張鐵軍 魏艷偉 董燕平 李 霞 苗華為 郭瑞霞 菅鵬輝 李 婧(石家莊 050011)

河北省中醫(yī)院心內(nèi)科

理論與臨床論著

益氣化濁利水方對(duì)慢性左心功能不全患者心率變異性及血清NT-ProBNP影響的相關(guān)性研究*

張鐵軍 魏艷偉 董燕平 李 霞 苗華為 郭瑞霞△菅鵬輝△△李 婧△△(石家莊 050011)

河北省中醫(yī)院心內(nèi)科

目的：研究益氣化濁利水方治療慢性左心功能不全患者心率變異性及血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)的變化。方法:將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的慢性左心功能不全患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組服用利尿劑、硝酸酯類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，治療組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加服益氣化濁利水方,2組患者均在治療前和治療4周后通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)心率變異性(HRV)，具體指標(biāo)為SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50，并抽血檢測(cè)NT-ProBNP。結(jié)果:治療后2組NT-ProBNP水平較治療前降低(P<0.05)，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50較治療前升高，且治療組較對(duì)照組治療后NT-ProBNP水平明顯降低，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50明顯升高，差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論:益氣化濁利水方聯(lián)合西藥能有效改善HRV并降低NT-ProBNP，減輕改善慢性左心功能不全患者心功能不全癥狀。

益氣化濁利水方；心悸；痰飲；慢性左心功能不全；心率變異性；NT-ProBNP；氣虛血瘀證；痰飲阻肺證

慢性心力衰竭已經(jīng)成為本世紀(jì)危害人類健康的重要疾病，由于相關(guān)的神經(jīng)體液系統(tǒng)被激活，促使其代償期的心肌組織結(jié)構(gòu)和功能的變化，[1]在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上進(jìn)一步導(dǎo)致心臟泵功能的減低從而增加了臨床死亡率。多種病因?qū)е碌淖笮墓δ懿蝗?，是引起心力衰竭的常?jiàn)類型，以中醫(yī)學(xué)結(jié)合規(guī)范的西醫(yī)藥物，有助于緩解左心功能不全患者的臨床癥狀，并減輕單純西藥治療的帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。[2]現(xiàn)就我院名老中醫(yī)董燕平教授多年采用益氣化濁利水方中西醫(yī)結(jié)合治療慢性左心功能不全的臨床研究報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2013年9月至2016年9月河北省中醫(yī)院心血管內(nèi)科入院治療的慢性心功能不全患者中篩選出的60例左心功能不全患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組中冠心病20例,擴(kuò)張型心肌病7例，風(fēng)濕性心臟病3例;心功能Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)16例,Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組中冠心病19例,擴(kuò)張型心肌病6例，先心病5例；心功能Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)15例,Ⅳ級(jí)7例。對(duì)2組患者進(jìn)行年齡、性別、病情等方面的對(duì)比，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，差異無(wú)顯著性(P>0.05),2組具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：左心功能不全診斷采用全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》制訂的LVEF<50%為診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí) 參照1994年紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2002年版《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》的氣虛血瘀證、痰飲阻肺證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合慢性左心功能不全西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能為II～I(xiàn)V級(jí)(NYHA)的慢性左心功能不全患者；(2)符合心力衰竭氣虛血瘀證、痰飲阻肺證者；(3) 年齡55～75歲；(4)停服其他中藥制劑2周以上；(5)基礎(chǔ)疾病控制在理想范圍內(nèi)并維持穩(wěn)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在右心功能不全癥狀的患者；(2)肝腎功能不全患者；(3)伴有縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞等,有明顯感染者；(4)有嚴(yán)重的心律失常疾病，如室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等；(5)心功能不全同時(shí)合并有其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;(6)腦血管疾病或存在其他原因而無(wú)法交流者；(7)其他對(duì)生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響的慢性疾病，如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病等。

2 方法

2.1 治療方法 患者經(jīng)隨機(jī)入組后根據(jù)不同原發(fā)病給予糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡等規(guī)范抗心力衰竭治療，對(duì)照組選用給予西藥基礎(chǔ)治療，包括氫氯噻嗪、美托洛爾、鹽酸貝那普利片、單硝酸異山梨酯片；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,加服益氣化濁利水方,組成: 黨參10 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，炙黃芪20 g，丹參12 g，川芎10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，桑白皮、苦杏仁各10 g，葶藶子20 g，水煎服,每日1劑。2組均治療28 d為1個(gè)療程,共觀察1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 氨基末端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)標(biāo)本采集：對(duì)照組、治療組均在治療前及治療1療程后，于清晨空腹采肘靜脈血送檢。用德國(guó)羅氏公司電化學(xué)發(fā)光分析儀E170及羅氏公司原裝配套試劑，以化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行分析。

2.2.2 心率變異性(HRV)的測(cè)定：采用動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng),對(duì)2組患者入院后24 h內(nèi)和治療4周后各進(jìn)行1次24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別和人工校正,檢出24 h竇性心搏,剔除全部異位心搏和偽差,進(jìn)行HRV時(shí)域分析,指標(biāo)選用所有竇性心搏24 h相鄰正常的R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)5 min平均正常的R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h相鄰正常的R-R間期差值均方的平方根(RMSSD)、相鄰R-R間期差值> 50 ms的心搏數(shù)占所有心搏數(shù)的比例(PNN50)。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后HRV相關(guān)指標(biāo)比較 2組HRV指標(biāo)詳見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后HRV相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

3.2 2組患者治療前后NT-ProBNP水平比較 2組NT-ProBNP水平情況詳見(jiàn)表2。

表22組患者治療前后NT-ProBNP水平

組別時(shí)間NT-proBNP(pg/mL) 治療組治療前4985.34±837.18 治療后2679.73±56.76*#對(duì)照組治療前4400.59±752.09 治療后3284.55±547.40*

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

4 討論

HRV是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)的非常穩(wěn)定可靠的指標(biāo)，它產(chǎn)生于心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)通過(guò)對(duì)竇房結(jié)的影響，直接體現(xiàn)在每次心搏間隙的微小差異。

臨床研究已證實(shí)心力衰竭患者HRV明顯降低，[5]心輸出量的減少可直接引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高并抑制迷走神經(jīng)張力，兩者的調(diào)節(jié)機(jī)制失衡導(dǎo)致進(jìn)一步使交感神經(jīng)中樞興奮，兒茶芬胺濃度增高，通過(guò)抑制迷走神經(jīng)降低HRV。目前已知腦利鈉肽(BNP)和NT-ProBNP對(duì)收縮性心力衰竭的診斷具有重要的價(jià)值。[6]有研究顯示[7]，當(dāng)慢性心力衰竭患者左心室的容量或者壓力負(fù)荷增加時(shí)，使得心肌受到的牽張力增大，從而釋放B型利鈉肽，引起肌體血漿NT-proBNP 水平顯著升高，而經(jīng)過(guò)積極有效的治療后則顯著降低。而臨床上，左心功能不全往往是心功能不全的起始階段。采用中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)方式，為阻斷神經(jīng)體液因素對(duì)心功能不全時(shí)左心室病理生理變化進(jìn)程的影響，提供了一條有效的、突破常規(guī)治療瓶頸的途徑。

本研究表明，通過(guò)給予益氣化濁利水方配合西藥療后，SDNN、 SDANN、 RMSSD、 PNN50均較前有顯著改善，NT-ProBNP下降，2組治療后比較，治療組改善尤為明顯，提示益氣化濁利水方能有效抑制交感神經(jīng)興奮，興奮迷走神經(jīng)，改善心功能不全癥狀同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，心功能不全可歸屬中醫(yī)的心悸、痰飲、水腫、喘證等病癥范疇。董燕平教授認(rèn)為：血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)生可出現(xiàn)出現(xiàn)心悸、氣短、唇紫等癥狀; 肺主氣，調(diào)百脈，氣虛，瘀血內(nèi)生，百脈難調(diào)，肺因之受損；久病及腎，腎氣為人體元?dú)庵?，主溫煦氣化，氣化不利，水飲?nèi)停。故病久可累及脾、腎、肺等臟器,兼見(jiàn)氣虛、血瘀、水飲、痰濁并存為病。 故氣虛、血瘀、痰濁為心衰的病理機(jī)制，特別是在目前患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的影響下，痰濁成為突出的致病病機(jī)之一。治應(yīng)益氣活血、化濁利水，臨床采用益氣化濁利水方收效甚佳。

益氣化濁利水方中重用炙黃芪，味甘微溫，入脾肺經(jīng)，益氣升陽(yáng)，利尿消腫，有研究[8]表明黃芪對(duì)改善心肌細(xì)胞代謝，穩(wěn)定心肌細(xì)胞離子通道具有良好的作用；瓜蔞能理氣開(kāi)郁，導(dǎo)痰濁下行而奏寬胸散結(jié)之功，二者黃芪補(bǔ)氣以助行血，瓜蔞理氣豁痰以寬胸，補(bǔ)氣行氣結(jié)合，共同起到補(bǔ)氣、化痰、行血祛瘀之目的，并為君藥。黨參、丹參、川芎益氣活血為臣藥，與炙黃芪合用，以增強(qiáng)其益氣通脈之功。薤白辛散苦降、溫通滑利，善散陰寒之凝滯，通胸陽(yáng)之閉結(jié)，助瓜蔞豁痰寬胸。桂枝溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆，仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！焙嫌酶实蜍?，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆，為溫陽(yáng)化氣，利水平?jīng)_之常用組合。桑白皮清降肺氣，通調(diào)水道以利水消腫。葶藶子苦降辛散，性寒清熱，泄肺氣之壅閉而通調(diào)水道，利水消腫?？嘈尤手魅敕谓?jīng)，味苦降泄，宣發(fā)兼肅降肺氣。桑白皮藥緩，葶藶子力峻，加之苦杏仁，三藥合用，利水效優(yōu)，共為佐藥。全方益氣活血，化濁利水，臨床用之于心衰患者，每多收效。

本研究證實(shí)益氣化濁利水方聯(lián)合西藥治療能夠有效阻斷心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的功能障礙導(dǎo)致心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損并有效減輕心臟負(fù)荷，改善臨床癥狀，從而使阻斷心功能進(jìn)一步惡化進(jìn)程。

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(2017-06-13 收稿)

CorrelativeStudyofEffectofYiqiHuazhuoLishuiFormulaonHeartRateVariabilityandNT-ProBNPinPatientswithChronicLeftVentricularDysfunction

ZHANGTie-junWEIYan-weiDONGYan-pingLIXiaMIAOHua-weiGUORui-xiaJIANPeng-huiLIJing(Shijiazhuang 050011)

Department of Cardiology, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

Objective: to study the effect ofYiqiHuazhuoLishuiFormula (formula for replenishing qi, resolving turbidity and excreting water) on heart rate variability (HRV) and changes of N-terminal Pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) in patients with chronic left ventricular dysfunction. Methods: Patients with chronic left ventricular dysfunction who meet the inclusion criteria were randomly divided into treatment group and control group. Control group were treated with diuretics, nitrates and angiotensin converting enzyme inhibitors, while treatment group withYiqiHuazhuoLishuiFormula in addition to conventional western medicine. HRV of both groups were detected by dynamic electrocardiogram before treatment and after 4 weeks of treatment, including SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50, and NT-ProBNP was detected by blood test. Results:NT-proBNP of both groups after treatment decreased (P<0.05), SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50 increased; compared to control group, NT-proBNP of treatment group decreased significantly while SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50 increased significantly, with significant differences (P<0.05). Conclusion:YiqiHuazhuoLishuiFormula combined with western medicine can effectively improve HRV and reduce NT-ProBNP, and relieve the symptoms of cardiac dysfunction in patients with chronic left ventricular dysfunction.

YiqiHuazhuoLishuiFormula; palpitation; phlegm retention; chronic left ventricular dysfunction; HRV; NT-proBNP; pattern of qi deficiency and blood stasis; pattern of phlegm retention obstructing lung

R256.21

A

1007-5615(2017)05-0004-03

* 2012年全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目； 河北省中藥管理局指令性課題：No.2015021

△ 石家莊學(xué)院(石家莊050031)

△△ 河北省寧晉縣醫(yī)院(寧晉縣055550)

苗華為，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師。