張毅力，杜紅文，高金海

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心(西安710061)，2.陜西省富縣人民醫(yī)院普外科(富縣727500)

△通訊作者

青年乳腺癌21例影像學(xué)特征分析

張毅力1，杜紅文1，高金海2△

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心(西安710061)，2.陜西省富縣人民醫(yī)院普外科(富縣727500)

目的：探討青年乳腺癌患者的X線及MRI影像特征，為其早期診斷提供依據(jù)。方法：分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的青年乳腺癌患者21例(≤35 歲)的臨床及X線、MRI掃描影像學(xué)資料。結(jié)果：21例患者共檢出病灶21個(gè)，包括非特異性浸潤型導(dǎo)管癌19個(gè)(II級(jí)6個(gè)，III級(jí)13個(gè))，內(nèi)分泌癌2個(gè)，其中12例伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例伴腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；ER陰性率、PR陰性率、Her-2陽性率分別為38.10%(8/21)、23.81%(5/21)、85.71%(18/21)。依據(jù)X線BIRADS腺體含量分型，21例患者中II型者4例(19.05%)，III型者4例(19.05%)，IV型者13例(61.90%)；X線診斷為乳腺癌共18例，診斷敏感度85.71%。MRI掃描檢出腫塊20例，另1例表現(xiàn)為斑片狀不均勻強(qiáng)化，其中平臺(tái)型曲線16例，流出型曲線5例，21例病變的平均ADC值為0.933×10-3mm2/s，MRI診斷為乳腺癌共20例，診斷敏感度95.24%。結(jié)論：青年乳腺癌患者乳腺多屬于致密型乳腺，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)青年乳腺癌診斷準(zhǔn)確率較高，聯(lián)合X線檢查則可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性身心健康的主要疾病之一，據(jù)2012年統(tǒng)計(jì)，全世界有167 萬人被確診，死亡人數(shù)達(dá)52萬人[1]。亞洲人群乳腺癌發(fā)病率低于歐美等西方國家，但年輕乳腺癌患者比例明顯高于西方，且與中老年女性相比，具有惡性程度高、發(fā)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)。影像學(xué)檢查在乳腺惡性疾病的早期診斷中具有重要作用。諸多檢查方法中，目前最常用的是X線及B超，但青年女性乳腺多為致密型，降低了X線的診斷敏感性。但近年來，隨著MRI技術(shù)及設(shè)備不斷發(fā)展和成熟，尤其是功能成像技術(shù)，為乳腺惡性疾病的診斷及鑒別提供了有力的依據(jù)[2]。本文收集了21例青年乳腺癌患者的臨床及影像學(xué)資料，總結(jié)其X線及MRI掃描影像學(xué)表現(xiàn)，以期為其早期診斷提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2012年1月至2013年8月于我院術(shù)前行X線及MRI檢查的21例女性乳腺癌患者的臨床及影像資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)，年齡19～35歲，中位年齡30歲。20例表現(xiàn)為腫塊，1例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)并乳頭溢液。12例為左乳病變，9例為右乳病變。2例有乳腺癌家族史(1例外祖母患乳腺癌，1例母親患乳腺癌)。

2 檢查方法 ①X線檢查：采用荷蘭Planmed公司NDANLE鉬銠雙靶乳腺機(jī)行雙側(cè)乳腺X線軸位(CC位)及內(nèi)外側(cè)斜位(MLO位)攝片，經(jīng)PACS將圖像傳至乳腺專用屏，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，并按照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS)對(duì)乳腺進(jìn)行分型：I型，脂肪型(腺體組織≤25%)；II型，少量腺體型(腺體組織占25%～50%)；III型，多量腺體型(腺體組織占51%～75%)；IV型，致密型(乳腺組織≥75%以上)。②MRI檢查：采用GE 3.0T磁共振梯度系統(tǒng)(GE Signa HD xt)，4通道乳腺專用線圈，患者俯臥位，雙側(cè)乳腺自然下垂，并使用專用乳腺線圈進(jìn)行固定。采用軸向脂肪抑制T2加權(quán)STIR序列，參數(shù)如下：TR 8800 ms，TE 33.88 ms，視野320 mm，矩陣尺寸512×512，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm。軸向T1加權(quán)序列，參數(shù)如下：TR 580 ms，TE 7.2 ms，視野320 mm，矩陣尺寸512×512，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm。軸向EPI-DWI序列(b值1000 s/mm2)，參數(shù)如下：TR 6000 ms，TE 69.6 ms，視野320 mm，矩陣尺寸256×256，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm。軸向Vibrant+C序列，參數(shù)如下：TR 4.29 ms，TE 2.1 ms，視野320 mm，矩陣尺寸512×512，層厚1.4 mm，間隔0.7 mm。從第二個(gè)時(shí)相掃描開始，按照0.1 mmol/kg 靜脈注射Gd-DTPA(Omniscan?)，繼以10 ml鹽水推注，注射速度為2 ml/s。兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師通過Image J 1.44p軟件 (National Institutes of Health，USA，http://rsb.info.nih.gov/ij/docs/index.html)獨(dú)立閱片，對(duì)有異議的結(jié)果兩人共同討論決定。

3 觀察指標(biāo)及圖像分析 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察比較X線及MRI掃描對(duì)乳腺癌病灶的檢出率，同時(shí)分析各自的圖像特點(diǎn)。X線檢查，參考《2011年乳腺癌診斷指南》，由兩位高年資醫(yī)師進(jìn)行診斷。MRI檢查，數(shù)據(jù)測量以及圖像處理均在ADW4. 4圖像處理工作站利用Function tool 軟件完成。

結(jié) 果

1 病理特征 非特異性浸潤型導(dǎo)管癌19例，其中II級(jí)6例，III級(jí)13例；內(nèi)分泌癌2例。其中12例伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例伴腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。21個(gè)病灶中，腫瘤直徑1.1～2.0 cm有4例，腫瘤直徑2.1～5.0 cm有12例，腫瘤直徑>5.0 cm有5例 。ER陰性率、PR陰性率、Her-2陽性率分別為38.10%(8/21)、23.81%(5/21)、85.71%(18/21)。

2 影像學(xué)特征 ①依據(jù)X線BIRADS腺體含量分型：II型4例(19.05%)，III型4例(19.05%)，IV型13例(61.90%)。X線顯示病灶18例，漏診3例，此3例均為腺體含量IV類者，診斷敏感度85.71%。X線所顯示病灶中，3例為單純腫塊，8例為腫塊伴鈣化，3例為單純簇狀鈣化，4例為不均勻密度增高，伴鈣化者共11例(61.11%)；此外其中4例出現(xiàn)皮膚增厚，4例出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷，5例可見同側(cè)腫大腋窩淋巴結(jié)。②MRI掃描結(jié)果：見表1，MRI診斷為乳腺癌共20例，診斷敏感度95.24%。X線及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合檢出病灶21例，診斷敏感度100%。

表1 21例患者乳腺M(fèi)RI特征

討 論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，在我國僅次于宮頸癌居第二位[3]。近年來隨著飲食習(xí)慣和生活環(huán)境的改變，以及各種檢查手段尤其是影像學(xué)檢查技術(shù)的提高，其發(fā)病率逐漸上升且有年輕化趨勢[4]。青年乳腺癌患者的發(fā)病、治療、生育、康復(fù)等問題也受到了廣泛關(guān)注。本研究中以國內(nèi)乳腺癌篩查的年齡下限(35歲)為標(biāo)準(zhǔn)，研究≤35 歲的青年女性乳腺癌影像學(xué)特征。

由于較少進(jìn)行乳腺體檢，青年乳腺癌患者多因自行觸及腫物而就診。在本研究21例患者中，20例因乳腺腫塊，1例因結(jié)節(jié)并乳頭溢液而就診。家族史被認(rèn)為是青年女性罹患乳腺癌的危險(xiǎn)因素之一。本研究中，2例患者有乳腺癌家族史(2/21，9.52%)，與此前報(bào)道的中國年輕女性乳癌家族史比例相近[5]。既往研究表明，與中老年女性相比，年輕乳腺癌具有分化程度低、增殖指數(shù)高、淋巴結(jié)侵犯發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[6]。ER、PR的陽性表達(dá)及Her-2的陰性表達(dá)預(yù)示病變預(yù)后較好，而本研究中，ER陰性率、PR陰性率分別為38.09%、23.81%，而Her-2陽性率高達(dá)85.71%，提示總體惡性程度較高。21個(gè)病灶中，12例伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(57.14%)，與以往研究報(bào)道[7]基本一致。

X線檢查是乳腺病變首選檢查之一，臨床上約30%～50%觸診陰性的乳腺癌X線表現(xiàn)為鈣化，而鈣化是乳腺癌的主要X線征象之一，且對(duì)于某些無法檢出腫塊的乳腺癌，簇狀鈣化可以是診斷的唯一依據(jù)[8]。但X線對(duì)致密型乳腺的敏感度稍低，而亞洲年輕女性的乳腺多屬致密型，因此X線檢查易漏診表現(xiàn)不典型的病灶，假陰性率可高達(dá)15%[9]。乳腺M(fèi)RI軟組織分辨率極高，并且可對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行同時(shí)對(duì)比觀察，對(duì)致密性乳腺、深部、高位、微小及多發(fā)病灶較X線及超聲顯示好。有研究表明，增強(qiáng)MRI不僅能提高乳腺病變的檢出率，而且能通過觀察病灶的血流灌注情況，有助于良、惡性的鑒別并可間接評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為及其預(yù)后。但乳腺M(fèi)RI對(duì)微小鈣化顯示并不直觀，仍需結(jié)合X線檢查，且少數(shù)乳腺良、惡性病變的MRI表現(xiàn)存在一定重疊，因此對(duì)MRI表現(xiàn)不典型的病變還需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查結(jié)果，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

本研究21例乳腺中，X線診斷BIRADS腺體含量II類、III類、IV類者分別為19.05%、19.05%、61.90%，腺體組織>51%者高達(dá)80.95%。X線漏診3例均為腺體含量IV類者。MRI掃描包括MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及DWI掃描，掃描層面薄，對(duì)于致密型乳腺，能夠通過觀察病變的解剖細(xì)節(jié)和功能改變來綜合診斷，因此對(duì)青年女性其診斷的準(zhǔn)確率高。同時(shí)MRI對(duì)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估也具有一定的優(yōu)勢，X線斜位片僅能顯示腋窩部分淋巴結(jié)，而MRI掃描不僅可以顯示更多的淋巴結(jié)，而且可通過動(dòng)脈增強(qiáng)曲線及DWI測量淋巴結(jié)的增強(qiáng)曲線及ADC值，對(duì)判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移提供幫助。本組病例中，X線發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的有5例，而MRI發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大有8例。通過MIP重建，發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍血管增多的共18例，占85.71%(18/21)。本組21例患者行乳腺M(fèi)RI檢查，術(shù)前通過分析其形態(tài)學(xué)改變、動(dòng)脈增強(qiáng)曲線及ADC值，20例診斷為乳腺癌，僅1例由于腫塊較小，直徑小于1 cm，呈圓形，形態(tài)較規(guī)則，邊界清楚而不能確定。此1例病灶X線檢查，因發(fā)現(xiàn)簇狀鈣化而術(shù)前確診。

綜上所述，本組病例提示青年女性乳腺癌患者病變發(fā)現(xiàn)相對(duì)較晚，X線片易漏診，MRI上表現(xiàn)的惡性影像征象均典型，而且能夠發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但由于僅X線能發(fā)現(xiàn)簇狀鈣化，因此對(duì)于青年女性，在X線的基礎(chǔ)上應(yīng)用MRI檢查，可以明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。

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(收稿：2017-03-15)

乳腺腫瘤/診斷 乳房X線攝影術(shù)/方法 磁共振成像/方法

R737.9

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.030