陳 蕊,崔明雙,李琴琴，楊 洋,薛芳芳 ,張玉榮

1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科(西安 710077),2.黑龍江省綏化市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(綏化152000)， 3.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科(西安 710077)

△通訊作者

宮腔鏡配合藥物治療稽留流產(chǎn)43例臨床觀察*

陳 蕊1,崔明雙2,李琴琴1，楊 洋1,薛芳芳1,張玉榮3△

1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科(西安 710077),2.黑龍江省綏化市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(綏化152000)， 3.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科(西安 710077)

目的：觀察宮腔鏡檢查配合藥物流產(chǎn)治療稽留流產(chǎn)的有效性和安全性。方法：選擇稽留流產(chǎn)患者88例，隨機(jī)分為兩組,其中藥物流產(chǎn)+宮腔鏡檢查術(shù)組患者43例為A組、清宮術(shù)組患者45例為B組。比較兩組治療效果,并評(píng)估兩組術(shù)后陰道流血時(shí)間,月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間,復(fù)潮后月經(jīng)量情況,兩組患者術(shù)后宮腔異常比例。結(jié)果：A組治療有效率79.1%,B組治療有效率86.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少比例為11.9%，低于B組的35.6%(P<0.05)。A組術(shù)后宮腔異常所占比例6.9%，低于B組28.9%(P<0.05)。結(jié)論：宮腔鏡檢查配合藥物流產(chǎn)治療稽留流產(chǎn)與清宮術(shù)治療效果相當(dāng)，但術(shù)后宮腔異常的比例明顯降低，有利于患者生育力的保存。

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者[1]。其在早孕期發(fā)生率高達(dá)15%并呈逐年上升趨勢(shì)[2]。清宮術(shù)因治療周期短，見效快，往往是稽留流產(chǎn)患者治療的首選，但清宮術(shù)存在相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥多，如宮腔粘連，甚至逆行感染致輸卵管堵塞可能，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生育功能[3]。藥物流產(chǎn)目前臨床應(yīng)用廣泛，大量研究發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)在稽留流產(chǎn)患者中具有良好的治療效果[4]，但治療失敗率高，宮腔殘留比例大。所以目前臨床需要尋求一種更安全有效的治療方式。本文就稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)和藥物流產(chǎn)配合宮腔鏡治療進(jìn)行比較，希望了解這種聯(lián)合療法的應(yīng)用情況，以便更細(xì)化的指導(dǎo)臨床工作。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年3-8月婦產(chǎn)科門診收治的稽留流產(chǎn)患者88例，隨機(jī)分為兩組，其中藥物流產(chǎn)+宮腔鏡檢查術(shù)組患者43例為A組、清宮術(shù)組患者45例為B組。所有患者均經(jīng)B超檢查提示稽留流產(chǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[1]。排除藥物使用禁忌證，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及陰道分泌物檢查均無(wú)異常。孕周≤13周。排除子宮畸形患者。治療前均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料

2 治療方法

2.1 A組(藥物流產(chǎn)+宮腔鏡檢查術(shù)組)治療。①藥物流產(chǎn)給藥方案：患者均給予米非司酮50 mg口服，1次/12 h×3次，于治療當(dāng)日20:00首頓服藥，囑服藥前后2 h禁飲食，隔日晨起空腹給予米索前列醇片0.6 mg。服藥后觀察孕囊排出情況，如孕囊排出則常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及促進(jìn)子宮收縮藥物治療，如觀察孕囊未排出且加服米索前列醇片后仍無(wú)孕囊排出或排出過程中出血多于100 ml則立即行清宮術(shù)。②治療術(shù)后第1次月經(jīng)干凈3～7 d復(fù)查行宮腔鏡檢查，檢查方法：術(shù)前囑排空膀胱，內(nèi)診了解子宮位置及大小，取截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，窺器暴露宮頸，宮頸粘液多且不易去除者，可使用2 ml注射器吸出，以免妨礙宮腔鏡視野；再次消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸，消毒宮頸管。打開宮腔鏡進(jìn)水閥門，膨?qū)m介質(zhì)排出導(dǎo)水管內(nèi)的氣泡，將宮腔鏡置于宮頸管，在直視觀察下緩慢進(jìn)入宮腔探查：宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜的色澤和厚度、宮腔內(nèi)出血管分布、占位、畸形、瘢痕、輸卵管開口等生理和病理表現(xiàn)。

2.2 B組(清宮術(shù)組)治療：術(shù)前常規(guī)禁飲禁食6～8 h，囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，給予常規(guī)靜脈麻醉。取得滿意麻醉效果后常規(guī)消毒鋪巾。暴露宮頸后用持鉗固定宮頸上唇。探宮深并了解宮腔方向。擴(kuò)宮器擴(kuò)充宮頸管，負(fù)壓吸引輕柔環(huán)刮宮腔。術(shù)后檢查刮出物中絨毛組織并送病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察室留觀待麻醉清醒，給予吸氧、促宮縮等對(duì)癥處理。術(shù)后第1次月經(jīng)干后進(jìn)行B超檢查。

3 觀察指標(biāo)

3.1 治療效果。①完全流產(chǎn)：A組藥物治療后妊娠物完全排出，陰道流血逐漸停止，無(wú)需清宮；1月后宮腔鏡檢查提示宮腔大致正常。B組清宮術(shù)后1月復(fù)查B超未見異常，無(wú)需2次清宮。②不全流產(chǎn)：A組藥流后，持續(xù)陰道流血且血量多于平時(shí)月經(jīng)量，需清宮或進(jìn)一步治療；或1月后宮腔鏡檢查提示宮腔殘留且需后續(xù)治療者。B組清宮術(shù)后1月復(fù)查B超示宮腔殘留，需再次治療。③治療失?。篈組施行藥流后6 h仍未見妊娠囊排出，加服藥物后仍無(wú)妊娠囊排出；B超檢查提示妊娠組織未排出。B組施行清宮術(shù)后B超提示漏吸，妊娠囊仍存在于宮腔，需再次清宮。其中，完全流產(chǎn)計(jì)為治療有效，不全流產(chǎn)及治療失敗計(jì)為治療無(wú)效。

3.2 治療后情況。比較兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、復(fù)潮后月經(jīng)量及術(shù)后宮腔異常的比例。

結(jié) 果

1 兩組患者治療效果比較 見表2。A組治療有效率79.1%，B組治療有效率86.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05))。A組術(shù)后宮腔鏡檢查有11例出現(xiàn)了宮腔殘留，但其中8例在宮腔鏡檢查過程中一并處理，處理后宮腔恢復(fù)正常，僅有3例患者因殘留面積過大，宮腔鏡無(wú)法處理，改為其他方式治療，另有6例藥流失敗，給予藥物治療后無(wú)孕囊流出，轉(zhuǎn)清宮術(shù)治療，故該組共有9例治療無(wú)效。B組患者有6例出現(xiàn)了不全流產(chǎn)，計(jì)為無(wú)效。

表2 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2 兩組患者治療后觀察指標(biāo)比較 ①兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。②A組患者術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少比例為11.9%，低于B組35.6%(P<0.05),見表4。③A組患者經(jīng)宮腔鏡檢查提示術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為0，雖然有11例宮腔殘留但在宮腔鏡檢查過程中同時(shí)處理，僅有3例患者因?qū)m腔殘留面積過大需轉(zhuǎn)其他方式治療，故宮腔異常所占比例為6.9%；B組患者術(shù)后行陰道B超檢查，有13例提示宮腔異常，其中6例提示宮腔殘留，7例提示宮腔粘連，這些患者均需進(jìn)一步檢查及治療，所占比例28.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表3 兩組術(shù)后陰道流血時(shí)間與月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較(d)

表4 兩組患者術(shù)后第1次復(fù)潮月經(jīng)量比較 [例(%)]

表5 兩組患者術(shù)后宮腔異常比例 [例(%)]

討 論

稽留流產(chǎn)的發(fā)生與多種因素相關(guān)[5]，近年來，隨著我國(guó)二胎政策放開，高齡孕婦稽留流產(chǎn)發(fā)生率明顯增高[6]。面對(duì)這樣的稽留流產(chǎn)患者人群，我們不僅需要關(guān)注治療，更需要注重患者后續(xù)生育能力的保留。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組治療有效率79.1%，B組治療有效率86.7%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組治療效果相當(dāng)。既往研究中發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)患者單純給予藥物流產(chǎn)治療的有效率53%～87%[7]。分析原因可能為稽留流產(chǎn)情況下孕囊機(jī)化，絨毛組織與宮腔壁粘連緊密，不易剝離，藥流后，這類患者性激素不足，子宮收縮力下降，藥物不敏感，殘留蛻膜組織脫落不完整，組織不易排出，因而易出現(xiàn)不全流產(chǎn)。故單純藥物流產(chǎn)只能作為可選擇的治療手段之一。清宮術(shù)可以迅速，有效的清除宮腔內(nèi)死亡的胚胎，但本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少的比例為35.6%高于A組患者11.9%的比例。這提示清宮術(shù)對(duì)內(nèi)膜的損傷較藥物流產(chǎn)大。并且A組患者經(jīng)宮腔鏡檢查提示術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為0，B組患者術(shù)后有7例B超提示宮腔粘連并且這些患者均出現(xiàn)了月經(jīng)量減少的情況，提示我們清宮術(shù)對(duì)內(nèi)膜的損傷較大。實(shí)際臨床工作中，稽留流產(chǎn)患者由于胎盤組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，負(fù)壓吸刮或刮宮時(shí)感覺宮壁粗糙，易造成漏吸及二次清宮從而導(dǎo)致進(jìn)一步的內(nèi)膜損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，B組宮腔殘留為3例，A組為6例，兩組比例相當(dāng)。此外，兩組患者術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮的周期比較發(fā)現(xiàn)，在A組，其術(shù)后陰道流血時(shí)間和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間與B組相比較略有延長(zhǎng)，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并且，兩組患者術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間與其既往的月經(jīng)周期相比較也近似，提示是否存在藥流術(shù)后影響月經(jīng)周期情況，還需結(jié)合研究對(duì)象既往的月經(jīng)周期進(jìn)行分析。

處于臨床工作角度，由于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后殘留率高且多次清宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜再生障礙，繼發(fā)宮腔粘連，甚至逆行感染致輸卵管堵塞，影響育齡期婦女生育功能風(fēng)險(xiǎn)較高。因而藥物流產(chǎn)作為一種非侵入性的治療手段更容易被患者接受，但藥流局限性大，治療效果不穩(wěn)定，不可控性較強(qiáng)，因此治療方案需要進(jìn)一步改善。本研究中宮腔鏡配合藥物流產(chǎn)作為治療稽留流產(chǎn)的替代手段，排除了傳統(tǒng)清宮術(shù)可能存在的并發(fā)癥如子宮穿孔等，又應(yīng)用宮腔鏡檢查并治療藥流術(shù)后的宮腔異常，其有效率與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案相當(dāng)，術(shù)后宮腔異常比例尤其是宮腔粘連的發(fā)生率低,是一種理想的治療手段。

近年來，稽留流產(chǎn)術(shù)后患者生育力的恢復(fù)及保留逐漸成為治療重點(diǎn)。宮腔鏡配合藥物流產(chǎn)相比較清宮術(shù)，更易被患者接受，并且，根據(jù)本研究中的數(shù)據(jù)顯示，其術(shù)后宮腔異常發(fā)生率低，有效的保護(hù)了患者生育功能，是一種安全有效的治療方式。既往研究發(fā)現(xiàn)[8]，米索前列醇的給藥途徑不同，其治療效果不同，且具有較小的副作用，用藥安全。并且在正常早孕患者中[9]，當(dāng)妊娠小于8周時(shí)，其完全流產(chǎn)率較高，約達(dá)到94.9%，當(dāng)大于8周時(shí)，其完全流產(chǎn)率為90.5%。這給了我們新的啟示，下一步我們將改變用藥方式，希望能進(jìn)一步提高這一治療方案的有效性。

綜上所述，宮腔鏡檢查配合藥物流產(chǎn)治療稽留流產(chǎn)，可以進(jìn)一步減輕患者的痛苦，提高治療效果，較好的保護(hù)生育功能。

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*陜西省教育廳科研計(jì)劃項(xiàng)目(12JK0767)

流產(chǎn),稽留/治療 米非司酮/治療應(yīng)用 宮腔鏡檢查/方法

R714.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.035

(收稿：2016-12-15)