羅振國，邵冠一，易雙強(qiáng)，董補(bǔ)懷，肖 莉，張 潔

西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院麻醉科(西安710054)

△通訊作者

羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合地佐辛肌肉注射對多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

羅振國，邵冠一，易雙強(qiáng)，董補(bǔ)懷，肖 莉，張 潔△

西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院麻醉科(西安710054)

目的：評價(jià)羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合地佐辛肌肉注射對多發(fā)肋骨骨折手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法：多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)123例，其中對照組40例(A組)、羅哌卡因組41例(B組)和羅哌卡因聯(lián)合地佐辛組42例(C組)。B和C組在手術(shù)縫合前用0.5%羅哌卡因20 ml在手術(shù)切口處逐層浸潤，A組給予相同容量的生理鹽水，C組手術(shù)結(jié)束前30 min肌肉注射地佐辛10 mg。術(shù)后所有患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。評估術(shù)后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)、36 h(T4)患者的VAS評分，記錄術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼消耗量，記錄患者術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：與A組比較，B、C兩組患者蘇醒期躁動發(fā)生率及術(shù)后舒芬太尼消耗量明顯低于A組(P<0.05)；與B組比較，C組患者躁動發(fā)生率及舒芬太尼消耗量明顯降低(P<0.05)；B組和C組患者T0、T1、T2、T3時(shí)的VAS評分也顯著低于A組(P<0.05)。結(jié)論：羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合地佐辛肌肉注射可增強(qiáng)多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，提高術(shù)后舒適度。

車禍傷、高處墜落傷及重物砸傷易導(dǎo)致患者多發(fā)肋骨骨折，這種創(chuàng)傷病死率高[1]，記憶合金內(nèi)固定治療固定可靠，效果理想。但術(shù)后劇烈的疼痛限制了深呼吸和咳嗽、咳痰等動作，影響患者的呼吸功能，增加低氧、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，術(shù)后疼痛亦可導(dǎo)致外周及中樞敏化，進(jìn)而轉(zhuǎn)變成慢性疼痛[3]。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方式多是阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛及非甾體鎮(zhèn)痛藥口服或靜脈使用，但大量使用這類藥物易引起惡心和嘔吐、消化道不良反應(yīng)及藥物依賴等。本研究擬評價(jià)羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合地佐辛肌肉注射對多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為該類手術(shù)患者提供更優(yōu)的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。

資料與方法

1 一般資料 2015年5月至2016年9月我院行多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)123例，男64例，女59例，年齡21～77歲，ASAⅠ或II級，體重52～83 kg。隨機(jī)分為三組，其中對照組40例(A組)、羅哌卡因組42例(B組)和羅哌卡因聯(lián)合地佐辛組41例(C組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷多根多處肋骨骨折;患者同意術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA);患者精神正常同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性疼痛史;毒麻藥物依賴;非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥及局麻藥過敏者;ASA>II級;合并其他器官或系統(tǒng)損傷者。

2 方 法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，無術(shù)前用藥。入室后建立外周靜脈通路，監(jiān)測HR、SPO2、ECG、PETCO2。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.1～0.5 μg /kg，丙泊酚1.5 mg /kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，氧流量1.5～2.0 L/min，VT 8～10 ml/kg，RR 10～12 次/min，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入七氟醚1.5%，靜脈輸注丙泊酚2～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)。B和C組在手術(shù)縫合前用0.5%羅哌卡因(阿斯利康)20 ml在手術(shù)切口處逐層浸潤，A組給予相同容量生理鹽水，C組手術(shù)結(jié)束前30 min肌肉注射地佐辛(批號：16091321，揚(yáng)子江藥業(yè))10 mg。術(shù)畢患者送麻醉恢復(fù)室(PACU)。所有患者均給予PCIA，配方：舒芬太尼100 μg+生理鹽水至100 ml，背景速度2 ml/h，自控追加量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

3 觀察項(xiàng)目 ①記錄術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼消耗量及蘇醒時(shí)間；②記錄麻醉恢復(fù)期躁動情況[4](安靜合作即認(rèn)為無躁動)；③記錄術(shù)后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)、36 h(T4)患者的視覺模擬疼痛評分(VAS)；④記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及局麻藥中毒發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 三組患者一般情況、手術(shù)情況及舒芬太尼消耗量比較 見表1。三組患者一般情況和手術(shù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48 h舒芬太尼消耗量B組和C組顯著低于A組，C組消耗量顯著低于B組(P<0.05)。

2 三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 見表2。T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)B組和C組患者VAS評分均低于A組(P<0.05)，而且C組患者VAS評分也顯著低于B組(P<0.05)。

表1 三組患者一般情況、手術(shù)情況及舒芬太尼消耗量比較

注：與A組比較，*P<0.05;與B組比較，△P<0.05

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較

注：與A組比較，*P<0.05;與B組比較，△P<0.05

3 三組患者術(shù)后躁動及惡心嘔吐發(fā)生率比較 見表3。與A組比較，B組和C組患者術(shù)后躁動及惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，C組術(shù)后躁動發(fā)生率也顯著低于B組(P<0.05)。

表3 三組患者術(shù)后躁動及惡心嘔吐發(fā)生率比較[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05;與B組比較，△P<0.05

討 論

疼痛是傷害性感受器將傷害性刺激沿傳入神經(jīng)纖維至疼痛中樞引起的不適感覺或反應(yīng)。羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，作用時(shí)間長，心臟毒性低。研究表明局麻藥的局部浸潤可改善外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。地佐辛是一種強(qiáng)阿片類受體激動-拮抗劑，激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，拮抗μ受體降低藥物成癮和惡心嘔吐的發(fā)生。術(shù)后躁動可以引發(fā)墜床、心腦血管意外，延長PACU駐留時(shí)間等。術(shù)后疼痛是術(shù)后躁動的主要原因之一[5]。

本研究參照以往研究[6]并結(jié)合預(yù)試驗(yàn)，B和C組均于手術(shù)縫合前用0.5%羅哌卡因20 ml在手術(shù)切口處逐層浸潤麻醉，C組于手術(shù)結(jié)束前30 min肌注10 mg地佐辛。研究結(jié)果表明，與A組比較，B、C兩組術(shù)后36 h內(nèi)的VAS疼痛評分顯著降低，術(shù)后舒芬太尼用量減少，尤其C組;術(shù)后躁動及惡心嘔吐發(fā)生率B、C兩組明顯降低，C組術(shù)后躁動發(fā)生率更低。提示羅哌卡因浸潤麻醉聯(lián)合地佐辛可降低肋骨骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度和減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。分析原因，可能與羅哌卡因可以有效阻斷外周痛覺神經(jīng)纖維的傳遞及地佐辛降低中樞痛閾有關(guān)，局麻藥抑制炎癥反應(yīng)的作用也可降低術(shù)后疼痛發(fā)生[7]。臨床研究證實(shí)，局部麻醉藥局部應(yīng)用可產(chǎn)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物半衰期的鎮(zhèn)痛作用[8]。C組患者較低的術(shù)后躁動和惡心嘔吐發(fā)生率與黃云波等[9]的研究結(jié)論相似。本研究的鎮(zhèn)痛時(shí)間比邵安民[10]的研究更長，可能在于本研究地佐辛采用肌肉注射的方法，延長了藥物衰減時(shí)間。

綜上所述，羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合地佐辛可優(yōu)化多發(fā)肋骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，提高術(shù)后舒適度。

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(收稿：2017-03-06)

肋骨 骨折 手術(shù)后期間 鎮(zhèn)痛 @羅哌卡因 @地佐辛

R614.32

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.062