丁艷樂，豐義寬，周新玲，劉 燕，張玉英

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053； 2.濰坊市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下腫瘤的診斷價值

丁艷樂1，豐義寬2，周新玲2，劉 燕2，張玉英2

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053； 2.濰坊市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

目的探討超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)對上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)的診斷價值。方法分析經(jīng)內(nèi)鏡治療的上消化道SMT 132例的術(shù)后病理結(jié)果及術(shù)前EUS診斷，通過比較術(shù)前EUS診斷與術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果，評價EUS對SMT起源層次及性質(zhì)的診斷價值。結(jié)果(1)132例SMT，術(shù)后病理示間質(zhì)瘤57例，平滑肌瘤46例，脂肪瘤10例，異位胰腺9例，囊腫5例，血管瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例。(2)EUS診斷共有12例與病理診斷不符，其中有4例間質(zhì)瘤(3例誤診為平滑肌瘤，1例誤診為異位胰腺)；6例平滑肌瘤(3例誤診為間質(zhì)瘤，誤診為脂肪瘤、異位胰腺、囊腫各1例)；1例囊腫誤診為血管瘤；1例神經(jīng)內(nèi)分泌瘤誤診為間質(zhì)瘤。(3)根據(jù)病變臨床特點及EUS表現(xiàn)分別予以EMR(42例)、ESD/ESE(66例)、EFR(7例)、STER(16例)、EMBM(1例)微創(chuàng)治療，術(shù)后無出血、感染等并發(fā)癥。所有病例隨訪3個月～3年復(fù)查胃鏡示恢復(fù)良好，未見局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)論(1)EUS能清晰顯示SMT起源層次及與周圍組織的關(guān)系。(2)EUS診斷與術(shù)后病理診斷有較高的符合率。

黏膜下腫瘤；超聲內(nèi)鏡；病理；診斷

黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是指生長于黏膜下層并被黏膜所覆蓋的各種腫物，其形態(tài)多表現(xiàn)為球形、半球形或梭形的廣基隆起，常見的SMT有間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、血管瘤、黏膜下囊腫等，上消化道以食管和胃多見，十二指腸少見。普通胃鏡檢查僅能發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)隆起性病變，不能明確其所達管壁層次及性質(zhì)，有報道[1]顯示,超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)能準(zhǔn)確顯示病變在消化道管壁的層次部位或與消化道管壁的關(guān)系，本研究旨在探討EUS對上消化道SMT的起源層次及性質(zhì)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇濰坊市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2013年6月-2016年6月經(jīng)普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上消化道隆起性病變，再對隆起性病變行EUS檢查診斷為黏膜下腫瘤，根據(jù)EUS下病變的起源層次、大小等超聲表現(xiàn)特點制定內(nèi)鏡下手術(shù)治療方案，最終接受內(nèi)鏡下手術(shù)治療的患者共132例，女82例，男50例，年齡24～79歲，平均年齡53.3歲。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者及家屬強烈要求行經(jīng)內(nèi)鏡下胃腫物切除術(shù)，與患者及家屬交代手術(shù)相關(guān)注意事項及手術(shù)風(fēng)險后患者及家屬表示知曉并要求手術(shù)治療，簽署手術(shù)及超聲胃鏡檢查知情同意書。術(shù)前準(zhǔn)備包括20 g/L利多卡因膠漿10 g、鏈霉蛋白酶、美蘭、腎上腺素、消毒待用內(nèi)鏡、Dual刀、IT刀、止血鉗、鈦夾、波士頓大夾、尼龍繩及胃管等手術(shù)器械，術(shù)前囑患者禁飲食8 h以上。

1.2.2 超聲胃鏡檢查：檢查時患者采用咽部麻醉后先用Olympus 2000J高清內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)隆起性病變后送入超聲小探頭，應(yīng)用水囊法或注水法進行小探頭EUS檢查，探頭頻率為12 MHz，并由2位經(jīng)驗豐富的EUS醫(yī)師通過對病變的起源層次、回聲特點、病變大小、范圍及與周邊組織的關(guān)系特點分析后作出超聲診斷。

1.2.3 內(nèi)鏡治療：根據(jù)超聲診斷、病變大小、起源層次、腫瘤與周邊組織的關(guān)系及患者的一般情況選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式有：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(ESE)、經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(STER)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(EFR)等，術(shù)后病理為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 記錄與隨訪：由專人記錄EUS及術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年復(fù)查胃鏡，對侵襲危險性分級較高的間質(zhì)瘤及有復(fù)發(fā)風(fēng)險的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤復(fù)查時間適當(dāng)縮短，并定期行腹部CT掃描。

2 結(jié)果

2.1EUS和術(shù)后病理SMT的發(fā)病例數(shù)比較術(shù)前EUS診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果示，132例患者中共有12例患者EUS與病理診斷不一致，EUS診斷與病理診斷的符合率為90.91%(120/132)(見表1)。

表1 病理診斷與EUS診斷比較

2.2SMT發(fā)病部位132例上消化道SMT有72例發(fā)生于胃，且以間質(zhì)瘤最多，異位胰腺及脂肪瘤多位于胃；58例生長于食管，且以平滑肌瘤最多見，囊腫及血管瘤好發(fā)于食管，十二指腸SMT較少見(見表2)。

表2 SMT發(fā)病部位

2.3SMT的起源層次EUS診斷SMT起源層次與病理結(jié)果符合率為97.73%(129/132)，EUS診斷層次較實際層次淺(見表3)。

表3 SMT的起源層次

2.4不同SMT的EUS表現(xiàn)主要從SMT在EUS下的起源層次、回聲高低及是否均勻、內(nèi)部是否有分隔、腫物形狀、邊界清晰與否等方面描述(見表4)。

表4 各SMT的EUS表現(xiàn)

2.5內(nèi)鏡下手術(shù)治療手術(shù)方式包括EMR、ESD、ESE、EFR等，術(shù)中根據(jù)需要給予APC、熱活檢鉗等止血，鈦夾、荷包縫合等封閉創(chuàng)面(見表5)。根據(jù)上消化道SMT的EUS表現(xiàn)及初步診斷分別予以以上不同的微創(chuàng)手術(shù)方式，起源于黏膜下層及固有肌層的腫瘤均予以ESD/ESE或EFR，食管則予以STER，個別腫瘤直徑較大的起源于黏膜肌層的腫瘤也可予以ESD/ESE。大部分黏膜肌層的腫瘤予以EMR，僅有1例間質(zhì)瘤予以EMBM：內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套切除術(shù)。

表5 上消化道SMT的治療

2.6預(yù)后及隨訪132例患者術(shù)后3個月～3年于術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年復(fù)查胃鏡(對侵襲危險性分級較高的間質(zhì)瘤及有復(fù)發(fā)風(fēng)險的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤復(fù)查時間適當(dāng)縮短，并定期行腹部CT掃描)，示創(chuàng)面愈合良好，無復(fù)發(fā)或管腔狹窄發(fā)生。

3 討論

上消化道SMT是消化系統(tǒng)較為常見的疾病，常因腹痛、腹脹、噯氣、反酸及消化道出血等癥狀就診或體檢時行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，在普通內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為半球形廣基黏膜隆起性病變，常規(guī)活檢難以獲取病變標(biāo)本，因病變起源、性質(zhì)不明，深挖活檢出血、穿孔或病變擴散等風(fēng)險較大，因此使病變的診斷受到了限制。EUS結(jié)合了超聲和內(nèi)鏡的雙重功能，排除了腹壁和腸氣的干擾，是一種直視性的腔內(nèi)超聲檢查手段，能夠清晰地顯示食管、胃及腸壁的超聲層次，分為：淺層黏膜(高回聲帶)、黏膜肌層(低回聲帶)、黏膜下層(高回聲帶)、固有肌層(低回聲帶)、漿膜層(高回聲帶)5層[2](食管壁無漿膜層，第 5 層強回聲為周圍結(jié)締組織)。同時EUS還能分辨出消化道管壁外的生理或病理性壓迫。因此，成為診斷SMT的最有效手段[3]。本研究中EUS對SMT起源層次的診斷中有3例與病理不符，1例為起源于固有肌層的食管平滑肌瘤誤診為起源于黏膜肌層，1例為起源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤誤診為起源于黏膜下層，1例為起源于固有肌層的胃異位胰腺誤診為起源于黏膜下層。誤診層次均較實際偏淺，本研究中起源層次符合率為97.73%，診斷性質(zhì)的符合率為90.91%。據(jù)報道，EUS診斷SMT的準(zhǔn)確率最高為100%[4]，診斷準(zhǔn)確率不一致考慮與患者(配合程度、胃腔黏液等)、儀器設(shè)備及操作者經(jīng)驗、知識結(jié)構(gòu)不同相關(guān)。本研究中上消化道間質(zhì)瘤57例中37例(64.91%)發(fā)生于胃，多見于胃體與胃底，胃竇較少見，EUS為目前診斷上消化道間質(zhì)瘤的首選方法[5-6]。EUS下間質(zhì)瘤常表現(xiàn)為起源于黏膜肌層或固有肌層的低回聲均質(zhì)圓形或梭形團塊，本研究中57例間質(zhì)瘤有25例起源于黏膜肌層、30例起源于固有肌層，僅有2例起源于黏膜下層，與相關(guān)報道一致?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者支持上消化道間質(zhì)瘤有惡性潛質(zhì)，惡性程度不同的間質(zhì)瘤采用不同的治療方案，楊小榮等[7]根據(jù)腫瘤形狀規(guī)則與否、表面有無潰瘍、最大直徑、回聲是否均勻、邊界是否清楚等標(biāo)準(zhǔn)對間質(zhì)瘤進行侵襲危險性分級對其進一步治療有重要指導(dǎo)意義。本研究中予以內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的間質(zhì)瘤術(shù)前根據(jù)普通胃鏡及超聲胃鏡特點評估均為良性，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)惡性或惡性傾向較高的情況。平滑肌瘤發(fā)生于食管者居多，在EUS下的表現(xiàn)與良性間質(zhì)瘤較相似，容易混淆，二者的診斷仍以免疫組化為標(biāo)準(zhǔn)。本研究中的57例間質(zhì)瘤、46例平滑肌瘤中在EUS下有3例間質(zhì)瘤誤診為平滑肌瘤，3例平滑肌瘤誤診為間質(zhì)瘤。Okai等[8]觀察胃間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)特點時發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍有聲暈和相對較高的回聲多為間質(zhì)瘤，腫瘤分葉和較短的倍增時間則是惡性間質(zhì)瘤的特征，而平滑肌瘤則無此聲暈。脂肪瘤由成熟的脂肪組織組成，在SMT中回聲最高，常表現(xiàn)為起源于黏膜下層的高回聲光團，其后方可見衰減，邊緣清晰，本研究中脂肪瘤多發(fā)生于胃，且多位于胃竇部，大多為高回聲光團，也有少部分表現(xiàn)為低回聲。本研究中異位胰腺發(fā)生于胃與十二指腸，其中發(fā)生于胃者以胃竇部多見，表現(xiàn)為臍樣隆起，中央見一凹陷，為均質(zhì)或不均質(zhì)的高、低或混合回聲光團，其中3例后方可見衰減。8例起源于黏膜下層，1例起源于黏膜肌層且與黏膜下層關(guān)系密切，EUS診斷的靈敏度為100%。囊腫在EUS下表現(xiàn)為起源于黏膜下層的半球形無回聲邊緣清晰光團，因囊腫內(nèi)主要為囊液積聚，有文獻[9]報道，可通過破壞其囊壁使囊液流出避免切除時的相關(guān)風(fēng)險。但考慮術(shù)后病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中5例囊腫均起源于黏膜肌層，4例行EMR，1例因與黏膜下層關(guān)系密切行ESD治療。囊腫有時與血管瘤不易區(qū)別，本研究5例囊腫中有1例誤診為血管瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤既往稱“類癌”，懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌瘤時應(yīng)進行內(nèi)鏡檢查，EUS可評估侵襲深淺，既往認為經(jīng)EUS證實的胃Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤未達肌層的，可行內(nèi)鏡下切除[10]，近年來，隨著ESD、STER等術(shù)式的成熟，其適應(yīng)證也根據(jù)操作者的熟練程度有所擴展。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)隆起性病變后，EUS明確病變大小、起源層次及性質(zhì)的判斷選擇術(shù)式，不僅降低了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，還明顯縮短了術(shù)后住院治療時間，大大降低了患者醫(yī)療負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。綜上所述，EUS對SMT的診斷有重要臨床價值。

[1] 張飛雄，阮繼剛，楊力，等.超聲內(nèi)鏡對上消化道隆起性病變的診斷價值[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2013， 35(7)： 817-818.

[2] 陳進忠, 蘇虹, 李寶玉, 等. 微型探頭超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下腫瘤診斷和治療價值中的作用[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2008, 15(5): 633-635.

Chen JZ, Su H, Li BY, et al. The value of miniature probe endoscopic ultrasonography in the diagnosis and therapy of submucosal tumors of upper gastrointestinal tract [J]. Clinical Medical Journal of China, 2008, 15(5): 633-635.

[3] Gress F, Schmitt C, Savides T, et al. Interobserver agreement for EUS in the evaluation and diagnosis of submucosal masses [J]. Gastrointest Endosc, 2001, 53(1): 71-76.

[4] 郭花, 盛劍秋, 趙曉軍, 等. 消化道黏膜下腫物的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下特點分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(8): 719-723.

Guo H, Sheng JQ, Zhao XJ, et al. The characteristic analysis of gastrointestinal submucosal tumor by endoscopy and endoscopic ultrasonography [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2012, 21(8): 719-723.

[5] Sasaki A, Koeda K, Obuchi T, et al. Tailored laparoscopic resection for suspected gastric gastrointestinal stromal tumors [J]. Surgery, 2010, 147(4): 516-520.

[6] 喻文強, 周喜漢, 尹毅霞, 等. 微探頭超聲內(nèi)鏡對上消化道隆起性病變的診斷價值探討[J]. 右江醫(yī)學(xué), 2013, 41(1): 37-38.

[7] 楊小榮, 于朋格, 楊力. 超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤的診斷價值[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015, 37(3): 306-308.

[8] Okai T, Minamoto T, Ohtsubo K, et al. Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor [J]. Abdom Imaging, 2003, 28(3): 301-307.

[9] 孔結(jié)慧, 賈柳萍, 黃鶴, 等. 超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下良性腫瘤的診斷及治療[J]. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 32(2): 201-202.

[10] 李曉青, 錢家鳴. 胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的區(qū)別[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(7): 492-495.

Li XQ, Qian JM. Differentiation between gastrointestinal neuroendocrine tumors and pancreatic neuroendocrine tumors [J]. J Clin Hepatol, 2013, 29(7): 492-495.

(責(zé)任編輯：馬 軍)

Thevalueofendoscopicultrasonographyindiagnosisofsubmucosaltumorofuppergastrointestinaltract

DING Yanle1, FENG Yikuan2, ZHOU Xinling2, LIU Yan2, ZHANG Yuying2

1.Weifang Medical University, Weifang 261053; 2.Department of Gastroenterology, Weifang People’s Hospital, China

ObjectiveTo investigate the value of endoscopic ultrasonography(EUS) in diagnosis of submucosal tumor (SMT) of upper gastrointestinal tract.MethodsOne hundred and thirty-two patients of SMT who accepted minimally invasive operation were analyzed. The feature and diagnosis of SMT by EUS were analyzed, the result of the pathology of the samples after the operation was observed. Then the value of EUS in diagnosis of SMT of upper gastrointestinal tract was evaluated, especially in the nature and origin of hierarchy.Results(1) The pathological results of the 132 patients of SMT included 57 cases of stromal tumors, 46 cases of leiomyomas, 10 cases of lipomas, 9 cases of heterotopie pancreas, 5 cases of submucosal cysts, 3 cases of varicosity and 2 cases of neuroendocrine tumors. (2) Except the diagnosis of 12 cases were different from pathological and EUS, others were the same. It contained 4 cases (3 cases were misdiagnosed as leiomyomas and one case was misdiagnosed as heterotopie pancreas) of stromal tumors; 6 cases of leiomyomas were misdiagnosed as 3 cases of stromal tumors and one case of lipoma, cyst, heterotopie pancreas; one case of cyst was misdiagnosed as varicosity, and one case of neuroendocrine tumor was misdiagnosed as stromal tumor. (3) On the basic of the clinical characteristics and features of the EUS, different methods were chosen to resect SMTs, such as EMR, ESD/ESE, STER, EFR and so on. There were no blood, infection or other complications. The endoscope showed the surface of the wound developed fine. No local recurrence and distant metastasis were found.Conclusion(1) The EUS can show the layer of origin and the relationship with surrounding tissues of the SMT clearly. (2) There is a higher coincidence rate of the diagnosis of EUS with the pathological results.

Submucosal tumor; Endoscopic ultrasonography; Pathology; Diagnosis

R735

A

1006-5709(2017)10-1146-04

2016-11-28

丁艷樂，碩士研究生，研究方向：消化系病學(xué)。E-mail：240704351@qq.com

豐義寬，主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。E-mail：fyk8192115@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.020