顧麗莉，葉 雷

江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院麻醉科(無(wú)錫214041)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于不同年齡老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察

顧麗莉，葉 雷

江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院麻醉科(無(wú)錫214041)

目的：探討蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于70歲以上老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的安全性和臨床療效。方法：89例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，按患者年齡分為三組：A組(70～79歲，n=31)、B組(80～89歲，n=30)、C組(≥90歲，n=28)。比較三組患者的術(shù)前一般情況、麻醉相關(guān)指標(biāo)及入室時(shí)(T0)和注藥后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5) 的MAP、HR和SPO2的變化；觀察三組患者術(shù)中有無(wú)不良反應(yīng)并評(píng)價(jià)麻醉效果。結(jié)果：C組糖尿病例數(shù)少于A組(P<0.05)，貧血例數(shù)多于A組(P<0.01)；B組低蛋白血癥例數(shù)多于A組(P<0.05)。A組升壓藥使用例數(shù)少于B組(P<0.05)及C組(P<0.01)。A組、B組在T5時(shí)MAP仍低于T0水平(P<0.01)；C組HR在麻醉后30 min時(shí)仍快于T0(P<0.05)。三組患者術(shù)中未訴明顯不適，麻醉效果均為優(yōu)。結(jié)論：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于70歲以上老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是安全有效的，90歲以上老年患者圍術(shù)期應(yīng)予以更多關(guān)注。

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡人口比例迅速增加，老年患者髖部骨折的發(fā)病率也越來(lái)越高[1]，老年患者心肺功能代償能力差，應(yīng)激能力與免疫功能降低，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力差，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率也很高。因此，對(duì)于70歲以上的老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉方法的選擇至關(guān)重要。本文對(duì)不同年齡段老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的安全性和臨床療效，進(jìn)行了初步探討。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2014年1月至2016年3月行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的70歲以上患者89例，男28例，女61例，年齡70～105歲，根據(jù)患者年齡分為三組：A組(70～79歲，n=31)、B組(80～89歲，n=30)、C組(≥90歲，n=28)。所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)必要的相關(guān)檢查，積極治療合并的基礎(chǔ)性疾病，盡可能將患者的生理狀態(tài)調(diào)至最佳，并根據(jù)手術(shù)情況及患者的病情選擇性備血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔穿刺部位皮膚有感染、有脊柱疾病或凝血功能異常的患者；②Ⅲ～Ⅳ級(jí)心功能不全患者；③重度阿爾茨海默病不能合作的患者。貧血定義：男Hb<120 g/L；女Hb<110 g/L[2]。低蛋白血癥：血漿總蛋白質(zhì)低于60 g/L伴或不伴有白蛋白<30 g/L。本研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意并與患者及近親屬簽署麻醉知情同意書(shū)。三組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。C組糖尿病例數(shù)少于A組(P<0.05)，貧血例數(shù)多于A組(P<0.01)；B組低蛋白血癥例數(shù)多于A組(P<0.05)。

表1 三組患者一般資料比較

注：與A組比較，*P<0.05，△P<0.01

2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8～12 h，不用術(shù)前藥物。入手術(shù)室后選擇20G或以上型號(hào)的靜脈留置針行靜脈穿刺，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min，行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉前視患者情況補(bǔ)充晶體液8～10 ml/kg。患者患側(cè)在下側(cè)臥位，選擇L3～4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；穿刺成功后，根據(jù)患者體重注入相應(yīng)劑量0.5%重比重布比卡因(配方：10%葡萄糖1 ml+0.75%布比卡因2 ml，高齡布比卡因劑量偏低，約0.2 mg/kg[3])。操作完成后讓患者處于仰臥位，及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉平面，使感覺(jué)阻滯平面不超過(guò)胸10。當(dāng)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)，立即予以靜注麻黃堿或去氧腎上腺素。

3 觀察指標(biāo) ①麻醉相關(guān)指標(biāo)：布比卡因用量、術(shù)中補(bǔ)液量、升壓藥使用例數(shù)、不良反應(yīng)(頭暈、耳鳴、心慌、胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)以及惡心、嘔吐等)例數(shù)及麻醉效果為優(yōu)(麻醉起效時(shí)間3～5 min，維持時(shí)間2～3 h，鎮(zhèn)痛、肌松滿意，不使用任何輔助藥物)的例數(shù)；②記錄患者入室時(shí)(T0)和注藥后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及術(shù)畢時(shí)(T5)的MAP、HR和 SPO2。

結(jié) 果

1 三組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。A組患者的升壓藥使用例數(shù)少于B組(P<0.05)，也少于C組(P<0.01)。所有患者的麻醉感覺(jué)阻滯平面均控制在胸10左右。

表2 三組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

注：與A組比較，*P<0.05，△P<0.01

2 三組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況 見(jiàn)表3。三組患者T0時(shí)MAP、HR和SPO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組MAP在注藥后的不同時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)比較均有所下降(P<0.05或P<0.01)，C組在注藥后T1時(shí)MAP低于A組(P<0.05)。A組T3時(shí)的HR快于T0，C組T1～4時(shí)心率快于T0。三組患者T1～5時(shí)的SPO2均高于T0(P<0.01)。

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況

注：與T0比較，*P<0.05，△P<0.01；與A組比較，▲P<0.05

討 論

老年髖部骨折十分常見(jiàn)，由于老年患者脆弱的臟器功能和應(yīng)激能力的下降，尤其是心血管代償功能較差，手術(shù)麻醉中容易引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)[4]，從而導(dǎo)致手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增大，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率很高，死亡率也很高。由于椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)中保持清醒，避免了氣管插管，從而減少術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且下肢靜脈血栓的發(fā)生率也低于全麻患者。椎管內(nèi)麻醉中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉較硬膜外麻醉操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者損傷較小且麻醉效果確切，常為首選[5]。

患者的一般情況方面，三組患者的原發(fā)病的種類(lèi)都在兩種以上，其中C組患者的貧血例數(shù)多于A組，B組的低蛋白血癥例數(shù)多于A組，而C組的糖尿病例數(shù)在三組中是最少的，只有1例。蘇鵬等[6]在對(duì)728例60歲以上的老年髖部骨折患者的分析中，也發(fā)現(xiàn)90歲以上的長(zhǎng)壽老人的糖尿病發(fā)病率是所有組別中最低的。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，我們考慮為既然能夠進(jìn)入C組的患者，其既往身體素質(zhì)總體上應(yīng)該是良好的，可能會(huì)伴有一些輕微的基礎(chǔ)性疾病，但機(jī)體仍然維持在相對(duì)均衡的狀態(tài)。在老年性貧血方面，隨著年齡的增大，貧血患者的例數(shù)也增多。麻醉相關(guān)指標(biāo)中，布比卡因的用量、不良反應(yīng)三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，麻醉效果也都是優(yōu)。A組患者需要使用升壓藥的例數(shù)少于B組(P<0.05)，更是明顯少于C組(P<0.01)，說(shuō)明B組和C組的患者在接受相同劑量的布比卡因麻醉下，較A組的患者更容易出現(xiàn)血壓下降，需要進(jìn)行藥物干預(yù)的患者也更多。三組患者在注藥后的不同時(shí)間點(diǎn)的MAP均低于入室時(shí)水平的，但其血壓數(shù)值已經(jīng)遠(yuǎn)高于保證重要臟器灌注所需的最低血壓水平，血壓降低的幅度也明顯小于基礎(chǔ)血壓的20%。C組在手術(shù)結(jié)束時(shí)的MAP基本恢復(fù)到入室水平，A組和B組患者的心率在注藥后不同的時(shí)間點(diǎn)均比較穩(wěn)定的；C組患者的心率在注藥后的30 min內(nèi)都是明顯快于入室水平的，這可能是由于血壓下降后的代償性心血管反射或是C組患者升壓藥(麻黃堿)使用例數(shù)較多有關(guān)，但在手術(shù)結(jié)束時(shí)，C組患者的心率也基本恢復(fù)至入室時(shí)水平。由于入室后立即予以鼻導(dǎo)管吸氧，所以三組患者在T1～5時(shí)的SPO2明顯高于T0。

70歲以上的老年患者基礎(chǔ)疾病較多，在接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，生命體征變化較大，90歲以上患者血流動(dòng)力學(xué)變化更是明顯，但在予以密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)調(diào)控后，生命體征能基本恢復(fù)到正常范圍。因此，我們認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于70歲以上的老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是安全有效的，對(duì)于90歲以上老年患者圍術(shù)期應(yīng)該予以更多關(guān)注。

[1] Xia WB，He S，Xu L，etal.Rapidly increasing rates of hip fracture in Beijing，China[J]．J Bone Miner Res，2012，27(1)：125-129．

[2] 陳灝珠，鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：543.

[3] 岳 云，吳新民，羅愛(ài)倫.摩根臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：233.

[4] 鄭蘭蘭，王 仿，吳獻(xiàn)偉，等.喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年患者下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(2)：214-215．

[5] Neuman MD，Silber JH，Elkassabany NM，etal.Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults[J].Anesthesiology，2012，117：72-92．

[6] 蘇 鵬，云 才，尤錫東.不同年齡分組老年髖部骨折在圍手術(shù)期治療的研究[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22(5)：447-450．

(收稿：2017-04-01)

股骨骨折 骨折固定術(shù)，內(nèi) 蛛網(wǎng)膜下腔 麻醉

R614.41

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.019