牛 丹,呂 佳,王曉培,邵耀中,路萬(wàn)虹,解立怡,張亞莉,尹愛(ài)平,郝亞寧

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病醫(yī)院腎內(nèi)科(西安710061)

·藥物與臨床·

司維拉姆治療維持性透析患者高磷血癥有效性和安全性觀察

牛 丹,呂 佳,王曉培,邵耀中,路萬(wàn)虹,解立怡,張亞莉,尹愛(ài)平,郝亞寧

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病醫(yī)院腎內(nèi)科(西安710061)

目的：探討司維拉姆治療終末期腎病維持性透析患者高磷血癥的療效和安全性。方法：維持性透析高磷血癥患者90例，分別應(yīng)用碳酸鈣(碳酸鈣組,n=45)和司維拉姆(司維拉姆組,n=45)治療，觀察3月，記錄血磷水平、血甲狀旁腺激素(PTH)水平、血鈣水平及副作用情況。結(jié)果：兩組患者治療后血磷及鈣磷乘積都明顯降低，兩組間降低血磷水平比較無(wú)差異，兩組間總不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無(wú)差異;兩組血鈣水平、血PTH水平比較無(wú)差異。結(jié)論：司維拉姆能安全有效地用于治療維持性透析患者高磷血癥。

終末期腎臟疾病(End stage renal disease,ESRD)患者的高磷血癥可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血管鈣化，且與心血管疾病的發(fā)病率和病死率相關(guān)[1]。碳酸司維拉姆是一種不含金屬和鈣不會(huì)被人體吸收的聚合物[2]，降低血磷的機(jī)制是通過(guò)結(jié)合胃腸道中的磷，從而降低磷吸收，使血磷降低。我們對(duì)ESRD維持性透析伴有高磷血癥的患者采用碳酸司維拉姆或碳酸鈣治療,觀察其對(duì)血清磷、鈣及甲狀旁腺素的影響,探討碳酸司維拉姆的治療效果及安全性。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年9月至2016 年9月我院腎內(nèi)科收治的維持性透析伴高磷患者90例，向所有患者充分告知研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書(shū),其中血液透析患者64例、腹膜透析患者26例,男 56例，女34例,年齡23～65歲,平均 (45.71±12.56)歲。90例患者維持性透析平穩(wěn),自愿在試驗(yàn)過(guò)程中保持飲食穩(wěn)定。符合以下標(biāo)準(zhǔn)：透析前血 PTH≤1000 pg/ml；透析前血清總鈣水平≤2.37 mmol/L；透析前血清磷酸鹽水平>1.78 mmol/L；根據(jù)用藥不同分為兩組：碳酸鈣組和司維拉姆組,各45例。司維拉姆組男28 例,女17例,年齡(54.96±14.29)歲,透析齡 (2.31±1.23)年,其中慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病8例，高血壓性腎病7例，多囊腎4例。碳酸鈣組男28例,女17 例,年齡(53.24 ±15.07)歲，透析齡 (2.48±1.56)年，其中慢性腎小球腎炎29例,糖尿病腎病7例，高血壓性腎病6例，多囊腎3例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。

2 方 法 所有患者均采用個(gè)性化透析方案，使患者獲得充分透析，常規(guī)的透析維持超過(guò)3個(gè)月，血液透析為每次4 h,每周3次,透析液中的鈣濃度為1.5 mmol/L；腹膜透析均采用Baxter公司腹膜透析液鈣濃度為1.25 mmo/L，在透析治療期間，給予低磷飲食并注意患者蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。在此基礎(chǔ)上，碳酸鈣組予碳酸鈣初始劑量為600 mg/d，餐中咀嚼口服；司維拉姆組予司維拉姆初始劑量為0.8 g/次,3次/d,餐中口服。2周后血清磷的目標(biāo)水平若未達(dá)到目標(biāo)值，可加倍劑量，若達(dá)到目標(biāo)值，可減為原劑量的75%，當(dāng)鈣磷乘積<55若甲狀旁腺激素(PTH)水平>390 pg/ml,可加用骨化三醇1μg,2次/周,如在治療過(guò)程中出現(xiàn)高鈣的情況,就要停止服用鈣劑及維生素D,觀察3月。

3 觀察指標(biāo)及療效判定 治療后2、4、8、12周，觀察兩組患者血液生化指標(biāo)中血磷、血清鈣磷乘積、血清肌酐、血清尿素氮、血清尿酸，血清白蛋白、血紅蛋白水平及甲狀旁腺激素的變化情況以及有效率情況，并觀察使用這兩種藥物后患者存活狀態(tài)、不良反應(yīng)的發(fā)生情況等。療效判定：顯效,治療 3個(gè)月以后,血液中磷的水平≤1.78 mmol/L；有效,治療 3個(gè)月以后,血液中磷的水平相對(duì)于基線下降>25%,但是血液中磷的水平>1.78 mmol/L；無(wú)效,治療3個(gè)月以后,血液中磷的水平?jīng)]有下降,甚至有上升的情況出現(xiàn)。

結(jié) 果

治療后8、12周司維拉姆組與碳酸鈣組患者血磷、血清鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平分別較治療前明顯下降 (P< 0.05)；兩組治療前后相同隨訪時(shí)間段血磷、血清鈣磷的乘積及甲狀旁腺激素水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表1。治療前后血清肌酐、血清尿素氮、血清尿酸，血清白蛋白、血紅蛋白水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。治療3個(gè)月后，司維拉姆組降低血磷的總有效率(顯效+有效)為95.56%,碳酸鈣組93.33%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),見(jiàn)表3。司維拉姆組患者中8例 (17.78%)出現(xiàn)不良反應(yīng),其中便秘5例、惡心1例、嘔吐1例、腹脹1例；碳酸鈣組中11例(24.44%)出現(xiàn)不良反應(yīng), 其中高鈣血癥2例、腹脹2例、惡心2例、便秘 4例、嘔吐1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),見(jiàn)表3。

表1 兩組患者治療前后血磷、血鈣、血清鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平比較

注：與治療前相比,*P< 0. 05

表2 兩組患者治療前后血清肌酐、血清尿素氮 、血清白蛋白、血紅蛋白水平比較

注：與各項(xiàng)治療前相比，均P>0. 0 5

表3 司維拉姆組與碳酸鈣組有效率及不良反應(yīng)比較[例(%)]

注：與碳酸鈣組比較,P均>0. 0 5

討 論

血清磷水平高于正常值上限的患者中,可增加CKD患者的病死率和致殘率[3]，高磷血癥越來(lái)越受到重視。合理控制血清磷水平,尚需維持血清磷和血清鈣之間的平衡,因?yàn)殁}磷乘積升高會(huì)引起轉(zhuǎn)移性鈣化[4]。

高磷血癥有效控制的方法包括：控制飲食中攝入的磷、有效充分透析及磷結(jié)合劑的服用等?？诜捉Y(jié)合劑在絕大多數(shù)患者中都需用，磷結(jié)合劑有含鈣磷結(jié)合劑和非含鈣磷結(jié)合劑兩種類(lèi)型，前者包括碳酸鈣、醋酸鈣，后者包括氫氧化鎂、氫氧化鋁、碳酸鑭和司維拉姆。然而，含鈣磷結(jié)合劑,在有高鈣血癥的時(shí)候無(wú)法使用,可能會(huì)導(dǎo)致心血管鈣化。氫氧化鋁與氫氧化鎂,因?yàn)殇X中毒、高鎂血癥和腹瀉等副作用,很少使用。鹽酸司維拉姆的主要成分是多聚丙烯酰胺，是一種陽(yáng)離子聚合物,在小腸內(nèi)其所攜帶的多個(gè)胺基可質(zhì)子化而帶正電荷，并與磷酸根通過(guò)氫鍵作用和離子交換結(jié)合。由于鹽酸司維拉姆不含鋁、鈣、鎂等金屬,沒(méi)有相關(guān)的副作用或毒性,成為治療高磷血癥的理想選擇,只是價(jià)格昂貴。

本研究應(yīng)用鹽酸司維拉姆治療維持性透析患者的高磷血癥，顯示鹽酸司維拉姆可有效降低終末期腎病維持性透析患者的血磷水平，且不升高血鈣，并降低鈣磷乘積水平，是一種理想的降磷藥物。且副反應(yīng)不多，與碳酸鈣相比無(wú)明顯差異。這些結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的已有研究相近[5-6]。但在甲狀旁腺素水平方面與周宏久[5]的研究不一致，可能與我們的研究在高PTH患者中使用了活性維生素D有關(guān)。本研究因歷時(shí)較短，未研究思維拉姆在高鈣血癥、高尿酸血癥、血管鈣化及改善病死率等方面的優(yōu)勢(shì)，可能需更長(zhǎng)時(shí)間的研究才能明確。

[1] Kendrick J,Chonchol M,Kendrick K,etal.The Role of Phosphorus in the Development and Progression of Vascular Calcification [J].Am J Kidney Dis,2011,58 (5)：82 6-834．

[2] 司延斌,徐 蓓.新型磷結(jié)合劑碳酸司維拉姆臨床應(yīng)用[J].藥品評(píng)價(jià),2013,10(24)：36-37.

[3] Takeda E,Yamamoto H,Yamanaka-Okumura B,etal.Increasing dietary phosphorus intake from food additires：potential for negative impact on bone health[J].Adv Nutr,2014,5 (1)：92-97.

[4] Block GA,Hulbert-Shearon TE,Levin NW,etal.Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients：a national study[J].Am Kidney Dis,1998,31(4)：607-617.

[5] 周宏久,馮永民,賈曉燕,等.鹽酸司維拉姆對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析高磷血癥的影響[J].中國(guó)血液凈化雜志,2015,14(10)：608-611.

[6] Sophie A.The effects of calcium-based versus non-calcium based phosphate binders on mortality among patients with chronic kidney disease：a meta-analysis[J].Nephrol Dial Transplant，2009，24(9900)：3168-3174．

(收稿：2017-01-03)

腎透析 高磷血癥/并發(fā)癥 高磷血癥/藥物療法 司維拉姆/治療應(yīng)用

R459.5

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.058