鄒生燕 馬鳳榮

(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科病房，北京 100035)

刺絡(luò)拔罐在慢性穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀型患者護(hù)理中的應(yīng)用

鄒生燕 馬鳳榮

(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科病房，北京 100035)

目的觀察刺絡(luò)拔罐在慢性穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀型患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法將60例慢性穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀型患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理(包括：疼痛、飲食、用藥、排便及心理護(hù)理等)，干預(yù)組30例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用刺絡(luò)拔罐法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，共觀察6周。2組干預(yù)前后采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)進(jìn)行評(píng)定，并統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果2組干預(yù)后SAQ量表中疾病認(rèn)識(shí)程度(DP)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、軀體活動(dòng)受限程度(PL)及治療滿意程度(TS)評(píng)分均升高(P<0.05)，干預(yù)組干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)組總有效率93.33%，對(duì)照組80.00%，干預(yù)組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論刺絡(luò)拔罐應(yīng)用于慢性穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀型患者護(hù)理中效果肯定，能夠體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，鞏固和改善臨床治療效果。

心絞痛；氣虛血瘀；刺血療法；拔罐；護(hù)理

慢性穩(wěn)定性心絞痛是指在心臟冠狀動(dòng)脈血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于心肌耗能的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征，是臨床上常見(jiàn)的冠心病類型。本病多數(shù)患者在40歲以上，其常見(jiàn)的誘因多見(jiàn)于勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“人年四十，陰氣自半”，腎氣已虛，鼓動(dòng)血脈運(yùn)行之力不足，機(jī)體內(nèi)已有血行遲緩，聚濕生痰，瘀而不通之勢(shì)。2015-10—2016-09，我們?cè)趯?duì)30例慢性穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀型患者護(hù)理中聯(lián)用刺絡(luò)拔罐，并與常規(guī)護(hù)理30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院內(nèi)科病房住院患者，隨機(jī)分為2組。干預(yù)組30例，男16例，女14例；年齡45～58歲，平均(49.5±8.5)歲；病程6～24個(gè)月，平均(15±5.6)個(gè)月。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡46～61歲，平均(51.2±9.1)歲；病程8～23個(gè)月，平均(16±6.4)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[1]，全部病例均經(jīng)臨床診斷和心電圖或心臟彩色多普勒超聲、心肌酶、B型腦鈉肽(BNP)以及凝血功能檢查等，定性確診為慢性穩(wěn)定性心絞痛。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]，氣虛血瘀型心絞痛主要表現(xiàn)為：胸痛胸悶，動(dòng)則尤甚，休息時(shí)減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)黯有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或脈結(jié)代。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②符合加拿大心血管學(xué)會(huì)(CSS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[1]；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)控制在18.5～23.9；④患者意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙，病情平穩(wěn)；⑤依從性良好；⑥患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、頸椎病、膽心病、胃食管反流等所致胸痛者；②發(fā)病前具有重度心腦血管、肝臟疾病、腎臟疾病、血液疾病、肺臟疾病、皮膚病、神經(jīng)精神科疾病或影響生存的嚴(yán)重疾病如腫瘤或艾滋病等；③妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 按照內(nèi)科護(hù)理常規(guī)采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。①疼痛護(hù)理：心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息,給予氧氣吸入并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，臥床休息是減輕心臟負(fù)擔(dān)和避免勞累的最直接有效的方法。輕癥患者起床時(shí)動(dòng)作宜慢，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情，將床調(diào)整為合適的角度，定時(shí)協(xié)助患者翻身，協(xié)助患者采取有利于病情的臥位。②飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，在飲食上應(yīng)指導(dǎo)患者適量進(jìn)食水果，因水果富含果糖，亦有豐富的維生素、纖維素、礦物質(zhì)及抗氧化物，同時(shí)可適量進(jìn)食含豐富纖維素的葉類蔬菜如菜心、白菜；豆類食物的淀粉含量均較高，要適當(dāng)減少在同一餐所進(jìn)食的分量；烹飪應(yīng)選擇植物油，避免用動(dòng)物脂肪，減少煎炸及高脂肪食物的攝入，并多選蒸、燉、煮等低油量煮食方法；適當(dāng)控制主食量，無(wú)體力勞動(dòng)者每日主食250～300 g，輕體力勞動(dòng)者每日350～400 g，重體力勞動(dòng)者每日450～550 g。遵醫(yī)囑合理安排每日總熱量以及蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的比例，根據(jù)個(gè)體情況制訂理想食譜，避免進(jìn)食過(guò)快過(guò)飽，以免大量血液聚集于胃腸道,降低心臟的供血，加重心臟負(fù)擔(dān)。③用藥護(hù)理：應(yīng)密切觀察患者用藥過(guò)程中的病情變化，記錄心絞痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、程度、次數(shù)及藥物不良反應(yīng)等，如出現(xiàn)哮喘、大汗淋漓、低血糖、血管神經(jīng)性水腫及過(guò)敏性休克的危險(xiǎn)狀況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。④排便護(hù)理：養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣，對(duì)于排便困難的患者告知避免用力屏氣，以免誘發(fā)心絞痛的發(fā)生，對(duì)于臥床患者指導(dǎo)其進(jìn)行提肛收腹運(yùn)動(dòng)或順腸蠕動(dòng)方向順時(shí)針按摩腹部。對(duì)于可以活動(dòng)的患者可每日晨起散步、做操、打太極拳等以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)大便排出。必要時(shí)給予緩瀉劑，切忌用力。⑤心理護(hù)理:護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)采用因人施教的方法，運(yùn)用交流溝通技巧和傾聽(tīng)技術(shù)，學(xué)會(huì)換位思考，理解患者的內(nèi)心，準(zhǔn)確把握其情感變化，找出心理問(wèn)題的癥結(jié)所在，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.3.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予刺絡(luò)拔罐療法，根據(jù)患者證型特點(diǎn)遵醫(yī)囑選取心俞、脾俞等穴進(jìn)行局部腧穴刺絡(luò)拔罐，每周1次。

1.3.2.1 操作前護(hù)理 ①室溫適宜，關(guān)閉門窗，注意保暖。②向患者解釋刺絡(luò)拔罐的目的，了解患者對(duì)疼痛的耐受程度，有無(wú)暈針等情況。③選擇邊緣光滑、罐口直徑為5.5 cm的玻璃火罐，以防劃傷皮膚或漏氣，也有利于觀察拔出物的顏色和量。④治療時(shí)間避免選擇在患者過(guò)飽或過(guò)饑時(shí)進(jìn)行，事先做好患者的思想工作，消除其恐懼心理，以取得配合。⑤觀察拔罐部位皮膚情況，如有水皰、潰瘍、破損則不能拔罐。⑥針具選用北京瑞成醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用無(wú)菌采血針，產(chǎn)品批號(hào)為:RN1601005。⑦準(zhǔn)備用物：安爾碘、一次性無(wú)菌手套、玻璃火罐、打火機(jī)、95%酒精棉球、采血針、止血鉗、滅火瓶、手消、一次性無(wú)菌紗布2片、濕潤(rùn)燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004)、醫(yī)用膠布。

1.3.2.2 操作中護(hù)理 ①囑患者采取俯臥位，暴露背部，遵醫(yī)囑選取雙側(cè)心俞、脾俞等穴。②常規(guī)消毒心俞、脾俞穴，戴一次性手套，用采血針進(jìn)行點(diǎn)刺3下，使之滲血，然后留罐5 min，以拔出適量血為度。③施罐手法要熟練，動(dòng)作要輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)。④拔罐時(shí)注意觀察患者生命體征和病情變化，如有面色蒼白、頭暈、出冷汗、惡心、嘔吐、疼痛難忍等不適癥狀時(shí)應(yīng)立即停止操作，同時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。⑤如果患者感到疼痛應(yīng)及時(shí)起罐或適當(dāng)放氣，罐內(nèi)肌膚凸起呈紅疹或紫斑，為正常反應(yīng)。

1.3.2.3 操作后護(hù)理 ①起罐后，可用消毒干棉簽輕輕擦拭拔罐部位。②如果出現(xiàn)燙傷小水皰，不必處理，水皰較大時(shí)，用一次性無(wú)菌注射器進(jìn)行抽吸，涂濕潤(rùn)燒傷膏并覆蓋無(wú)菌敷料。③若出血不多，可按一般起罐法起罐，用消毒干棉球擦凈血跡；若出血量較多時(shí)，可先用1～3塊消毒紗布圍在罐口周圍，起罐后用消毒紗布和消毒干棉球擦凈血跡并按壓片刻止血。

1.3.2.4 注意事項(xiàng) ①拔罐前后為患者做心電圖。②點(diǎn)火的酒精棉球要夾緊，酒精要擰干，以防脫落燙傷患者皮膚。③如果患者出現(xiàn)暈罐，應(yīng)立即取下罐，使患者平臥，輕者飲溫開(kāi)水，靜臥片刻即可恢復(fù)，重者應(yīng)立即做相應(yīng)處理。④慢性穩(wěn)定性心絞痛患者一般年齡較大，對(duì)他們拔罐時(shí)應(yīng)不斷詢問(wèn)其感受，以免出現(xiàn)危險(xiǎn)。⑤拔罐后囑患者休息片刻方可離開(kāi)。

1.3.3 療程 2組均觀察6周。

1.4 觀察指標(biāo) 入院時(shí)及住院后6周采用國(guó)際通用的西雅圖心絞痛量表(SAQ)[3]對(duì)2組進(jìn)行評(píng)估，SAQ為冠心病患者特定的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量的自測(cè)量表，具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，包括19個(gè)問(wèn)題，分為5個(gè)維度，主要是從疾病認(rèn)識(shí)程度(DP)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、軀體活動(dòng)受限程度(PL)以及治療滿意程度(TS)等方面進(jìn)行評(píng)分。并對(duì)每一評(píng)分進(jìn)行正向化處理，標(biāo)準(zhǔn)積分=[(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低得分)]×100，評(píng)分越高患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中醫(yī)證候療效判定：療效指數(shù)(n)=[(療前積分-療后積分)∕療前積分]×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少﹤30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后DP、AF、AS、PL、TS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后DP、AF、AS、PL、TS評(píng)分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組干預(yù)后DP、AF、AS、PL及TS評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

慢性穩(wěn)定性心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“厥心痛”“心痛”“胸痹”等范疇[4]，其病因病機(jī)在中醫(yī)古籍中有許多記載?！秹凼辣Ｔ匪浴皻庥幸幌⒅贿\(yùn)，則血有一息之不行，病出于血，調(diào)氣猶可以順達(dá)”。隋代《諸病源候論》指出“久心痛者，是心之支別絡(luò)脈，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也”，明確表達(dá)出心絞痛屬心絡(luò)病變和久病入絡(luò)的觀點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病由局部心之脈絡(luò)阻滯，心失所養(yǎng)而致[5]，正如《醫(yī)學(xué)入門》曰“厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟犯心之支絡(luò)”等。心絡(luò)郁滯或心絡(luò)虛滯是本病發(fā)病之本，是引起心絡(luò)瘀阻、心絡(luò)絀急而致機(jī)體一遇過(guò)勞、寒冷刺激猝然心絞痛發(fā)作的重要因素?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)則血凝泣，凝則脈不通?！倍嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，即在心氣不足的基礎(chǔ)上，夾有血瘀。氣虛血瘀證是臨床最常見(jiàn)的證型之一，貫穿于慢性穩(wěn)定性心絞痛這一冠心病臨床類型的整個(gè)病理過(guò)程，氣衰無(wú)以行血，血必因之為瘀阻，瘀血內(nèi)結(jié)，有礙氣之運(yùn)行而發(fā)生氣滯，氣血瘀滯，不通則痛[6]。

拔罐療法是中醫(yī)學(xué)臨床常用治法，早在西漢時(shí)期的帛書《五十二病方》中就有關(guān)于“拔罐”的記載，在隋唐的《外臺(tái)秘要》中就有“取三指大青竹筒，長(zhǎng)寸半……以刀彈破所角處，又煮筒子重角之，當(dāng)出黃白赤水，次有膿出，亦有蟲出者，數(shù)數(shù)如此角之，令惡物出盡，乃即除，當(dāng)日明身輕也?！贝探j(luò)法是在患者身體一定的穴位和淺表血絡(luò)放出少量的血液，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、開(kāi)竅泄熱的作用[7],結(jié)合拔罐更可達(dá)到散結(jié)、祛瘀、開(kāi)渠放血引流之功效[8]。本研究根據(jù)患者具體情況，遵醫(yī)囑選取了心俞、脾俞等穴進(jìn)行刺絡(luò)拔罐。心俞、脾俞均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的常用腧穴，具有散發(fā)心室之熱，外散脾臟濕熱之氣的功效。拔罐療法通過(guò)吸附肌表使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血通達(dá)，瘀血化散，凝滯固塞得以崩解消除，全身氣血通達(dá)無(wú)礙，局部疼痛得以減輕或消失。其次，可以引導(dǎo)營(yíng)衛(wèi)之氣始行輸布，鼓動(dòng)經(jīng)脈氣血，濡養(yǎng)臟腑組織器官，溫煦皮毛，同時(shí)使虛衰的臟腑功能得以振奮，暢通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，使氣血得以調(diào)整，從而達(dá)到祛病療疾的目的。

本研究所采用的SAQ量表是由美國(guó)學(xué)者Spertus等人設(shè)計(jì)，于1996年引入中國(guó)并應(yīng)用于冠心病患者特定的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量的自測(cè)量表[3，9]。據(jù)國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)定為此表具有良好的信度、效度、反應(yīng)度[10]。本研究結(jié)果顯示，2組干預(yù)6周后DP、AF、AS、PL及TS評(píng)分均升高(P<0.05)，干預(yù)后組間比較，干預(yù)組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)干預(yù)組總有效率高于對(duì)照組。此結(jié)果表明，將刺絡(luò)拔罐應(yīng)用于慢性穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀型患者的護(hù)理中首先能讓患者的自我效能感得到有效提升，減少不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)作次數(shù)，使患者的生活質(zhì)量得到有效改善。其次，刺絡(luò)拔罐法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小，無(wú)毒副作用，護(hù)士容易掌握，是一種從臨床實(shí)踐中總結(jié)和完善出來(lái)的，且行之有效的物理療法，同時(shí)避免了口服及外用藥物所引起的不良反應(yīng)等缺點(diǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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R541.42；R244.3；R248.1

A

1002-2619(2017)09-1387-04

2017-02-05)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.027

鄒生燕(1982—)，女，主管護(hù)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)臨床護(hù)理。