邱燕玲，張 麗，宋文萍，湯淑斌，魏升云，韓 鵬，湯 勉

·診治分析·

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒肺炎克雷伯菌耐藥性分析

邱燕玲1，張 麗2，宋文萍2，湯淑斌1，魏升云1，韓 鵬1，湯 勉1

目的分析兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患兒肺炎克雷伯菌耐藥性。方法選取2014年3月—2016年8月于寶雞市婦幼保健院PICU行機(jī)械通氣治療的患兒610例，根據(jù)VAP發(fā)生情況分為感染組159例與未感染組451例。比較兩組患兒臨床資料，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以分析肺炎克雷伯菌耐藥性。結(jié)果本組患兒VAP發(fā)生率為26.07%(159/610)。兩組患兒性別、入住PICU前住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用率、抑酸劑使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒PICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物種類(lèi)、分化簇3(CD3)細(xì)胞數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染組患兒共檢出肺炎克雷伯菌182株，其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性菌株64株，陽(yáng)性率為35.16%。肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素耐藥率為100.00%，對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑林的耐藥率均>70.00%，對(duì)亞胺培南的耐藥率最低，為26.92%。ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率高于ESBLs陰性肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢唑林的耐藥率低于ESBLs陰性肺炎克雷伯菌(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)ICU VAP患兒肺炎克雷伯菌耐藥率較高，應(yīng)結(jié)合患兒具體情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；肺炎克雷伯菌；重癥監(jiān)護(hù)病房，兒科；耐藥性

邱燕玲，張麗，宋文萍，等.兒科重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒肺炎克雷伯菌耐藥性分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：85-88.[www.syxnf.net]

QIU Y L，ZHANG L，SONG W P，et al.Antibiotic resistance of Klebsiella pneumoniae in children with ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：85-88.

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是較特殊的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，其發(fā)病率及病死率較高，且由于小兒免疫功能低下，機(jī)械通氣時(shí)易發(fā)生VAP[1]。近年研究表明，隨著機(jī)械通氣的發(fā)展及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，VAP發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，且治療難度不斷增加[2]。因此，了解引發(fā)VAP的病原菌分布及耐藥性，對(duì)治療及預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。肺炎克雷伯菌是引發(fā)VAP的主要病原菌之一，其會(huì)促進(jìn)VAP的病情進(jìn)展、增加病死率[3]。本研究旨在分析兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)VAP患兒肺炎克雷伯菌的耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年3月—2016年8月于寶雞市婦幼保健院PICU行機(jī)械通氣治療的患兒610例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤10歲；(2)能配合完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者；(2)近期發(fā)生呼吸道感染者；(3)存在肝、腎功能不全者；(4)存在先天性精神疾病者。其中男334例，女276例；年齡3個(gè)月～8歲，平均年齡(4.2±2.8)歲；原發(fā)疾?。悍窝?14例，先天性心臟病106例，重度窒息99例，腦炎67例，呼吸窘迫綜合征65例，捂熱綜合征59例。根據(jù)VAP發(fā)生情況將所有患兒分為感染組159例與未感染組451例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)機(jī)械通氣48 h內(nèi)發(fā)生肺炎；(2)胸片提示機(jī)械通氣后肺內(nèi)出現(xiàn)新的炎性病灶；(3)存在濕啰音，同時(shí)具備以下條件中≥1條：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L，②連續(xù)3次檢測(cè)體溫>38 ℃且呼吸道膿性分泌物增多，③支氣管深處分離出新的致病菌。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 (1)將1次性無(wú)菌吸痰管插入氣道內(nèi)，吸取深部呼吸道分泌物，獲取樣本后立即送檢；(2)將分泌物制成涂片置于顯微鏡下觀察，標(biāo)本合格后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3.2 細(xì)菌培養(yǎng) (1)將標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱瓊脂平板上，置于35 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24～36 h，觀察是否形成單菌落；(2)待單菌落形成后制備成菌懸液，再次接種于相應(yīng)平板，經(jīng)24 h培養(yǎng)后采用Bio-merieux公司生產(chǎn)的自動(dòng)菌種鑒定儀器鑒定菌落，并嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.3 藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用紙片擴(kuò)散法(K-B法)對(duì)分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，使用的抗菌藥物包括青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑林、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢他啶、慶大霉素、頭孢吡肟、舒巴坦、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、美羅培南、亞胺培南；藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.3.4 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[5]以頭孢噻肟抑菌圈直徑≤27 mm、頭孢曲松抑菌圈直徑≤25 mm、氨曲南抑菌圈直徑≤27 mm、頭孢他啶抑菌圈直徑≤22 mm為可能產(chǎn)生ESBLs；以頭孢他啶/棒酸或頭孢噻肟/棒酸抑菌圈直徑比頭孢他啶或頭孢噻肟≥5 mm定義為ESBLs陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組患兒VAP發(fā)生率為26.07%(159/610)。兩組患兒性別、入住PICU前住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用率、抑酸劑使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒PICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物種類(lèi)、分化簇3(CD3)細(xì)胞數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 肺炎克雷伯菌檢出情況 感染組患兒檢出肺炎克雷伯菌182株，其中ESBLs陽(yáng)性64株，陽(yáng)性率為35.16%。

2.3 肺炎克雷伯菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素的耐藥率為100.00%，對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑林的耐藥率均>70.00%，對(duì)亞胺培南的耐藥率最低，為26.92%，詳見(jiàn)表2。

2.4 ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯菌耐藥情況 ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率高于ESBLs陰性肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢唑林耐藥率低于ESBLs陰性肺炎克雷伯菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

目前，機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于PICU，提高了危重疾病患兒的存活率，但VAP是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。VAP屬難治性肺炎，其主要致病菌為肺炎克雷伯菌[6-7]。近年來(lái)，VAP發(fā)病率逐漸升高，分析原因可能為：(1)抗菌藥物使用不規(guī)范，導(dǎo)致疾病譜改變；(2)肺炎克雷伯菌主要寄生于胃、腸、咽部，行機(jī)械通氣治療后易導(dǎo)致肺炎克雷伯菌定植；(3)留置胃管易導(dǎo)致胃內(nèi)食管反流吸入，造成細(xì)菌移位，引發(fā)VAP；(4)機(jī)械通氣時(shí)破壞了正常防御屏障，使咽部深處纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，導(dǎo)致插管周?chē)置谖镏械募?xì)菌進(jìn)入肺組織或支氣管，且細(xì)菌長(zhǎng)期定植后表面會(huì)形成多糖復(fù)合物，從而抑制抗菌藥物作用[8]。

表2 肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果〔n(%)，N=182〕

注：中介歸為耐藥

表3 ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯菌與ESBLs陰性肺炎克雷伯菌耐藥率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of antibiotic resistant rate between ESBLs positive and ESBLs negative Klebsiella pneumoniae

抗菌藥物ESBLs陽(yáng)性(n=64)ESBLs陰性(n=118)耐藥敏感耐藥敏感χ2值P值青霉素64(100 00)0118(100 00)00 0001 000氨芐西林63(98 44)1 (1 56)113(95 76)5 (4 24)0 2810 596頭孢噻肟51(79 69)13(20 31)86(72 88)32(27 12)8 7850 003頭孢曲松46(71 88)18(28 12)85(72 03)33(27 97)0 0230 881頭孢唑林38(59 38)26(40 62)90(76 27)28(23 73)4 8960 027氨曲南39(60 94)25(39 06)82(69 49)36(30 51)1 0060 316環(huán)丙沙星36(56 25)28(43 75)67(56 78)51(43 22)1 8260 177左氧氟沙星40(62 50)24(37 50)62(52 54)56(47 46)1 2900 256復(fù)方磺胺甲噁唑37(57 81)27(42 19)64(54 24)54(45 76)0 0940 759頭孢他啶45(70 31)19(29 69)53(44 92)65(55 08)9 7720 002慶大霉素35(54 69)29(45 31)60(50 85)58(49 15)0 1150 734頭孢吡肟47(73 44)17(26 56)46(38 98)72(61 02)18 3580 000舒巴坦30(46 88)34(53 12)62(52 54)56(47 46)0 3310 565頭孢替坦22(34 38)42(65 62)38(32 20)80(67 80)0 0180 895哌拉西林/他唑巴坦20(31 25)44(68 75)36(30 51)82(69 49)0 0040 948丁胺卡那霉素22(34 38)42(65 62)34(28 81)84(71 19)0 3700 543美羅培南17(26 56)47(73 44)32(27 12)86(72 88)0 0080 925亞胺培南064(100 00)0118(100 00)0 0001 000

表1 兩組患兒臨床資料比較

注：PICU=兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，CD3=分化簇3

本研究結(jié)果顯示，610例患兒發(fā)生VAP 159例，發(fā)病率為26.07%；兩組患兒PICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物種類(lèi)、CD3細(xì)胞數(shù)間有差異，與既往研究結(jié)果一致[9]，提示PICU入住時(shí)間延長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、抗菌藥物種類(lèi)增多和CD3細(xì)胞數(shù)減少會(huì)增加PICU VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為PICU入住時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加患兒感染肺炎克雷伯菌風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引發(fā)VAP；另外，行機(jī)械通氣治療時(shí)患兒機(jī)體免疫功能較低，發(fā)生VAP時(shí)需采用抗菌藥物治療，使抗菌藥物種類(lèi)增多。

研究表明，肺炎克雷伯菌能產(chǎn)生某些滅活性蛋白酶，如ESBLs、碳青霉烯酶等，會(huì)導(dǎo)致菌株細(xì)胞膜孔蛋白表達(dá)量降低，進(jìn)而使耐藥性增強(qiáng)[10]。本研究結(jié)果顯示，感染組患兒檢出肺炎克雷伯菌182株，其中ESBLs陽(yáng)性64株，陽(yáng)性率為35.16%；肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素的耐藥率為100.00%，對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑林的耐藥率均>70.00%，對(duì)亞胺培南的耐藥率最低，耐藥率普遍低于既往研究報(bào)道[11]，提示PICU VAP患兒肺炎克雷伯菌的耐藥性較高。分析原因可能為本研究中美羅培南、亞胺培南使用規(guī)范，未增加兩種藥物的耐藥性。研究表明，肺炎克雷伯菌是產(chǎn)生ESBLs的代表性菌株，而ESBLs是導(dǎo)致肺炎克雷伯菌耐藥性增加的主要原因[12-13]。本研究結(jié)果顯示，ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率高于ESBLs陰性肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢唑林耐藥率低于ESBLs陰性肺炎克雷伯菌，與既往研究結(jié)果一致[14]，提示PICU VAP患兒采用抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)選用合適的抗菌藥物治療。分析原因可能為ESBLs可以水解滅活頭孢菌素，CTX-M型ESBLs能徹底水解頭孢噻肟[15]。

綜上所述，PICU VAP患兒肺炎克雷伯菌的耐藥率較高，應(yīng)結(jié)合患兒實(shí)際情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，但本研究未篩選VAP的其他致病菌，存在一定局限性，有待進(jìn)一步研究完善。

[1]張馨心，楊瑞.呼吸機(jī)管路細(xì)菌感染與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(5)：575-577.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2013.05.038.

[2]韋艷，李曉陽(yáng)，丁麗麗，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)感染與化療雜志，2014，14(1)：7-10.

[3]費(fèi)東生，曹延會(huì)，南川川，等.耐碳青霉烯類(lèi)抗生素肺炎克雷伯菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(21)：5973-5976.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2014.21.014.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：524-543.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.06.024.

[5]楊沙沙，王喜仁，韓杰，等.美國(guó)CLSI抗菌藥物敏感試驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)部分變更內(nèi)容[J].中國(guó)感染控制雜志，2010，9(4)：303-304.DOI：10.3969/j.issn.1671-9638.2010.04.029.

[6] 張帥，宋于康，鐘丹鋒，等.耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27(4)：721-724.DOI：10.11816/cn.ni.2016-163023.

[7]張長(zhǎng)春，賈曉君，王萍，等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌構(gòu)成及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(1)：47-49.DOI：10.11816/cn.ni.2014-131134.

[8]NAIR G B，NIEDERMAN M S.Ventilator-associated pneumonia：present understanding and ongoing debates[J].Intensive Care Med，2015，41(1)：34-48.DOI：10.1007/s00134-014-3564-5.

[9]邢鳳，劉光維，梅暢，等.神經(jīng)內(nèi)科ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)控及干預(yù)措施[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，40(1)：108-111.

[10]吳水燕，丁云芳，陶云珍，等.多藥耐藥肺炎克雷伯菌β-內(nèi)酰胺酶基因及膜孔蛋白突變檢測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(20)：4948-4951.DOI：10.11816/cn.ni.2014-130153.

[11]KHAN J，NAZ N，ABDEL-SALAM N M，et al.ESBL determination and antibacterial drug resistance pattern of Klebsiella Pneumoniae amongst patients at PIMS Islamabad[J].Afr J Tradit Complement Altern Med，2015，12(6)：70-77.DOI：10.4314/ajtcam.v12i6.5S.

[13]AHMED O I，EL-HADY S A，AHMED T M，et al.Detection of bla SHV and bla CTX-M genes in ESBL producing Klebsiella pneumoniae，isolated from Egyptian patients with suspected nosocomial infections[J].Egyptian Journal of Medical Human Genetics，2013，14(3)：277-283.

[14]張新明，陳連平，涂斐佩，等.肺炎克雷伯菌ESBLs及AmpC酶的基因分布檢測(cè)與耐藥特性的相關(guān)性研究[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2014，26(9)：1084-1087.DOI：10.13381/j.cnki.cjm.201409025.

[15]HORNSEY M，PHEE L，WOODFORD N，et al.Evaluation of three selective chromogenic media，CHROMagar ESBL，CHROMagar CTX-M and CHROMagar KPC，for the detection of Klebsiella pneumoniae producing OXA-48 carbapenemase[J].J Clin Pathol，2013，66(4)：348-350.DOI：10.1136/jclinpath-2012-201234.

AntibioticResistanceofKlebsiellaPneumoniaeinChildrenwithVentilator-associatedPneumoniainPediatricIntensiveCareUnit

QIUYan-ling1，ZHANGLi2，SONGWen-ping2，TANGShu-bin1，WEISheng-yun1，HANPeng1，TANGMian1

1.PediatricIntensiveCareUnit，MaternalandChildCareServiceCenterofBaoji，Baoji721000，China2.DepartmentofNeonatology，MaternalandChildCareServiceCenterofWeinan，Weinan714000，China

ZHANGLi，E-mail：3129233068@qq.com

ObjectiveTo analyze the antibiotic resistance of Klebsiella pneumoniae in children with ventilator-associated pneumonia(VAP)in pediatric intensive care unit(PICU).MethodsFrom March 2014 to August 2016，a total of 610 children undergoing mechanical ventilation were selected in PICU，Maternal and Child Care Service Center of Baoji，and they were divided into infection group(n=159)and non-infection group(n=451).Clinical data was compared between the two groups，and antimicrobial susceptibility test was carried to analyze the antimicrobial susceptibility test.ResultsThe incidence of VAP was 26.07%(159/610).No statistically significant differences of gender，hospital stays before admission of PICU，utilization rate of glucocorticoids or antacids was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of PICU stays，duration of mechanical ventilation，kinds of antibacterial agents and CD3 cell counts(P<0.05).A total of 182 strains of Klebsiella pneumoniae were cultivated out，including 64 ESBLs positive strains(accounting for 35.16%).The to penicillin was 100.00%，to ampicillin，cefotaxime，ceftriaxone and cephazolin were all over 70.00%，to imipenem was 26.92%(the lowest).Antibiotic resistant rate of ESBLs positive Klebsiella pneumoniae to cefotaxime，ceftazidime and cefepime was statistically significantly higher than that of ESBLs negative Klebsiella pneumoniae，respectively，while antibiotic resistant rate of ESBLs positive Klebsiella pneumoniae to cephazolin was statistically significantly lower than that of ESBLs negative Klebsiella pneumoniae(P<0.05).ConclusionAntibiotic resistant rate of Klebsiella pneumoniae is relatively high in children with VAP in PICU，we should choose rational antibacterial agents according to the child′s specific circumstance and antimicrobial susceptibility test results.

Pneumonia，ventilator-associated；Klebsiella pneumoniae；Intensive care units，pediatric；Drug resistance

寶雞市衛(wèi)計(jì)局科研項(xiàng)目(2012-52)

1.721000 陜西省寶雞市婦幼保健院兒童重癥科

2.714000 陜西省渭南市婦幼保健院新生兒科

張麗，E-mail：3129233068@qq.com

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.021

2017-04-12；

2017-08-21)

(本文編輯：李潔晨)