彭春曉，馮 燕，李秀婷

西安市第四醫(yī)院麻醉科(西安710004)

鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚在無痛宮腔鏡檢查中的應(yīng)用

彭春曉，馮 燕，李秀婷

西安市第四醫(yī)院麻醉科(西安710004)

目的：觀察鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚用于無痛宮腔鏡檢查的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法：選取60例全麻下行宮腔鏡檢查術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚組(H組)和芬太尼復(fù)合丙泊酚組(F組)，每組30例。H組靜脈注射氫嗎啡酮0.5 mg復(fù)合丙泊酚麻醉，F(xiàn)組靜脈注射芬太尼0.05 mg復(fù)合丙泊酚麻醉。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、擴(kuò)宮頸時(shí)(T2)、宮內(nèi)操作時(shí)(T3)、蘇醒時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓( MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，以及宮腔鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)后30 min視覺模擬評分法(VAS)評分和副作用的發(fā)生情況。結(jié)果：與T0比較，T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)兩組HR明顯減慢，MAP、SpO2明顯降低(P<0.05)；術(shù)后30 min VAS評分H組為(1.7±0.8)分，低于F組的(3.0±0.7)分(P<0.05)。結(jié)論：氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡檢查安全有效，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡技術(shù)簡單、安全、有效，已成為現(xiàn)代診斷宮腔疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前在宮腔鏡檢查的基礎(chǔ)上可以行宮腔黏連松解術(shù)、診刮、取環(huán)等，患者在圍手術(shù)期易存在緊張、恐懼的情緒，越來越多的宮腔鏡操作要求在無痛的條件下進(jìn)行。臨床上常采用丙泊酚復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼等靜脈麻醉藥完成手術(shù)[2]。氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，主要通過激動(dòng)μ受體起到鎮(zhèn)痛作用，本研究觀察氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚麻醉用于無痛宮腔鏡檢查的效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年6-12月擬行無痛宮腔鏡檢查的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡25～60歲，體重45～75 kg，既往無麻醉藥耐藥或成癮史，無心、肺、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病，無藥物過敏史。其中子宮內(nèi)膜息肉26例，宮腔黏連20例，取環(huán)14例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚組(H組)和芬太尼復(fù)合丙泊酚組(F組)，每組30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者年齡、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，所有患者均完成宮腔鏡檢查。

2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后患者擺截石位，消毒鋪巾，開放上肢外周靜脈，使用多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測平均動(dòng)脈壓( MAP)、心率( HR)、心電圖( ECG)、脈搏血氧飽和度 (SpO2)、呼吸頻率(RR)。兩組分別經(jīng)靜脈緩慢注射氫嗎啡酮(生產(chǎn)批號1151001)0.5 mg(H組)和芬太尼(生產(chǎn)批號1150713)0.05 mg(F組)，5 min后靜脈注射丙泊酚(生產(chǎn)批號X15152A)1.5～2 mg/kg誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失后開始手術(shù)，然后以丙泊酚2～4 mg/(kg·h)維持。麻醉深度以操作時(shí)患者無體動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中如果患者有體動(dòng)反應(yīng)，則每次追加丙泊酚0.5 mg/kg，若MAP低于術(shù)前30%或60 mmHg時(shí)靜脈給予多巴胺，HR低于55次/min以下靜脈注射阿托品，若SpO2<90%時(shí)行輔助通氣。術(shù)中通過調(diào)整丙泊酚的劑量以滿足手術(shù)需要和盡可能保留自主呼吸為準(zhǔn)，結(jié)束時(shí)停止泵入丙泊酚，待患者蘇醒后，觀察30 min后無異常后離院。本研究中麻醉操作均由同一名麻醉醫(yī)師完成，宮腔鏡檢查由同一名婦科醫(yī)師完成。

3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、擴(kuò)宮頸時(shí)(T2)、宮內(nèi)操作時(shí)(T3)、蘇醒時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2，以及蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患者睜眼時(shí)間)、宮腔鏡檢查時(shí)間、丙泊酚用量和副作用的發(fā)生情況，術(shù)后30 min采用數(shù)字評分法(VAS)進(jìn)行疼痛評分。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇痛，<4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較 見表1。與T0比較，在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)兩組HR明顯減慢，MAP、SpO2明顯降低(P<0.05)，其中在T1時(shí)間點(diǎn)F組SpO2下降比H組明顯(P<0.05)。

表1 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度的比較

注：與T0比較，*P<0.05；與F組比較，△P<0.05

2 兩組丙泊酚用量、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后30 min VAS評分比較 見表2。兩組丙泊酚用量、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組術(shù)后30 min VAS評分H組低于F組(P<0.05)。

表2 兩組丙泊酚用量、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后30 min VAS評分比較

注：與F組比較，*P<0.05

3 兩組不良反應(yīng)比較 H組發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)2例(6.6%)，F(xiàn)組3例(10%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.218，P>0.05)；H組發(fā)生呼吸抑制1例(3.3%)，F(xiàn)組4例(13.3%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.963，P>0.05)。兩組均無惡心嘔吐發(fā)生。

討 論

宮腔鏡檢查在常規(guī)檢查過程中，部分患者因子宮存在極度前屈或后屈位，或是宮腔黏連，或是由于絕經(jīng)多年且合并高血壓、心臟病等的患者增多，給宮腔操作帶來困難。邰海鳳等[3]研究發(fā)現(xiàn)，部分患者因疼痛刺激引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)操作困難和風(fēng)險(xiǎn)增加，李雨利等[4]也研究發(fā)現(xiàn)，宮腔操作有可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、心率減慢等不良反應(yīng)，宮腔鏡檢查是一項(xiàng)侵入性的門診操作，要求精細(xì)，操作輕柔，由于時(shí)間短，就更加要求患者即睡、即醒、即走，幾乎無麻醉藥殘留和后遺作用，對麻醉提出更高要求。目前臨床上多采用非插管靜脈麻醉，藥物選擇以丙泊酚為主，輔用芬太尼、瑞芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

丙泊酚具有起效快、恢復(fù)迅速、蘇醒后意識完全恢復(fù)且對手術(shù)無記憶以及抑制迷走神經(jīng)反射等優(yōu)點(diǎn)，靜脈注射可迅速分布全身，半衰期為3～4 min，可使患者在1 min內(nèi)產(chǎn)生睡眠并進(jìn)入麻醉狀態(tài)，且可在10 min內(nèi)蘇醒，但由于丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，大量注射會引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能抑制[4-5]。鹽酸氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，是嗎啡的衍生物，主要通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片類受體起到鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用不封頂、代謝產(chǎn)物無活性[6]，它在化學(xué)結(jié)構(gòu)上的變化使其在理化性質(zhì)、臨床鎮(zhèn)痛應(yīng)用等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)嗎啡[7]。1.3～2 mg的鹽酸氫嗎啡酮等效于10 mg嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，其副作用比嗎啡相對較小，特別是呼吸抑制發(fā)生率低[8]。臨床上芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍，作用時(shí)間約30 min。芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時(shí)間短暫與其再分布有關(guān)。

宮腔鏡檢查常引起輕至中度疼痛，本研究采用0.5 mg鹽酸氫嗎啡酮或0.05 mg芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛宮腔鏡檢查，對其效果進(jìn)行觀察，與T0比較，在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)兩組HR明顯減慢，MAP和SpO2明顯降低，其中在T1時(shí)間點(diǎn)芬太尼組SpO2下降比氫嗎啡酮組明顯，術(shù)后30 min VAS 評分氫嗎啡酮組低于芬太尼組，提示氫嗎啡酮或芬太尼復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡檢查均安全有效，因芬太尼單次注射的作用時(shí)間短暫，故氫嗎啡酮組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。歐陽映暉[8]研究表明，隨著給藥劑量的增加，氫嗎啡酮并不會像嗎啡一樣隨之出現(xiàn)血漿藥物濃度的持續(xù)升高，而是快速下降，這樣就使得藥物的不良反應(yīng)不會隨藥物劑量的增加而增大。本研究也顯示氫嗎啡酮對呼吸的影響更小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。

綜上所述，氫嗎啡酮或芬太尼復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡檢查均安全有效，而氫嗎啡酮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，副作用更少。

[1] 鄭紹英，辛云淑.宮腔鏡在宮腔內(nèi)占位性病變臨床診治中應(yīng)用價(jià)值分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45(7)：862-864.

[2] 賀 峰，馬 燁.地佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉應(yīng)用于宮腔鏡電切術(shù)的有效性與安全性評價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(4)： 474-476.

[3] 邰海鳳，陳姝彤，童曉文.腹腔、盆腔神經(jīng)切除術(shù)的演變[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22(7)：599-601.

[4] 李雨利，汪京萍，張 嶸，等.婦科宮腔鏡術(shù)后使用韓式穴位神經(jīng)刺激儀對疼痛及惡心嘔吐的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(1)：22-25.

[5] 許紅英.右美托咪定復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于宮腔鏡檢查術(shù)麻醉的效果研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13(12)：1955-1956，2017.

[6] Felden LI，Walter C，Harder S，etal. Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-analysis[J]. Br J Anaesth，2011，107(3):319-328.

[7] 曾 錚，武慶平，姚尚龍，等.鹽酸氫嗎啡酮注射液治療慢性疼痛的有效性:meta分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35(8)：966-968.

[8] 歐陽映暉.術(shù)前應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的效果[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9(1)：72-74.

(收稿：2017-01-20)

Applicationofhydromorphonecombinedwithpropofolinhysteroscopy

Peng Chunxiao，F(xiàn)eng Yan，Li Xiuting.

Department of Anesthesiology，F(xiàn)ourth Hospital of Xi’an(Xi’an 710004)

Objective：To investigate the effect and safety of hydromorphone combined with propofol for patients underwent hysteroscopy.Methods：Totally 60 ASA Ⅰ～Ⅱ patients scheduled for hysteroscopy under intravenous anesthesia were randomly divided into group H and group F with 30 patients in each group，according to random number tables. Anesthesia was induced with hydromorphone 0.5 mg and propofol for patients in group H，while patients in group Fwere induced with fentanyl 0.05mg and propofol. The MAP，HR and SpO2were recorded before examination(T0)，after induction of anesthesia(T1)，expanding cervix (T2)，intrauterine operation (T3)，and wake time(T4). Recovery time，operation time，propofol consumption，post-operative 30min VAS scores and side effects were recorded accordingly. Results :There were statistical significance between two groups in HR，MBP and SpO2at T1，T2and T3.They were lower than those in T0(P<0.05). The post-operative 30min VAS scores (1.7±0.8) in group H was lower than that in group F (3.0±0.7)(P<0.05). Conclusion：Hydromorphone combined with propofol is safe and effective for hysteroscopy，and better postoperative analgesia effect.

Hysteroscopy Anesthesia Hydromorphone Propofol

宮腔鏡檢查 麻醉 氫嗎啡酮 異丙酚

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.063