馮 燕，郝曉云，趙 朝

1.西安市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科(西安710002)，2.西安急救中心(西安710018)

△通訊作者

替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用

馮 燕1，2，郝曉云2，趙 朝1△

1.西安市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科(西安710002)，2.西安急救中心(西安710018)

目的：探討替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)中的應(yīng)用價值。方法：選取150例STEMI并行PCI術(shù)患者，隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組各75例，實施冠狀動脈造影前，兩組均接受肝素 100 U/kg 靜脈注射，替格瑞洛組接受 300 mg 阿司匹林和 180 mg 替格瑞洛藥物治療；氯吡格雷組接受 300 mg 阿司匹林和 600 mg 氯吡格雷藥物治療。PCI 術(shù)后給予他汀類、硝酸酯類、血管緊張素抑制劑、阿司匹林藥物治療，替格瑞洛組每日給予 90 mg 替格瑞洛，2 次/d。氯吡格雷組每日給予 75 mg 氯吡格雷治療，1 次/d。連續(xù)服用1年。結(jié)果：兩組患者TIMI血流狀況治療1年后均明顯改善(P<0.05)，且替格瑞洛組較氯吡格雷組改善更加明顯(P<0.05)；LVEF 及 LVEDD 水平治療1年后均明顯改善(P<0.05)，且替格瑞洛組較氯吡格雷組改善更加明顯(P<0.05)；治療3 個月內(nèi)主要不良心血管事件總發(fā)生率替格瑞洛組6.67%低于氯吡格雷組的16.0%(P<0.05)。結(jié)論：替格瑞洛對急性STEMI行急診PCI患者具有良好的有效性和安全性，有進一步研究推廣價值。

ST 段抬高型急性心肌梗死(ST-segmentelevation acute myocardial infarction，STEMI)是冠狀動脈管腔堵塞，血流中斷，心肌發(fā)生缺血性壞死，治療的關(guān)鍵是盡早開通梗死的相關(guān)血管，恢復(fù)血流灌注。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前首選的再灌注治療策略，其可開通阻塞冠脈血管，挽救瀕臨壞死及缺血心肌，成為最關(guān)鍵的方法之一[1]。為防治支架內(nèi)急性血栓形成，2013 年美國心臟病學(xué)基金會/美國心臟學(xué)會推薦術(shù)前至少負荷劑量氯吡格雷 600 mg[2]。替格瑞洛為一種新型強效抗血小板藥物，可逆P2 Y12 受體拮抗劑，我們對其在STEMI經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用進行了觀察，并與氯吡格雷進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年 5 月至2015 年 10 月

我們急救急診收治的STEMI并行PCI術(shù)患者150例，均符合 2010 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制訂的STEMI 標準[3]，符合行急診 PCI的適應(yīng)證，無抗血小板、抗凝禁忌證，患者或者家屬均知情同意。排除標準：年齡>75歲者，無法耐受手術(shù)及臨床用藥觀察，有氯吡格雷或替格瑞洛禁忌證者，術(shù)前長期應(yīng)用華法林等抗凝藥物或者近期(1個月內(nèi))有活動性出血者，有凝血功能嚴重異?；蛘呙黠@肝腎功能不全者，合并有嚴重疾病如血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染性疾病及免疫性疾病、或其它疾病不能進行PCI術(shù)者。按照隨機分配的方式將患者分為替格瑞洛組和氯吡格雷組各75例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、梗死部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法 兩組患者均在冠狀動脈造影明確病變情況后接受 PCI 治療。實施冠狀動脈造影前，兩組均接受肝素 100 U/kg 靜脈注射，替格瑞洛組接受 300 mg 阿司匹林和 180 mg 替格瑞洛藥物治療，氯吡格雷組接受 300 mg 阿司匹林和 600 mg 氯吡格雷藥物治療。PCI 術(shù)后給予他汀類、硝酸酯類、血管緊張素抑制劑、阿司匹林藥物治療，替格瑞洛組每日給予 90 mg 替格瑞洛，2 次/d。氯吡格雷每日給予 75 mg 氯吡格雷治療，1 次/d。連續(xù)服用1年。

3 觀察指標 所有患者隨訪3個月，觀察TIMI 血流情況、心功能水平變化、不良心血管事件、出血事件。其中TIMI采用造影方法檢測分級：0級為無灌注，1級為造影劑部分通過閉塞區(qū)伴微量灌注，2級為部分灌注、進入和清除速度較正常冠狀動脈慢，3級為完全灌注；心功能水平變化復(fù)查心臟彩超，觀察記錄左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)與左室射血分數(shù)(LVEF)等；不良心血管事件主要觀察再發(fā)心肌梗死、頑固性心絞痛、惡性心律失常、心性死亡等；出血事件分為主要出血(如顱內(nèi)出血、心臟壓塞的心包內(nèi)出血、嚴重的腹膜后血腫、眼內(nèi)出血伴永久性失明、血紅蛋白下降≥30 g /L 或輸血≥200 ml等)、次要出血(如嘔血、咯血等，須醫(yī)學(xué)治療)，輕微出血(無須治療)

結(jié) 果

1 TIMI 血流情況 見表2。兩組患者治療前TIMI血流狀況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療1年后均明顯改善(P<0.05)，且替格瑞洛組較氯吡格雷組改善更加明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后TIMI血流變化比較(例)

注：與治療前比較，*P<0.05；與氯吡格雷組治療后比較，△P<0.05

2 心功能水平變化 見表3。 兩組患者治療前LVEF 及 LVEDD 水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0. 05) ，治療1年后均明顯改善(P<0.05)，且替格瑞洛組較氯吡格雷組改善更加明顯(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后LVEF及LVEDD 水平變化比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與氯吡格雷組治療后比較，△P<0.05

3 不良心血管事件 見表4。治療3個月內(nèi)主要不良心血管事件總發(fā)生率替格瑞洛組6.67%低于氯吡格雷組的16.0%(P<0.05)。

表4 兩組患者治療3個月后不良心血管事件、出血事件發(fā)生情況(例)

討 論

STEMI是不穩(wěn)定性斑塊破裂出血，引起透壁性或心肌全層的心肌缺血[4]，急診PCI是最為有效的治療措施。術(shù)前應(yīng)用快速強效抗血小板聚集藥物可防術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流、支架血栓、再發(fā)心肌梗死等，術(shù)后抗血小板藥物配合使用，可防發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[5]。傳統(tǒng)藥物為阿司匹林、氯吡格雷，其雙聯(lián)抗血小板是 PCI 術(shù)前和術(shù)后用藥的基礎(chǔ)。但阿司匹林治療血栓再發(fā)的比例高，有的患者還會產(chǎn)生抵抗。氯吡格雷起效緩慢，術(shù)前負荷量治療仍會發(fā)生無復(fù)流或慢血流，抑制血小板程度低，常規(guī)劑量治療仍然會發(fā)生血栓事件，且出血風(fēng)險性高，個體差異大。

替格瑞洛抗血小板聚集的作用強，產(chǎn)生的血小板聚集抑制(IPA)的程度高于氯吡格雷[6]，起效快，無須經(jīng)肝代謝激活即可直接起效，口服后藥物迅速吸收，對于急性心肌梗死特別是行急診 PCI患者意義重大。且替格瑞洛與血小板細胞膜表面的 ADP 受體結(jié)合為可逆過程，停藥后其藥效終止較快，療效穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組較氯吡格雷組在改善心肌再灌注狀況和心功能水平方面，減少不良心血管事件和出血事件發(fā)生率方面效果更加顯著。替格瑞洛對急性STEMI行急診PCI患者具有良好的有效性和安全性，有進一步研究推廣價值。

[1] 趙 洋，李 艷，張 苗.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者口服阿司匹林劑量對不良心腦血管事件的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45(9)：1166-1168.

[2] 劉大一，潘震華.替格瑞洛對急性 ST 段抬高型心肌梗死直接冠脈介入治療的有效性及安全性研究[J].中國臨床研究，2015，28(4)：442-445.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-687.

[4] 孫 晉，石 爽，張 鑫.急性ST段抬高心肌梗死患者血清NT-proBNP、白介素27的檢測及臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45(5)：615-616.

[5] 李海濱.89 例老年冠心病患者 PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35(18)：5156-5157.

[6] 顧崇懷，趙 昕，李 毅，等.替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療臨床療效研究[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2016，36(4)：319-322．

(收稿：2017-03-10)

心肌梗塞/治療 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療/方法 抗血小板聚集藥/治療應(yīng)用 @替格瑞洛

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.067