唐詩(shī)玲，曲桂艷

·療效比較研究·

血管內(nèi)支架置入術(shù)與強(qiáng)化藥物治療對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的對(duì)比研究

唐詩(shī)玲，曲桂艷

目的比較血管內(nèi)支架置入術(shù)與強(qiáng)化藥物治療對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法選取滄州市中心醫(yī)院2012年6月—2013年6月收治的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者88例，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組40例和觀察組48例。對(duì)照組患者采用強(qiáng)化藥物治療，而觀察組患者行血管內(nèi)支架置入術(shù)。記錄觀察組患者血管內(nèi)支架置入情況；比較兩組患者治療前及治療后1年血管狹窄率和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，隨訪6個(gè)月、6個(gè)月～1年及1～2年缺血性事件發(fā)生情況；觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄51處，血管內(nèi)支架置入成功率為94.1%(48/51)。治療前兩組患者血管狹窄率和NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1年觀察組患者血管狹窄率低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6個(gè)月、6個(gè)月～1年及1～2年觀察組患者缺血性事件發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與強(qiáng)化藥物治療相比，血管內(nèi)支架置入術(shù)能更有效地改善癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者遠(yuǎn)期預(yù)后，且安全性較高。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；血管內(nèi)支架置入術(shù)；藥物療法；療效比較研究

唐詩(shī)玲，曲桂艷.血管內(nèi)支架置入術(shù)與強(qiáng)化藥物治療對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：63-66.[www.syxnf.net]

TANG S L，QU G Y.Comparative study for impact on long-term prognosis in patients with symptomatic intracranial artery stenosis between endovascular stent implantation and intensive drug therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：63-66.

腦血管疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一，也是導(dǎo)致人類殘疾和死亡的重要原因之一，其中70%的腦血管疾病為缺血性腦血管病[1]，且缺血性腦卒中最為常見。臨床研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因之一，我國(guó)約1/3的缺血性腦卒中患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄[2]?？鼓涂寡“寰奂委熓悄壳爸委熑毖阅X卒中的常見方法，具有較好的治療效果[3]。近年來(lái)，血管內(nèi)支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄取得較大進(jìn)展，但其為有創(chuàng)操作，治療效果和患者預(yù)后尚未明確。本研究旨在比較血管內(nèi)支架置入術(shù)與強(qiáng)化藥物治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)》[4]中的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，即動(dòng)脈狹窄率>50%。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)近3周內(nèi)無(wú)嚴(yán)重卒中發(fā)作；(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤4分[5]；(3)年齡>40歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥80歲；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病或心律失常者；(3)合并血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；(4)有顱內(nèi)出血史，近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦出血，近3周內(nèi)新發(fā)腦梗死者；(5)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2 一般資料 選取滄州市中心醫(yī)院2012年6月—2013年6月收治的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者88例，均經(jīng)磁共振血管造影、CT血管造影等檢查確診，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組40例和觀察組48例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、肥胖者所占比例、糖尿病發(fā)生率、狹窄部位及血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者及其家屬知情同意。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用強(qiáng)化藥物治療：給予阿司匹林、奧扎格雷抗血小板聚集，克栓酶降解纖維蛋白原，依達(dá)拉奉擴(kuò)血管、清除自由基，丁苯肽保護(hù)線粒體；急性期患者給予阿司匹林300 mg/d，治療1～3個(gè)月后減少至100 mg/d維持治療，奧扎格列75 mg/d治療1～3個(gè)月；睡前口服阿托伐他汀，同時(shí)注意控制血壓、血脂、血糖。

1.3.2 觀察組 觀察組患者行血管內(nèi)支架置入術(shù)：術(shù)前常規(guī)行CT/MRI檢查，術(shù)前7 d給予奧扎格雷75 g、阿司匹林300 mg抗血小板聚集治療，術(shù)前2 h靜脈泵注尼莫地平3～4 ml/h；根據(jù)患者具體情況選擇局麻或全麻，普通肝素3 000 U靜脈注射，術(shù)中每隔1 h追加肝素500 U，以維持全身肝素化，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等生命體征。采用改良Seldinger穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈逆行穿刺，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入動(dòng)脈鞘，采用超滑導(dǎo)絲將動(dòng)脈造影管送至各個(gè)弓上血管行腦動(dòng)脈造影；然后將6F導(dǎo)引導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)送至頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，待微導(dǎo)絲通過(guò)動(dòng)脈狹窄段后在遠(yuǎn)端合適位置進(jìn)行固定，沿微導(dǎo)絲置入支架，明確支架位置后使用壓力泵擴(kuò)張球囊，支架完全釋放后再次行導(dǎo)引導(dǎo)管造影。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄血管內(nèi)支架置入情況，以術(shù)后血管殘余狹窄率<50%或血管直徑增加>20%定義為血管內(nèi)支架置入成功；(2)比較兩組患者治療前和治療后1年血管狹窄率和NIHSS評(píng)分，隨訪6個(gè)月、6個(gè)月～1年及1～2年缺血性事件發(fā)生情況，采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法(NASCET)計(jì)算血管狹窄率[6]，血管狹窄率=(狹窄段血管預(yù)估正常直徑-狹窄段血管最窄直徑)/狹窄段血管預(yù)估正常直徑×100%；(3)觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)支架置入情況 48例患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄51處，血管內(nèi)支架置入成功48處，失敗3處，血管內(nèi)支架置入成功率為94.1%。

2.2 血管狹窄率和NIHSS評(píng)分 治療前兩組患者血管狹窄率和NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1年，觀察組患者血管狹窄率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；1 mm Hg=0.133 kPa

Table2 Comparison of vascular stenosis rate and NIHSS score between the two groups before treatment and after 1 year of treatment

組別例數(shù)血管狹窄率(%)NIHSS評(píng)分(分)治療前治療后1年治療前治療后1年對(duì)照組4076 01±20 1342 82±11 592 89±2 153 15±2 26觀察組4875 85±18 6532 81±12 642 95±2 243 32±2 51t值0 0393 8400 1270 331P值0 969<0 0010 8990 741

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.3 缺血性事件發(fā)生率 隨訪6個(gè)月、6個(gè)月～1年及1～2年觀察組患者缺血性事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者隨訪期間缺血性事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of incidence of ischemic events during the follow-up between the two groups

組別例數(shù)6個(gè)月6個(gè)月～1年1～2年對(duì)照組408(20 0)6(15 0)4(10 0)觀察組482(4 2)1(2 1)0χ2值4 224 975 03P值<0 05<0 05<0 05

2.4 不良反應(yīng)/并發(fā)癥 治療期間，對(duì)照組患者發(fā)生血管破裂2例，血栓再形成3例，不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%；觀察組患者發(fā)生血管破裂1例，穿支動(dòng)脈閉塞1例，皮質(zhì)動(dòng)脈穿孔1例，不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.225，P=0.636)。

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人民生活水平提高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄最為常見。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[7]，故及時(shí)、有效治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)降低缺血性腦卒中發(fā)病率具有重要的臨床意義。

近年來(lái)，血管內(nèi)介入治療在臨床應(yīng)用越來(lái)越多。血管內(nèi)支架置入術(shù)是指在管腔球囊擴(kuò)張成形基礎(chǔ)上，在病變部位置入內(nèi)支架以達(dá)到支撐狹窄閉塞段血管、減少血管彈性回縮、保持血流通暢等目的[8]，其在改善動(dòng)脈狹窄、降低卒中發(fā)生率等方面具有重要作用。2011年美國(guó)卒中研究院和國(guó)立神經(jīng)病學(xué)資助的關(guān)于藥物治療和支架置入術(shù)預(yù)防非致殘性卒中患者卒中復(fù)發(fā)試驗(yàn)顯示，強(qiáng)化藥物治療非致殘性卒中的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均優(yōu)于支架置入術(shù)[9]，故血管內(nèi)支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有效性及安全性受到質(zhì)疑。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因，分析其機(jī)制主要如下：(1)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致灌注失代償[10]；(2)顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊破裂、出血導(dǎo)致狹窄部位形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致管腔閉塞[11]；(3)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位遠(yuǎn)端發(fā)生血栓栓塞事件；(4)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位閉塞。目前，內(nèi)科保守治療和創(chuàng)傷性治療是防止顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血管閉塞的主要方法，其中內(nèi)科保守治療主要包括藥物治療及針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，創(chuàng)傷性治療主要包括血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療。臨床研究顯示，單純內(nèi)科保守治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床療效欠佳，患者缺血性腦卒中發(fā)病率仍較高[12]。血管內(nèi)支架置入術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要方法之一，尤其對(duì)內(nèi)科保守治療無(wú)效患者[13-14]。血管內(nèi)支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的優(yōu)勢(shì)主要如下：(1)可有效預(yù)防動(dòng)脈狹窄所致的低灌注；(2)有效預(yù)防斑塊內(nèi)出血、斑塊生長(zhǎng)及斑塊破裂所致的血栓形成[15]；(3)可有效預(yù)防血管狹窄部位遠(yuǎn)端的血栓栓塞事件；(4)可有效預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位閉塞[16]。本研究結(jié)果顯示，血管內(nèi)支架置入成功率為94.1%；治療后1年觀察組患者血管狹窄率低于對(duì)照組，隨訪6個(gè)月、6個(gè)月～1年及1～2年缺血性事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示血管內(nèi)支架置入術(shù)能有效改善癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者遠(yuǎn)期預(yù)后，與潘曉華等[17]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，與強(qiáng)化藥物治療相比，血管內(nèi)支架置入術(shù)能更有效地改善癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者遠(yuǎn)期預(yù)后，且安全性較高。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結(jié)果結(jié)論仍需大樣本量、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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ComparativeStudyforImpactonLong-termPrognosisinPatientswithSymptomaticIntracranialArteryStenosisbetweenEndovascularStentImplantationandIntensiveDrugTherapy

TANGShi-ling，QUGui-yan

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofCangzhou，Cangzhou061001，China

ObjectiveTo compare the impact on long-term prognosis in patients with symptomatic intracranial artery stenosis between endovascular stent implantation and intensive drug therapy.MethodsA total of 88 patients with symptomatic intracranial artery stenosis were selected in the Central Hospital of Cangzhou from June 2012 to June 2013，and they were divided into control group(n=40)and observation group(n=48)according to therapeutic methods.Patients of control group

intensive drug therapy，while patients of observation group received endovascular stent implantation.Endovascular stent implantation results of control group was recorded；vascular stenosis rate and NIHSS score before treatment and after 1 year of treatment，incidence of ischemic events within 6 months of follow-up，6 months to 1-year of follow-up，1- to 2-year follow-up were compared between the two groups；incidence of adverse reactions/complications was observed during the treatment.ResultsA total of 51 stenotic sites were found，and the success rate of endovascular stent implantation was 94.1%(48/51).No statistically significant differences of vascular stenosis rate or NIHSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 1 year of treatmet，vascular stenosis rate of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05)，while no statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups(P>0.05).Within 6 months of follow-up，6 months to 1-year of follow-up，1- to 2-year follow-up，incidence of ischemic events of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05)；no statistically significant differences of incidence of adverse reactions/complications was found between the two groups during the treatment(P>0.05).ConclusionCompared with intensive drug therapy，endovascular stent implantation can more effectively improve the long-term prognosis in patients with symptomatic intracranial artery stenosis，with higher safety.

Intracranial artery stenosis；Endovascular stent implantation；Drug therapy；Comparative effectiveness research

河北省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(11276103D-53)

061001河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.015

2017-06-05；

2017-09-01)

(本文編輯：謝武英)