(yè)評(píng)價(jià)。前四個(gè)模塊，當(dāng)作業(yè)人員選取某單個(gè)或多個(gè)傷情時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)自動(dòng)匹配關(guān)于已勾選傷情的分損失類型數(shù)據(jù)，作業(yè)人員直接確認(rèn)或僅需要進(jìn)行簡(jiǎn)單修改，即可完成作業(yè)，進(jìn)而大大提升作業(yè)效能。作業(yè)評(píng)價(jià)是用于人員管理的模塊，是基于傷情標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)和作業(yè)人員的實(shí)際確定數(shù)據(jù)，計(jì)算兩者之間的偏離度，從而評(píng)價(jià)作業(yè)人員的作業(yè)品質(zhì)。與此同時(shí)已決業(yè)務(wù)傷情數(shù)據(jù)又是一個(gè)正反饋，因此數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)要形成一個(gè)有機(jī)的閉環(huán)，系統(tǒng)須建立數(shù)據(jù)回寫機(jī)制（如圖3）。也就是說(shuō)，通過(guò)賠付數(shù)據(jù)回寫，不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)同一傷情匹配的數(shù)據(jù)會(huì)小有差異，最終我們的傷情數(shù)據(jù)會(huì)隨著時(shí)間推移，越來(lái)越完善，越來(lái)越趨于精確。

2.任務(wù)路徑

簡(jiǎn)言之，就是基于不同的傷情診斷，動(dòng)態(tài)選取既往一個(gè)時(shí)間段的已決數(shù)據(jù)，綜合該傷情的既往治療時(shí)長(zhǎng)、康復(fù)時(shí)長(zhǎng)、調(diào)處終結(jié)時(shí)長(zhǎng)，結(jié)合前述11個(gè)影響因素，在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)推動(dòng)對(duì)應(yīng)的任務(wù)流至作業(yè)人員個(gè)人工作平臺(tái)，有針對(duì)性地采取管控措施，提升整體作業(yè)效能。

?圖2傷情數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)關(guān)系示意圖

?圖3傷情數(shù)據(jù)的運(yùn)用場(chǎng)景

公式說(shuō)明：公式中所有參數(shù)釋義同傷情數(shù)據(jù)公式。

3.“傷情路徑”業(yè)務(wù)流程

“傷情路徑”作為人傷成本管控模式，在醫(yī)療查勘結(jié)束、明確傷者診斷后，根據(jù)傷者傷情主要診斷，選擇需要進(jìn)入的傷情路徑，并啟用該路徑，路徑會(huì)指導(dǎo)該傷情損失預(yù)估，且之后可以定期看到需要處理的路徑任務(wù)。當(dāng)然，路徑并沒(méi)有把作業(yè)人員“管死”，而是既有原則性，又有靈活性。允許在原有路徑上進(jìn)行“變異”，但是如果不按路徑走，必須說(shuō)明理由，并經(jīng)得起專家的評(píng)價(jià)。

“傷情路徑”是一個(gè)基于大數(shù)據(jù)、云計(jì)算的全新管理模式，我們需要一段時(shí)間深入研究、驗(yàn)證以及系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，所以需要分階段予以實(shí)施，一期可以先行推行傷情數(shù)據(jù)運(yùn)用，搭建人傷定損平臺(tái)、作業(yè)評(píng)價(jià)平臺(tái)，具體路徑任務(wù)推送可以二期解決。

?圖4傷情路徑業(yè)務(wù)流程圖

（五）“傷情路徑”一期實(shí)施預(yù)期效果

目前的作業(yè)流程環(huán)節(jié)多、溝通多，人傷成本管控基本上依賴于人工、經(jīng)驗(yàn)，而缺乏系統(tǒng)化管控，勢(shì)必會(huì)帶來(lái)以下一些問(wèn)題：

首先，估損、修偏、調(diào)解報(bào)價(jià)、定損賠付各分項(xiàng)損失，這一系列工作一方面依賴作業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)，差異性較大；一方面需要人工手動(dòng)錄入，作業(yè)效率低下，且無(wú)作業(yè)好壞的評(píng)價(jià)方案。

其次，線上審核或基于經(jīng)驗(yàn)或基于規(guī)則，缺乏標(biāo)準(zhǔn)，易造成反復(fù)退回，或不能產(chǎn)生價(jià)值，影響作業(yè)效率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%的退回溝通屬于規(guī)則、規(guī)范類問(wèn)題，導(dǎo)致了案件處理時(shí)效延長(zhǎng)，并未產(chǎn)生實(shí)際價(jià)值。

再則，基于理算規(guī)則的賠付核算方式缺乏系統(tǒng)化支持，導(dǎo)致作業(yè)人員難以或者不敢更早地給出賠付報(bào)價(jià)，影響協(xié)談?wù){(diào)解成功率。分析公司訴訟案件情況，其中約45%是因?yàn)榍捌趨f(xié)談未成功導(dǎo)致的訴訟。

現(xiàn)行的管控模式，既影響案件處理時(shí)效，又影響案件協(xié)談成功率，直接影響著終端客戶滿意度。因此，如果“傷情路徑”一期上線，在查勘、修偏、調(diào)解、賠付環(huán)節(jié)，我們僅需要針對(duì)超出“傷情路徑”報(bào)價(jià)的案件進(jìn)行審核，對(duì)于損失金額小于等于“傷情路徑”報(bào)價(jià)的，可以予以直接通過(guò)，輔以比例質(zhì)檢；另外，在我們與客戶進(jìn)行協(xié)談?wù){(diào)解的過(guò)程中，基于“傷情路徑”的系統(tǒng)化報(bào)價(jià)，可以給予作業(yè)人員一定指導(dǎo)，不會(huì)再出現(xiàn)作業(yè)人員無(wú)法報(bào)價(jià)或者不敢報(bào)價(jià)的情形，有利于案件的成功調(diào)處。作業(yè)評(píng)價(jià)構(gòu)想基于標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)與實(shí)際的偏離度，可以幫助管理人員靶向定位風(fēng)險(xiǎn)人員，管控內(nèi)部滲漏。綜合而言，傷情路徑的實(shí)施會(huì)帶來(lái)如下收益：

1.通過(guò)勾選傷情診斷，系統(tǒng)自動(dòng)匹配各分項(xiàng)損失金額，能夠最大程度減少手工錄入。根據(jù)現(xiàn)行人力模型各環(huán)節(jié)作業(yè)時(shí)長(zhǎng)，預(yù)計(jì)可以提升此環(huán)節(jié)10%效能。

2.僅審核超出路徑報(bào)價(jià)部分案件，至少可以減少因?yàn)橐?guī)則、規(guī)范類的80%退回，運(yùn)營(yíng)效能進(jìn)一步提升，預(yù)計(jì)優(yōu)化50%左右審核人力。

3.系統(tǒng)化報(bào)價(jià)，預(yù)計(jì)可以提升調(diào)解效率45%以上，一定程度降低涉訴率。

4.實(shí)現(xiàn)“傷情路徑”系統(tǒng)化管控，風(fēng)控能力進(jìn)一步提升。根據(jù)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)30%左右定損滲漏風(fēng)險(xiǎn)，假設(shè)50%案件定損金額小于等于系統(tǒng)報(bào)價(jià)，預(yù)計(jì)至少可以減少10%人傷定損滲漏。

5.“傷情路徑”的系統(tǒng)化管控通過(guò)提升估損、修偏、調(diào)解報(bào)價(jià)、定損賠付環(huán)節(jié)作業(yè)效能，減少案件重復(fù)退回，能夠有效改善整案賠付時(shí)效；通過(guò)系統(tǒng)化報(bào)價(jià)提升作業(yè)人員報(bào)價(jià)能力，能夠有效提升調(diào)處成功率，進(jìn)而提升客戶、傷者滿意度。

三、“傷情路徑”管理模式展望

展望未來(lái)車險(xiǎn)理賠的發(fā)展方向，應(yīng)將“以我為主”的查勘定損理賠服務(wù)文化轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙钥蛻魹橹行摹钡睦碣r服務(wù)文化。根據(jù)既往獲取的理賠信息數(shù)據(jù)，基于系統(tǒng)自我完善機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)切合傷情的精準(zhǔn)傷情數(shù)據(jù)和路徑任務(wù)；根據(jù)案件涉及風(fēng)險(xiǎn)，匹配差異化管控力度，實(shí)現(xiàn)不一樣的成本管控效果；根據(jù)對(duì)應(yīng)到作業(yè)人員的傷情數(shù)據(jù)體系，據(jù)此實(shí)現(xiàn)作業(yè)人員價(jià)值評(píng)價(jià)，鍛造不一樣的理賠隊(duì)伍。

高品質(zhì)的理賠服務(wù)與嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制并不矛盾，要取得車險(xiǎn)理賠服務(wù)品質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)管理的雙贏，就需要堅(jiān)持“以客戶為中心”的理賠服務(wù)文化，使服務(wù)品質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)管理就像兩條鐵軌一樣永遠(yuǎn)平行向遠(yuǎn)處延伸，才能承載保險(xiǎn)這一高速列車的快速前行