馮思芳，張 蘭，王沙沙，白智慶，汪靖園

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安710061)

·調(diào)查研究·

△通訊作者

某三甲醫(yī)院呼吸科重癥監(jiān)護病房患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素調(diào)查研究

馮思芳，張 蘭，王沙沙，白智慶，汪靖園△

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安710061)

目的：探討呼吸科重癥監(jiān)護病房(RICU)患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素。方法：對2013年1月至2015年12月某三甲醫(yī)院RICU患者的醫(yī)院感染進行回顧性研究。結(jié)果：RICU收治住院患者1347例，其中發(fā)生醫(yī)院感染62例，感染率4.60%，按照臨床病情分級程度進行調(diào)整，病情調(diào)整后的調(diào)整感染率為2.28%。在單因素分析中，分別計算每一個可能的危險因素的OR值及95%CI，發(fā)現(xiàn)臨床病情分級，免疫抑制劑的使用、糖尿病、多發(fā)傷、泌尿道插管、動靜脈插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開與醫(yī)院感染關(guān)系較為密切。多因素分析發(fā)現(xiàn)臨床病情分級、使用呼吸機、氣管切開是其醫(yī)院感染的獨立影響因素。其中死亡病例87例，總病死率為6.46%。在62例醫(yī)院感染的病例中，死亡11例，病死率17.74%，非醫(yī)院感染患者1285例，死亡76例，病死率5.91%，感染患者病死率明顯高于非感染患者(χ2=10.85，P=0.001)，此類患者病情危重也將會影響其死亡。調(diào)整年齡性別等可能的影響因素后，感染者的死亡風(fēng)險仍然是非感染者的1.87倍。結(jié)論：感染者的死亡風(fēng)險較非感染者高。免疫抑制劑的使用、糖尿病、多發(fā)傷、泌尿道插管、動靜脈插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開與醫(yī)院感染關(guān)系較為密切。臨床病情分級、使用呼吸機、氣管切開是其醫(yī)院感染的獨立影響因素。

呼吸科重癥監(jiān)護病房(Respiratory intensive care unit，RICU)是呼吸科危急重癥患者進行治療及護理的重要場所，是呼吸科重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地[1]。由于RICU患者的病情通常較為危重，且免疫力低下，常伴隨著更多的侵入性操作，更容易發(fā)生醫(yī)院感染。RICU的醫(yī)院感染嚴(yán)重影響著患者的醫(yī)療安全，明顯延長了患者在RICU的住院時間，在使用更多的藥品，更多的檢查治療，護理的同時，不僅大量增加了患者的住院費用，而且由于插管等侵入性操作，明顯增加了患者的身心痛苦，感染亦可明顯導(dǎo)致患者的病情加重甚至死亡。國內(nèi)外雖有對于重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染情況和危險因素的相關(guān)調(diào)查研究[2]，但針對于RICU的醫(yī)院感染情況和危險因素調(diào)查研究仍較為少見，因此本研究采用回顧性調(diào)查的方法，對醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 對 象 選取2013年1月至2015年12月收治于某院RICU的患者，所有患者均經(jīng)過臨床診斷報告確認(rèn)，并作出了相關(guān)的病原學(xué)診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：無明確證據(jù)表明入院時即在潛伏期的感染，院48 h后才發(fā)生的感染，如有明確證據(jù)有潛伏期的感染，入院起超平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。包括：感染直接與上次住院有關(guān);原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位的感染，或原有感染的病原體發(fā)生改變，分離出新的病原體;診療措施激活的潛在感染，如結(jié)核菌，皰疹病毒等感染;新生兒分娩或產(chǎn)后獲得的感染;醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作時獲得的感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷或非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)；皮膚黏膜的開放性傷口伴細(xì)菌定植但未見炎癥表現(xiàn)；新生兒經(jīng)胎盤獲得的如水痘，弓形蟲病，單純皰疹等感染；原有的慢性感染急性發(fā)作。

2 方 法 應(yīng)用流行病學(xué)回顧性的調(diào)查方法，查閱2013年1月至2015年12月收治RICU住院的所有病人的出院病歷，包括患者的護理記錄單，病程記錄，醫(yī)囑單，體溫單，相關(guān)化驗單及特殊檢查報告單等相關(guān)病案記錄，并結(jié)合醫(yī)院感染報告卡及科室的感染病例報告本，對醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素進行分析研究。由于RICU患者病情不同，無法直接比較不同時間醫(yī)院感染的發(fā)生率，因此本研究引入病情平均嚴(yán)重程度評分將發(fā)病率做一調(diào)整，平均病情嚴(yán)重程度[4]=各等級病人臨床病情分級總分/同期被評定病人總數(shù)。

結(jié) 果

1 醫(yī)院感染的總體感染率 2013年1月至2015年12月RICU收治住院患者1347例，其中發(fā)生醫(yī)院感染患者62例，感染率為4.60%，按照臨床病情分級程度進行調(diào)整，病情調(diào)整后的調(diào)整感染率為2.28%。

2 RICU醫(yī)院感染單因素分析 見表1。分別計算每一個可能的危險因素的OR值及95%CI，發(fā)現(xiàn)臨床病情分級，免疫抑制劑的使用、糖尿病、多發(fā)傷、泌尿道插管、動靜脈插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開與醫(yī)院感染關(guān)系較為密切(P<0.05)。而年齡、性別、教育程度、季度、疾病分類高血壓、褥瘡、呼吸疾病、腦血管疾病、腫瘤術(shù)后與醫(yī)院感染無關(guān)(P>0.05)。

3 RICU醫(yī)院感染多因素分析 見表2。因變量為醫(yī)院感染(0為未感染，1為發(fā)生感染)，將單因素分析有意義的指標(biāo)(臨床病情分級、免疫抑制劑的使用、糖尿病、多發(fā)傷、泌尿道插管、動靜脈插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開)納入研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床病情分級、使用呼吸機、氣管切開是其醫(yī)院感染的獨立影響因素。

4 醫(yī)院感染患者死亡風(fēng)險分析 見表3。本研究共入組患者1347例，其中死亡病例87例，總病死率為6.46%。在62例醫(yī)院感染的病例中，死亡11例，病死率為17.74%，非醫(yī)院感染患者1285例，死亡76例，病死率為5.91%，感染患者病死率明顯高于非感染患者(χ2=10.85，P=0.001)。調(diào)整可能的影響因素前，感染者的死亡風(fēng)險是非感染者的2.32倍(OR=2.32，95%CI: 1.39～3.89)，調(diào)整年齡性別等可能的影響因素后，感染者的死亡風(fēng)險仍然是非感染者的1.87倍(OR=1.87，95%CI: 1.10～3.17)。

討 論

目標(biāo)性監(jiān)測是國內(nèi)外一直認(rèn)可的監(jiān)測方法之一[5]。本研究在2013年1月到2015年12月共監(jiān)測呼吸重癥監(jiān)護病房患者1347例，發(fā)生醫(yī)院感染62例，感染發(fā)病率為4.60%，為了進一步客觀的與國內(nèi)外醫(yī)院的感染率進行相關(guān)比較分析，本研究依據(jù)ICU患者病情平均嚴(yán)重程度調(diào)整法，調(diào)整后的發(fā)病率為2.28%，與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致。

Freeman等[6]曾將醫(yī)院感染的危險因素分為宿主及醫(yī)源性因素。宿主方面的危險因素包括性別，年齡，基礎(chǔ)疾病等。住院患者在RICU必須接受相應(yīng)的診斷及治療操作，明確哪些是危險因素，哪些不是增加患者的醫(yī)院感染的危險因素，在后續(xù)的臨床治療中顯得尤為重要，也為后續(xù)的臨床護理提供了一定的依據(jù)。醫(yī)源性危險因素分為免疫抑制劑的使用及相關(guān)有創(chuàng)操作的應(yīng)用。護理人員在RICU接觸病人機會較多，當(dāng)發(fā)現(xiàn)本院醫(yī)院感染的危險因素及相關(guān)的趨勢，就更能有效的控制相關(guān)的感染措施，減少相關(guān)感染的發(fā)生。

表1 RICU醫(yī)院感染的單因素分析

表2 RICU醫(yī)院感染的多因素分析

表3 RICU醫(yī)院感染患者死亡風(fēng)險的Logistic回歸分析

注：*采用Logistic回歸模型調(diào)整了年齡、性別、疾病種類、病情、氣管插管、氣管切開

本研究著重對于一些常見的醫(yī)源性因素及宿主因素進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床病情分級，免疫抑制劑的使用，糖尿病，多發(fā)傷，泌尿道插管，動靜脈插管，使用呼吸機，氣管插管，氣管切開與醫(yī)院感染關(guān)系較為密切，臨床病情分級，使用呼吸機，氣管切開是其醫(yī)院感染的獨立影響因素。國內(nèi)研究多提示在ICU中臨床病情分級、多發(fā)傷、泌尿道插管等是引起感染的危險因素[7-8]，但對于RICU是否也有類似的研究國內(nèi)尚未有詳細(xì)的報道。本研究發(fā)現(xiàn)在RICU中，呼吸機及氣管切開是RICU感染的重要危險因素之一，這可能由于在RICU中絕大部分與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，呼吸機及氣管切開引起了呼吸系統(tǒng)內(nèi)部病原菌的傳播。這給臨床護理提供了一定的理論依據(jù)，表明在呼吸機使用及氣管切開時一定注意無菌原則，對于有耐藥菌的患者應(yīng)盡早隔離，減少病原菌的傳播。

本研究發(fā)現(xiàn)，在62例醫(yī)院感染的病例中，死亡11例，病死率為17.74%，非醫(yī)院感染患者1285例，死亡76例，病死率為5.91%，醫(yī)院感染患者的死亡風(fēng)險是非感染患者的2.32倍，即使調(diào)整了年齡、性別、疾病種類、病情、氣管插管、氣管切開等因素后，其死亡風(fēng)險仍然較高(OR=1.87)。在RICU的患者通常病情較重，自身抵抗力亦大幅度下降，一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染，將可能加重患者的病情，且醫(yī)院感染的感染病原菌可能為耐藥菌，治療效果不明顯，特別是伴真菌的醫(yī)院感染，嚴(yán)重加重患者的病情，延長了治療時間。

本研究以三級甲等醫(yī)院為目標(biāo)，調(diào)查分析了其呼吸科ICU患者醫(yī)院感染情況，獲得了重要的數(shù)據(jù)參考。然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性分析，可能存在一定的信息偏性，在一定程度上影響危險因素的探討。其次，本研究為單中心研究，可能存在一定的選擇性偏倚，不同地域或種族可能有其特殊性，而且本研究醫(yī)院屬于三級甲等醫(yī)院，結(jié)果可能具有一定的局限性，影響研究結(jié)果的泛化。但本研究結(jié)果對于三級甲等醫(yī)院的醫(yī)院感染狀況作了較為詳盡的分析，對同等級醫(yī)院具有一定的參考價值。第三，由于感染疾病種類較多，且較為復(fù)雜，感染的具體區(qū)分上仍顯不足，在一定程度上影響了問題的分析和闡述。然而，本研究樣本較大，且利用連續(xù)三年監(jiān)測結(jié)果，這個研究過程有一定的質(zhì)量控制，故研究結(jié)果對于三級甲等醫(yī)院的呼吸科ICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制具有臨床參考價值。

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(收稿：2017-01-03)

醫(yī)院 重癥監(jiān)護病房 感染 危險因素

R446.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.071