翟向偉，高宏勇，王燕妮，白 玲，雷新軍，關(guān)宏弟

1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞 721000)，2.陜西省寶雞市高新醫(yī)院(寶雞 721004)， 3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安 710061)，4.中鐵一局集團(tuán)中心醫(yī)院(渭南 714100)

△通訊作者

冠心病病程中聯(lián)合檢測(cè)HCY、hS-CRP、LP(a)及D-二聚體的臨床意義*

翟向偉1，高宏勇2，王燕妮3，白 玲3，雷新軍3，關(guān)宏弟4△

1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞 721000)，2.陜西省寶雞市高新醫(yī)院(寶雞 721004)， 3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安 710061)，4.中鐵一局集團(tuán)中心醫(yī)院(渭南 714100)

目的：分析對(duì)冠心病患者在疾病期間進(jìn)行D-二聚體(DD)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脂蛋白(a)[LP(a)]、同型半胱氨酸(HCY)聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義。方法：156例冠心病患者作為觀察組，其中穩(wěn)定型心絞痛(SAP)35例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)40例，急性心肌梗死(AMI)53例，隱匿型冠心病28例；將同期在體檢的80例健康人員作為對(duì)照組。采集兩組受檢者晨起空腹靜脈血液標(biāo)本進(jìn)行hs-CRP、DD、LP(a)、HCY水平檢測(cè)。結(jié)果：觀察組中hs-CRP、DD、LP(a)、HCY水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組中，AMI患者HCY、hs-CRP、DD、LP(a)水平均>UAP患者>SAP患者>隱匿型冠心病患者，各組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的陽(yáng)性率中，AMI>UAP>SAP>隱匿型冠心病，且四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯大于單獨(dú)檢測(cè)的陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)冠心病患者進(jìn)行hs-CRP、DD、LP(a)、HCY水平動(dòng)態(tài)檢測(cè)可以了解患者的疾病危險(xiǎn)分層，病情轉(zhuǎn)化情況，聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率高，對(duì)疾病的診斷、治療方案的選擇及治療效果評(píng)估具有指導(dǎo)意義。

冠心病病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期慢性心肌缺血會(huì)并發(fā)動(dòng)脈閉塞、心肌梗死、乳頭肌功能失調(diào)、心室壁瘤等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全[1]。根據(jù)形成原因及臨床表現(xiàn)的不同將冠心病分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)、急性心肌梗死(AMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、隱匿型冠心病四種常見(jiàn)類型，盡早明確診斷，了解冠心病危險(xiǎn)程度對(duì)治療方案的選擇及改善患者預(yù)后有重要作用。通過(guò)臨床長(zhǎng)期對(duì)冠心病研究發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、D-二聚體(DD)、脂蛋白(a)[LP(a)]、同型半胱氨酸(HCY)等生物標(biāo)志物對(duì)心血管疾病的診斷，治療及預(yù)后評(píng)估具有重要作用。本文就上述四項(xiàng)生物標(biāo)志物與冠心病病情轉(zhuǎn)化相關(guān)性進(jìn)行了探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇156例冠心病患者為觀察組，其中男84例，女72例，年齡43～79歲，平均年齡(55.3±5.9)歲。其中合并糖尿病38例，合并高脂血癥13例，合并高血壓22例。156例冠心病患者中SAP 35例，UAP 40例，AMI 53例，隱匿型冠心病 28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合WHO關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有單支或多支冠脈狹窄，狹窄范圍超過(guò)50%；經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠脈造影結(jié)合臨床癥狀明確診斷；②所有患者均簽署知情同意書(shū)，獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)病變、器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、惡性腫瘤、感染性疾病患者。觀察組中不同分型疾病患者的年齡、體重、性別等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將同期在體檢的80例健康人員作為對(duì)照組，其中男43例，女37例，年齡41～77歲，平均年齡(55.0±6.1)歲。

2 檢測(cè)方法 在所有受檢者入院24 h內(nèi)采集晨起空腹肘靜脈血7 ml進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，其中4 ml放入促凝試管中待血液凝固后放入離心機(jī)中以3500 r/min的速度離心5 min分離出血清，進(jìn)行hs-CRP、LP(a)、HCY水平檢測(cè)。另外3 ml放入含有枸櫞酸鈉的促凝試管中，在離心機(jī)中以3000 r/min的速度離心10 min分離出血漿進(jìn)行DD水平檢測(cè)。剔除有黃疸、脂血、溶血現(xiàn)象的標(biāo)本，所有檢測(cè)結(jié)果在采集血液后2 h內(nèi)完成。HCY檢測(cè)采用循環(huán)酶法進(jìn)行測(cè)定，hs-CRP運(yùn)用膠乳比濁法進(jìn)行檢測(cè)，LP(a)運(yùn)用免疫透射比濁法進(jìn)行測(cè)定，選用的儀器和試劑均由深圳市庫(kù)貝爾生物科技有限公司提供的日立7600型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。血漿DD水平檢測(cè)的儀器由美國(guó)ACL-ELITE型全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑盒進(jìn)行測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒操作要求執(zhí)行。

結(jié) 果

1 兩組四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表1。觀察組中hs-CRP、DD、LP(a)、HCY水平均高于對(duì)照組 (P<0.05)。

2 觀察組中不同類型冠心病患者四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表2。AMI患者的hs-CRP、DD、LP(a)、HCY水平均>UAP>SAP>隱匿性冠心病，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 觀察組中不同類型冠心病患者四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

注：與UAP對(duì)比，*P<0.05;與SAP對(duì)比，#P<0.05;與隱匿性冠心病對(duì)比，&P<0.05

3 觀察組中四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較 見(jiàn)表3。冠心病陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、心電圖改變、心肌酶譜、肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，行超聲心動(dòng)圖符合冠心病超聲表現(xiàn)，患者冠脈造影檢查有單支或多支冠脈狹窄，狹窄率超過(guò)50%；從而明確為哪一型冠心病。檢驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：hs-CRP>5.11mg/L，DD>500 μg/L，LP(a)>300 mg/L，HCY>15 μmol/ L。通過(guò)研究顯示，四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的冠心病陽(yáng)性率明顯優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 觀察組中四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較 [例(%)]

注：與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)比，*P<0.05

討 論

冠心病患者長(zhǎng)期心血管損傷導(dǎo)致心臟舒張功能降低、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、心肌收縮能力降低，心肌細(xì)胞會(huì)有不同程度的損傷[2]。冠心病容易并發(fā)多種心血管并發(fā)癥，殘死率較高。炎性反應(yīng)具有加速冠脈粥樣硬化斑塊破裂的作用，會(huì)損傷血管黏膜，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[3]。所以，對(duì)冠心病患者進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)為疾病的診斷及病情評(píng)估提供新的方向。

血清中hs-CRP在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后產(chǎn)生的急性免疫蛋白，由肝細(xì)胞合成。主要位于斑塊內(nèi)，具有使單核細(xì)胞凝聚、激活補(bǔ)體的作用。在炎癥發(fā)生幾小時(shí)后就可迅速升高，48 h內(nèi)達(dá)到最高水平，且隨著炎癥的消退，hs-CRP水平會(huì)逐漸降低恢復(fù)至正常。對(duì)巨噬細(xì)胞有刺激作用，促進(jìn)血栓形成[4]。補(bǔ)體系統(tǒng)被激活后會(huì)有大量脂質(zhì)在血管壁沉積，使中性粒細(xì)胞大量黏附于心腦血管壁，損傷血管內(nèi)膜。hs-CRP對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)分層陽(yáng)性率較高，由表3可見(jiàn)hs-CRP單獨(dú)檢測(cè)對(duì)AMI、UAP的陽(yáng)性率分別為88.68%、70.00%，且對(duì)SAP、隱匿型冠心病單獨(dú)檢測(cè)的陽(yáng)性率高于其他三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)可知其特異性較強(qiáng)[5]。且由表2中檢測(cè)結(jié)果可知斑塊穩(wěn)定性越強(qiáng)，hs-CRP水平越低，對(duì)冠心病危險(xiǎn)程度的評(píng)估有明顯的相關(guān)性。D-二聚體是機(jī)體纖溶亢進(jìn)、血液高凝狀態(tài)時(shí)的特異性標(biāo)志物，其水平越高，心血管不良事件的發(fā)生率越高。AMI、UAP患者體內(nèi)的DD水平明顯高于SAP及隱匿型冠心病患者，且冠心病患者的DD水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)健康人體水平。心肌缺血后冠脈內(nèi)膜受到明顯損傷，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活，血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致纖溶活性明顯增強(qiáng)，纖維蛋白降解后的產(chǎn)物明顯增多，形成微小血栓，DD水平明顯升高。DD水平越高粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性越強(qiáng)，所以，DD對(duì)冠心病的危險(xiǎn)程度診斷具有著指導(dǎo)意義[6]。HCY是從食物中攝取的含硫氨基酸，正常人體中水平為5～15 μmol/L，超過(guò)正常范圍就會(huì)產(chǎn)生大量H2O2和自由基，加速LDL-C的氧化速度，釋放炎性因子，使血小板聚集，打破了凝血系統(tǒng)的平衡，從而加速血栓形成速度，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管黏膜。且缺血越嚴(yán)重、病程越長(zhǎng)的患者HCY水平越高，HCY水平與冠心病嚴(yán)重程度程正相關(guān)，對(duì)冠心病的診斷具有重要作用。LP(a)由肝臟合成，血栓性疾病體內(nèi)的LP(a)水平較高。在體內(nèi)發(fā)生氧化反應(yīng)后被巨細(xì)胞吞噬變成泡沫細(xì)胞，逐漸形成斑塊，增加了心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，LP(a)可以增強(qiáng)ICAM-1在細(xì)胞及mRNA的表達(dá)作用，可以加速單核細(xì)胞的黏附作用，參與冠心病的發(fā)展過(guò)程[8-9]。對(duì)于LP(a)水平明顯升高且低濃度脂蛋白水平明顯升高的冠心病患者，其危險(xiǎn)性增加六倍及以上。本文中觀察組所有患者的LP(a)水平明顯高于正常人群，且AMI、UAP患者的LP(a)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ASP、隱匿型冠心病患者，LP(a)水平明顯升高增加了冠心病的危險(xiǎn)性，與病情危險(xiǎn)程度程正相關(guān)。

四項(xiàng)指標(biāo)參與了冠心病患者血栓及斑塊的形成，能夠反應(yīng)心血管疾病的危險(xiǎn)程度，各項(xiàng)指標(biāo)的水平越高，提示冠心病患者的病情越嚴(yán)重。各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯低于聯(lián)合檢測(cè)，所以，對(duì)冠心病患者進(jìn)行hs-CRP、DD、LP(a)、HCY水平檢測(cè)可以更準(zhǔn)確的判定冠心病類型、病情嚴(yán)重程度，對(duì)冠心病的早期防治、療效評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀測(cè)病情具有較高的診斷價(jià)值，值得在冠心病患者中推廣。

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*陜西省科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(2016HM-04)

冠狀動(dòng)脈疾病/診斷 C-反應(yīng)蛋白質(zhì)/血液 嘧啶二聚體/血液 脂蛋白(a) /血液 半胱氨酸/血液

R543.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.070

(收稿：2017-02-22)