方雅麗

西安市中心醫(yī)院消化科，陜西 西安 710003

內鏡黏膜剝離術、黏膜挖除術及全層切除術治療上消化道黏膜下腫瘤的療效

方雅麗

西安市中心醫(yī)院消化科，陜西 西安 710003

目的分析內鏡黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、黏膜挖除術(endoscopic submucosal excavation，ESE)及全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFR)治療上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMT)的療效。方法選取2014年11月-2016年11月在西安市中心醫(yī)院就診的SMT患者84例為研究對象，按抽簽法隨機分為試驗組(采用ESD、ESE及EFR治療)與對照組(采用常規(guī)內窺鏡治療)，各42例，分析患者病變部位分布、病變類型、手術時間及并發(fā)癥情況，采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。結果試驗組的病變部位與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組中的平滑肌瘤、脂肪瘤、間質瘤、異位胰腺和增生性息肉病例數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組的病變最大徑低于對照組，創(chuàng)面長徑低于對照組，手術時間低于對照組，術后住院時間低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組中的完整切除和創(chuàng)面完全夾閉的病例數(shù)高于對照組，借助圈套器、出血和穿孔的病例數(shù)低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論ESD、ESE及EFR對SMT是有效、可行的治療措施，能降低上消化道SMT術后的并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

內鏡黏膜剝離術；黏膜挖除術；全層切除術；上消化道黏膜下腫瘤

食管、胃、腸等消化道部位的腫瘤都稱為消化道腫瘤，食管、胃屬于消化道上半部分，而腸道屬于消化道下半部分[1]。伴隨著越來越多的消化內鏡被使用，尤其超聲內鏡(endoscopic ultrasonograpy，EUS)技術的不斷進步，診斷消化道病變越來越精確，很小的胃腸道黏膜下病變也可以通過技術手段檢測出來。發(fā)生在食管、胃黏膜組織的上消化病變稱為胃黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMT)，通常都是一些良性病變如脂肪瘤、平滑肌瘤、異位胰腺等，當然不排除間質瘤這樣的惡性病變存在[2]。美國胃腸疾病協(xié)會關于消化道SMT的治療標準是：消化道SMT直徑不超過3 cm的不需要治療，只需定期做復查[3]。但患者在反復檢查的過程中會增加經(jīng)濟負擔，也可能會耽誤惡性病變治療的最佳時機，所以，通常我們?yōu)榱朔乐辜膊〉牟粩喟l(fā)展，應該采取積極的治療措施。本文主要對ESD、ESE及EFR治療上消化道SMT的療效進行分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年11月-2016年11月在西安市中心醫(yī)院就診的消化道SMT患者84例為研究對象，按抽簽法隨機分為試驗組與對照組，每組42例。試驗組中，男30例，女12例，年齡(38.3±5.8)歲(31～45歲)，采用ESD、ESE和EFR治療；對照組中，男28例，女14例，年齡(42.1±5.4)歲(35～48歲)；男女比例和年齡兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

1.2納入及排除標準納入標準：術前均經(jīng)EUS檢查證實為上消化道SMT患者，腫瘤直徑≤5.4 cm，胃鏡、EUS或CT等輔助檢查提示腫瘤邊界清楚，未浸潤或侵犯到消化道外器官組織，無胸腹腔轉移，無淋巴結轉移征象，無不能耐受全麻手術的其他合并癥患者。排除標準：患高血壓、糖尿病和冠心病等疾病的患者。

1.3研究方法試驗組采用內鏡黏膜剝離術(ESD)、黏膜挖除術(ESE)及全層切除術(EFR)治療。對照組常規(guī)內窺鏡治療。

1.4研究指標分析患者病變部位分布、病變類型、手術及并發(fā)癥情況。

1.5質量控制嚴格記錄患者的治療情況。

2 結果

2.1兩組患者的病變部位分布情況分析試驗組的病變部位與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者的病變類型分析試驗組中的平滑肌瘤、脂肪瘤、間質瘤、異位胰腺和增生性息肉病例數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3兩組患者的手術結果分析試驗組的病變最大徑、創(chuàng)面長徑、手術時間、術后住院時間均低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者的病變部位分布情況比較

表2 兩組患者的病變類型比較

表3 兩組患者的手術結果比較

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.4兩組患者手術情況及并發(fā)癥比較試驗組中的完整切除病例數(shù)高于對照組，借助圈套器病例數(shù)、出血病例數(shù)和穿孔病例數(shù)均低于對照組，創(chuàng)面完全夾閉病例數(shù)高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者手術情況及并發(fā)癥比較

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01。

3 討論

ESD是一種來自日本的對早期胃癌進行微創(chuàng)切除的手術方式，各種電刀和輔助設備一起配合內鏡引導將消化道的病變組織進行剝離[4]。這項手術在經(jīng)過對比內鏡下黏膜切除術(EMR)治療早期消化道癌變、黏膜淺表大面積病變等具有剝除徹底、復發(fā)率低、腫瘤殘留風險低、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。近年來隨著技術不斷發(fā)展和創(chuàng)新，ESD不但在對消化道黏膜上皮早期病變還沒有癌化、或已經(jīng)癌化的治療表現(xiàn)優(yōu)越，而且對消化道黏膜以下的病變也有良好的表現(xiàn)，大部分生長在黏膜肌層和下層的消化道腫瘤，或是突向腔內發(fā)展的固有肌層腫瘤都適用[5]。

近幾年來，相關人員研究了一種在隧道技術和ESD的基礎上創(chuàng)新開發(fā)的微創(chuàng)內鏡治療技術，稱為內鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)[6]。朱明艷[7]利用該項技術治療固有肌層的消化道腫瘤之后，我國開始普及這種方法。其優(yōu)勢是能夠解決傳統(tǒng)EMR剝離黏膜下深層次病變不夠完整的缺陷，又能夠在治療過程中使用隧道技術分離病灶部位和創(chuàng)口，讓黏膜在剝離下層腫瘤時不會被破壞，這樣能夠解決使用ESD造成的穿孔問題。

ESD主要是利用電刀在EMR圈套切除術的輔助下進行消化道腫瘤剝離的技術，能夠一次性對黏膜下層病變組織進行清除[8]。ESD亮相在日本，一開始采用針狀電刀，技術發(fā)展還不是很成熟，所以大范圍的病變組織無法整塊一次性切除，后來慢慢發(fā)展多種在該技術基礎上研究的治療方法，主要區(qū)別是設備儀器的改進，最后，這種將大范圍發(fā)生的消化道黏膜下病變組織一次性切除的內鏡技術叫做ESD[9]。最開始主要應用是在胃部，之后才慢慢在食管、腸道等位置使用。EMR技術的實施會受到病變直徑大小的影響，但現(xiàn)在內鏡技術還沒有發(fā)展到能夠切除淋巴結，所以只要是病變還沒有轉移到淋巴，只是在消化道黏膜就可以用ESD進行，除非是那些直徑超大的息肉性病變和上消化道表淺癌變早期、腺瘤性病變等[10]。ESD在治療消化道黏膜表淺病變和早期胃癌等方面有大量的研究證明其安全性和有效性。

消化道黏膜出現(xiàn)惡性病變采用ESD治療之前需要判斷是否已經(jīng)轉移到淋巴結，而判斷影響的因素有病例類型、腫瘤侵入的程度及病變組織周邊的血管和淋巴分布的情況，所以在治療前必須先利用共聚焦內鏡和染體來定位和檢測腫瘤，通過分期來決定是否能夠進行ESD手術[11]。如果確定是癌變早期，患者在進行手術之后還要進行EUS檢查和上腹部CT檢查來排除病變轉移到淋巴結的情況[12]。另外，通過對切除手術得到的完整標本進行切片研究，看切片組織邊緣是否齊整評估治療效果和復發(fā)風險，進而確定是否需要再次進行手術或其他額外的輔助手術。

ESE的原理是通過各種電刀將腫瘤表面的黏膜切開之后將腫瘤和黏膜下組織、腫瘤周圍的組織都分開之后將腫瘤完整挖出來的一種方法，對于消化道肌層腫瘤，特別是突向管腔方向發(fā)展的固有肌層腫瘤。ESE和ESD兩種治療方法最大的區(qū)別就是前者是在將腫瘤和腫瘤表面的黏膜組織完全分離之后進行的ESD，對操作人員的要求較高，治療難度較大，使用內鏡操作技術必須非常熟練[13]。使用該技術進行黏膜下病變切除特別是固有肌層腫瘤切除最容易出現(xiàn)出血和穿孔的并發(fā)癥，出血采用的處理方法和ESD相同，穿孔則是在手術結束之后在黏膜下用金屬夾夾閉，效果比較明顯。也就是解決了ESD操作過程中破壞了外層黏膜導致黏膜張力阻礙了金屬夾夾閉的難度這一個問題[14]。Lu等[15]利用ESE對食管固有肌層腫瘤進行切除，得到96.3%的切除率，并且其中34例只有3例出現(xiàn)穿孔但是金屬夾都能夠處理到，之后的4～26個月隨訪并無發(fā)現(xiàn)殘留或復發(fā)情況。EFR擴大了ESD的治療深度，其變被動穿孔為主動穿孔的治療方式可以治療源于固有肌層并與漿膜層緊密粘連的腫瘤[16]

本研究結果顯示，3種方法聯(lián)合能有效治療上消化道SMT。ESD、ESE及EFR對SMT是一項有效、可行的治療措施，能降低上消化道SMT術后的并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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(責任編輯：馬 軍)

Effectofsubmucosaltumorsinuppergastrointestinaltracttreatedbyendoscopicsubmucosaldissection,endoscopicsubmucosalexcavationandendoscopicfull-thicknessresection

FANG Yali

Department of Gastroenterology, Xi’an Central Hospital, Xi’an 710003, China

ObjectiveTo analyze the efficacy of endoscopic submucosal dissection (ESD), endoscopic submucosal excavation (ESE) and endoscopic full-thickness resection (EFR) in the treatment of submucosal tumors (SMT) in upper gastrointestinal tract.MethodsEighty-four patients with SMT treated in Xi’an Central Hospital from Nov. 2014 to Nov. 2016 were randomly divided into experimental group (ESD, ESE and EFR) and control group (endoscopic treatment). The distribution of lesion, lesion type, operation time and complication were analyzed by SPSS 20.0 statistical software.ResultsThere was significant difference in lesion location between experimental group and control group (P<0.05). There were significant differences in the numbers of cases of leiomyoma, lipoma, stromal tumor, ectopic pancreas and proliferative polyposis between experimental group and control group (P<0.05). The maximal diameter of the lesion, the length of the wound, the operation time, the postoperative hospital stay were lower in experimental group than those in control group (P<0.05). The numbers of complete resection and complete occlusion in experimental group were higher than those in control group. The numbers of cases with hemorrhage and perforation were lower in experimental group than those in control group. There was significant difference between two groups (P<0.05).ConclusionESD, ESE and EFR are effective and feasible treatments for upper gastrointestinal SMT. They can reduce the postoperative complications of upper gastrointestinal SMT.

Endoscopic submucosal dissection; Endoscopic submucosal excavation; Endoscopic full-thickness resection; Submucosal tumors in upper gastrointestinal tract

R735

A

1006-5709(2017)10-1150-04

2017-02-21

方雅麗，主管護師，研究方向：消化內鏡。E-mail：fangyalitg@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.021