孫璐璐，鄭 權(quán)，保 潔，董 剛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052

論著·非酒精性脂肪性肝病

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像與血清學(xué)檢查評(píng)價(jià)非酒精性脂肪性肝病患者纖維化的相關(guān)性研究

孫璐璐，鄭 權(quán)，保 潔，董 剛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052

目的探討實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(SWE)檢查肝臟楊氏模量與血清學(xué)檢查評(píng)價(jià)非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患者的肝纖維化程度相關(guān)性。方法回顧性分析134例在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行肝臟穿刺活檢的NAFLD患者，將測(cè)得肝臟楊氏模量與APRI指數(shù)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肝穿病理纖維化分期進(jìn)行對(duì)比分析；并根據(jù)不同受試者工作曲線下面積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，判斷楊氏模量測(cè)值評(píng)價(jià)肝纖維化程度的準(zhǔn)確性。結(jié)果(1)NAFLD肝纖維化分期S0、S1、S2、S3、S4期楊氏模量測(cè)值[kPa，M(P25，P75)]分別為7.5(6.4，8.1)、9.7(7.2，10.4)、10.3(9.8，14.6)、16(10.2，23.5)、19.7(15.4，23.9)。(2)隨著肝纖維化程度加重，NAFLD患者楊氏模量與APRI、AST、ALT、AST/ALT比值均呈正相關(guān)。其中楊氏模量測(cè)值與肝纖維化程度存在顯著正相關(guān)(r=0.564，P<0.01)。(3)根據(jù)楊氏模量測(cè)值判斷肝纖維化分期繪制ROC曲線，S1、S2、S3、S4曲線下面積分別為0.560、0.785、0.867、0.959；區(qū)分S0與S1的閾值為7.8 kPa，對(duì)應(yīng)敏感度、特異度為67.3%和53.6%，區(qū)分S1與S2的閾值為9.65 kPa，對(duì)應(yīng)敏感度、特異度為83.3%和69.6%，區(qū)分S2與S3的閾值為9.85 kPa，對(duì)應(yīng)敏感度、特異度為100%和68.3%，區(qū)分S3與S4的閾值為13.8 kPa，對(duì)應(yīng)敏感度、特異度為100%和100%。結(jié)論SWE檢查肝臟楊氏模量評(píng)價(jià)NAFLD肝纖維化與肝臟病理有較好的效果，可作為評(píng)估NAFLD的一種無創(chuàng)診斷方法。

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像；非酒精性脂肪肝；楊氏模量；肝纖維化

近年來，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患病率迅速增長(zhǎng)，已成為我國(guó)僅次于病毒性肝炎的嚴(yán)重肝病之一[1]。NAFLD如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，可有效恢復(fù)正常。但如不控制，可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的侵入和肝細(xì)胞的壞死，晚期可引起肝臟硬度的改變，從而導(dǎo)致一些惡性肝病的發(fā)生[2]。超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(real time ultrasonic shear wave elasticity imaging，SWE)是一種超聲彈性新技術(shù)，可以測(cè)得感興趣區(qū)肝組織的硬度絕對(duì)值，從而判斷肝纖維化程度。國(guó)內(nèi)多應(yīng)用于病毒性肝炎的肝纖維化程度的定性及定量診斷[3]。對(duì)NAFLD纖維化方面的研究尚少。本研究旨在評(píng)估楊氏模量測(cè)值、血清生化指標(biāo)與NAFLD患者肝纖維化程度的相關(guān)性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年5月-2015年7月診斷的NAFLD住院患者124例，男84例，女40例，年齡(35.8±3.5)歲(17～68歲)。NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝與酒精性肝病學(xué)所制定的相關(guān)脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除病毒性肝炎、藥物肝損傷及心腦腎等患者。所有患者均進(jìn)行超聲SWE檢查肝臟楊氏模量測(cè)值、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)，并計(jì)算APRI、肝功能比值。APRI=(AST/正常值上限)×100/PLT，肝功能比值=AST/ALT。

1.2肝臟穿刺活檢超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺采集1.5～2 cm條形肝臟組織，行常規(guī)HE染色、網(wǎng)狀纖維染色。

1.3楊氏模量測(cè)定使用AixPlorer型實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀(法國(guó)Supersonic Imagine公司)，為凸陣探頭，探頭頻率1～6 MHz。將探頭置于受檢者右鎖骨中線第4～5肋間，選擇肝右葉進(jìn)行彈性模量測(cè)量，囑受檢者吸氣并屏住呼吸，維持3 s，圖像穩(wěn)定后定幀、儲(chǔ)存；選取感興趣區(qū)顏色(紅色代表硬，藍(lán)色代表軟)，測(cè)量該區(qū)域楊氏模量最大值、最小值和平均值。測(cè)量的楊氏模量值越大，說明組織硬度越大(見圖1)。計(jì)算5次測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1各纖維化分期臨床指標(biāo)情況隨著纖維化程度逐漸加重，肝臟楊氏模量測(cè)值逐漸增加。不同纖維化分期組間肝臟楊氏模量測(cè)值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.033,P<0.01);不同纖維化分組之間，AST、APRI指數(shù)、AST/ALT相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 NAFLD患者的部分血生化指標(biāo)及楊氏模量測(cè)值[M(P25,P75)]

注：楊氏模量測(cè)值：實(shí)時(shí)剪切波彈性成像平均值;ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；APRI：AST與血小板計(jì)數(shù)比值。

2.2楊氏模量與各血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析顯示，SWE測(cè)得的楊氏模量值與APRI指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.484，P<0.001)，與AST呈正相關(guān)(r=0.473，P<0.001)，與ALT呈正相關(guān)(r=0.264，P=0.03)。

2.3楊氏模量與肝纖維化程度的相關(guān)性Spearman秩相關(guān)分析顯示，SWE測(cè)得的楊氏模量值與肝纖維化程度呈顯著正相關(guān)(r=0.564，P<0.01)。

2.4楊氏模量測(cè)值對(duì)肝臟纖維化分期診斷的價(jià)值楊氏模量測(cè)值診斷S0期AUROC為0.226；對(duì)S1及以上分期有診斷價(jià)值，診斷S4期AUROC為0.959。楊氏模量測(cè)值對(duì)肝纖維化分期診斷價(jià)值的受試者操作特征曲線分析如圖2所示。由ROC曲線得出楊氏模量測(cè)值的最佳診斷界值，并計(jì)算其對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度(見表2)。

表2 楊氏模量測(cè)值對(duì)肝臟纖維化分期診斷的價(jià)值

注：AUROC：受試者操作特征曲線下面積。

圖1 不同纖維化分期(S0、S1、S2、S3、S4)NAFLD的超聲楊氏模量圖像Fig 1 The ultrasound image of Young’s modulus of NAFLD with different stages of fibrosis (S0, S1, S2, S3, S4)

圖2楊氏模量測(cè)值對(duì)肝纖維化(S≥1)分期診斷價(jià)值的受試者操作特征曲線分析

Fig2TheYoung’smodulusmeasurementsonliverfibrosis(S≥1)stagesdiagnosisandanalysisofreceiveroperatingcharacteristiccurveofvalue

3 討論

NAFLD可由非酒精性單純性脂肪肝發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎，如果炎癥持續(xù)進(jìn)展，機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行修復(fù)，將導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化，并使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[5-7]。因?yàn)樵缙诘母卫w維化是可逆的，所以準(zhǔn)確判斷肝纖維化程度對(duì)NAFLD的治療和預(yù)后具有重要的意義。

生物化學(xué)檢測(cè)診斷脂肪肝特異度不高，超聲檢查診斷脂肪肝的特異度僅為62%，當(dāng)脂肪變程度<30%時(shí)，超聲檢出能力大大降低。超聲只是定性檢測(cè)，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)脂肪變的定量評(píng)估，肝纖維化的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是肝臟穿刺活檢[8]，屬于有創(chuàng)操作，也難以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察。近年來隨著超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展，彈性成像技術(shù)在肝纖維化程度的檢測(cè)中得到了廣泛應(yīng)用。SWE目前已成為新的研究熱點(diǎn)，它采用檢測(cè)剪切波的傳播速度并成像，在獲得實(shí)時(shí)、二維彈性圖像的同時(shí)，還可定量測(cè)量肝臟楊氏模量[9]。不過國(guó)內(nèi)楊氏模量測(cè)值較多應(yīng)用于病毒性肝炎、免疫性肝炎等慢性肝病的診斷，少見NAFLD的病例報(bào)道。

Pearson相關(guān)性分析表明，楊氏模量與AST、ALT、APRI比值、AST/ALT比值均存在正相關(guān)。證實(shí)在判斷NAFLD纖維化程度上，肝臟楊氏模量值與血清學(xué)指標(biāo)一致。本研究進(jìn)一步對(duì)楊氏模量值與肝穿纖維化分期進(jìn)行相關(guān)性分析，表明肝楊氏模量與纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.564，P<0.01)，且楊氏模量測(cè)值對(duì)纖維化的分期S1期以上有診斷價(jià)值，S3期及S4期肝纖維化的ROC曲線面積在90%以上，敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較高，這與其他慢性肝病(如丙肝、自免肝等)患者中得出的結(jié)論一致[10-11]。楊氏模量測(cè)值對(duì)S0期診斷價(jià)值不高，提示實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)對(duì)于早期肝纖維化的診斷存在一定的局限性。此外，本研究的樣本中S3、S4期NAFLD例數(shù)較少，有待進(jìn)一步補(bǔ)充研究。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Studyontherelationshipbetweenreal-timeshearwaveelasticityimagingandserumexaminationinpatientswithnon-alcoholicfattyliverdisease

SUN Lulu, ZHENG Quan, BAO Jie, DONG Gang

Department of Ultrasonography, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

ObjectiveTo investigate the relationship between real-time shear wave elasticity imaging (SWE) Young’s modulus and serology in evaluation the degree of liver fibrosis patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).MethodsOne hundred and thirty-four cases underwent liver biopsy in patients with NAFLD in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were analyzed retrospectively, the measured liver of Young’s modulus and Apri index, aspartate transaminase (AST), alanine transarninase (ALT), liver wear fibrosis stage were compared and analyzed; the Young’s modulus measurement accuracy in the assessment of liver fibrosis of different subjects for the area under the curve was statistically analyzed.Results(1) In NAFLD liver fibrosis stage S0, S1, S2, S3, S4, Young’s modulus [kPa,M(P25,P75)] were 7.5(6.4, 8.1), 9.7(7.2, 10.4), 10.3(9.8, 14.6), 16(10.2, 23.5), 19.7(15.4, 23.9) respectively. (2) With the degree of liver fibrosis increased, Young’s modulus of NAFLD patients was positively correlated with APRI, AST, ALT, AST/ALT ratio. There was a significant positive correlation between Young’s modulus and the degree of liver fibrosis (r=0.564,P<0.01). (3) According to Young’s modulus measured value to determine the staging of liver fibrosis and draw theROCcurve, S1, S2, S3, S4 curve area were 0.560， 0.785, 0.867, 0.959, the threshold of distinguishing S0 and S1 was 7.8 kPa and corresponding sensitivity and specificity were 67.3% and 53.6%, the threshold of distinguishing S1 and S2 was 9.65 kPa, the corresponding sensitivity and specificity were 83.3% and 69.6%, the threshold of distinguishing S2 and S3 was 9.85 kPa, the corresponding sensitivity and specificity were 100% and 68.3%, the threshold of distinguishing S3 and S4 was 13.8 kPa, corresponding sensitivity and specificity were 100% and 100%.ConclusionSWE Young’s modulus in the evaluation of liver fibrosis and hepatic pathology in NAFLD has good effect, it can be as a noninvasive diagnostic method for NAFLD.

Real time shear wave elasticity imaging; Non-alcoholic fatty liver disease; Young’s modulus; Liver fibrosis

R575.5

A

1006-5709(2017)10-1121-04

2016-08-20

孫璐璐，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腹部疾病超聲診斷。E-mail:sunluyytr@163.com

董剛，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：超聲介入治療。Email：dgcsjr@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.013