鄭 珊 佘薇薇 何素蓉 劉 毅

(重慶市中醫(yī)院兒科，重慶 400021)

清熱除濕化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療小兒濕熱夾瘀型過(guò)敏性紫癜的臨床療效觀察※

鄭 珊 佘薇薇△何素蓉 劉 毅1

(重慶市中醫(yī)院兒科，重慶 400021)

目的觀察清熱除濕化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療小兒濕熱夾瘀型過(guò)敏性紫癜的臨床療效及皮疹改善情況。方法將52例濕熱夾瘀型過(guò)敏性紫癜患兒隨機(jī)分為2組，對(duì)照組26例予蘆丁片、維生素C片常規(guī)治療，治療組26例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用清熱除濕化瘀湯治療。2組均治療7 d后統(tǒng)計(jì)療效，并觀察2組治療前后主癥、次癥積分，以及治療前、治療5 d、治療7 d皮疹評(píng)分。結(jié)果2組愈顯率和總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后主癥及次癥評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組治療后主癥及次癥評(píng)分均降低。2組治療后主癥評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組降低優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后次癥評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療5、7 d皮疹評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組皮疹評(píng)分均降低。2組治療5 d皮疹評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。2組治療7 d皮疹評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論清熱除濕化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療小兒濕熱夾瘀型過(guò)敏性紫癜療效確切，有助于皮疹改善，可縮短病程。

紫癜,過(guò)敏性；中西醫(yī)結(jié)合療法

過(guò)敏性紫癜是一種較常見(jiàn)的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，病變主要累及皮膚、黏膜、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟等部位的毛細(xì)血管壁，以致造成出血癥狀。該病也是兒科的常見(jiàn)病，發(fā)病率逐年增高[1]。中醫(yī)對(duì)過(guò)敏性紫癜的療效顯著，較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢(shì)。重慶市名中醫(yī)文仲渝主任醫(yī)師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了治療紫癜的有效方劑—清熱除濕化瘀湯。我們通過(guò)對(duì)過(guò)敏性紫癜主癥及次癥積分的比較和皮疹消退時(shí)間的觀察，證明清熱除濕化瘀湯治療濕熱與瘀血互結(jié)型的過(guò)敏性紫癜的有效性，特別是對(duì)紫癜皮疹消退的顯著療效，從而為過(guò)敏性紫癜尋找一條行之有效的中醫(yī)治療方法。2015-10—2016-12，我們應(yīng)用清熱除濕化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療小兒濕熱夾瘀型過(guò)敏性紫癜26例，并與西醫(yī)常規(guī)治療26例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[1]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》[2]確診。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]辨證為濕熱夾瘀型。主癥：雙下肢可見(jiàn)黯紅色的紫癜樣皮疹，對(duì)稱分布，部分融合成片，倦怠納呆，胸悶痞滿。次癥：面赤煩躁，口渴，不欲飲，四肢沉重，腹痛，口苦口黏，大便干燥，小便短赤。舌脈：舌紫紅黯，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。凡具備主癥任意2項(xiàng)(其中紫癜皮疹必備)，同時(shí)具備次癥中任意1項(xiàng)者，結(jié)合舌脈，即可診斷為濕熱夾瘀型過(guò)敏性紫癜。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料 全部52例均為我院兒科住院(33例)或門(mén)診(19例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組26例，男20例，女6例；住院患兒17例，門(mén)診患兒9例；年齡3～14歲，平均(7.54±23.56)歲；病程7～14 d，平均(9.14±1.97)d；初發(fā)24例，復(fù)發(fā)2例。對(duì)照組26例，男19例，女7例；住院患兒16例，門(mén)診患兒10例；年齡4～12歲，平均(6.37±17.08)歲；病程8～13 d，平均(9.92±1.42)d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 在明確有感染時(shí)，常規(guī)給予抗生素抗感染治療。常規(guī)西醫(yī)治療，維生素C(華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020614)100～200 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖注射液，每日1次靜脈滴注。西咪替丁(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23022968)20～40 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖注射液，分2次靜脈滴注。蘆丁片(山西新星制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020096)10 mg，日3次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用清熱除濕化瘀湯。藥物組成：丹參20 g，牡丹皮15 g，生地黃15 g，三七3 g，茯苓10 g，白豆蔻5 g，薏苡仁15 g，蒼術(shù)10 g，通草10 g，黃連3 g，黃柏10 g，牛膝8 g，大青葉10 g，金銀花10 g。由我院制劑室將1劑湯藥代煎為3袋容量為50 mL的中藥。1～3歲患兒，每次20 mL，每日3次；>3～10歲患兒，每次40 mL，每日3次；>10歲患兒童，每次50 mL，每日3次。飯后1 h服用。

1.3.3 療程 2組均治療7 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后主癥、次癥評(píng)分，以及治療前、治療5 d、治療7 d皮疹評(píng)分。主癥、次癥以及皮疹評(píng)分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及文獻(xiàn)[5-6]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候累計(jì)分值下降>95%；顯效；證候累計(jì)分值下降>70%，且<95%；有效：證候累計(jì)分值下降>30%，且<70%；無(wú)效：證候累計(jì)分值下降<30%。愈顯率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%；總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P>0.05

由表1可見(jiàn)，2組愈顯率、總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后主癥及次癥評(píng)分比較 治療組治療前主癥評(píng)分(8.0±2.5)分，次癥評(píng)分(4.0±3.2)分；對(duì)照組治療前主癥評(píng)分(6.0±3.2)分，次癥評(píng)分(5.0±4.2)分。治療組治療后主癥評(píng)分(1.5±0.5)分，次癥評(píng)分0分；對(duì)照組治療后主癥評(píng)分(4.0±2.9)分，次癥評(píng)分0分。2組治療后主癥及次癥評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組治療后主癥及次癥評(píng)分均降低。2組治療后主癥評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組降低優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后次癥評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后皮疹評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后皮疹評(píng)分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療5、7 d皮疹評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組皮疹評(píng)分均降低。2組治療5 d皮疹評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。2組治療7 d皮疹評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

過(guò)敏性紫癜是兒童常見(jiàn)的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。過(guò)敏性紫癜易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，多次復(fù)發(fā)最終累及腎臟，導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜腎炎。過(guò)敏性紫癜發(fā)生與遺傳因素有密切關(guān)系，與人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)和家族性地中海基因有關(guān)[7]。由尚未明確的感染原或變應(yīng)原、各種刺激因子作用于具有遺傳背景的個(gè)體，激發(fā)B細(xì)胞多克隆活化，患兒T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞CD40配體過(guò)度表達(dá)，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞大量分泌IgA、IgE等。過(guò)敏性紫癜存在免疫異常，主要體現(xiàn)在體液免疫、細(xì)胞免疫和免疫分子三方面。目前常規(guī)的西醫(yī)治療主要以抗過(guò)敏、改善血管通透性以及積極尋找變應(yīng)原為主的基礎(chǔ)治療。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和病理分型行個(gè)體化治療[8-9]。維生素C可以改善毛細(xì)血管通透性，H2受體拮抗劑西咪替丁可以抑制組胺、乙酰膽堿等可通過(guò)抑制T淋巴細(xì)胞上的H2受體而抑制Ts細(xì)胞的功能，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的功能，抑制毛細(xì)血管通透性的增加及皮膚損害?？惯^(guò)敏藥物和潘生丁可以作為過(guò)敏性紫癜的基礎(chǔ)用藥，對(duì)于控制皮疹有一定療效。對(duì)于有持續(xù)皮疹、嚴(yán)重腹痛和皮疹復(fù)發(fā)的患兒可早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防。但是常規(guī)治療對(duì)紫癜皮疹的改善不夠理想，激素的運(yùn)用存在依從性差的問(wèn)題。對(duì)于病理分型輕的可暫不予其他特殊治療，對(duì)于過(guò)敏性紫癜的癥狀改善特別是皮疹的消退需要探求更為有效的療法[10-11]。

紫癜屬中醫(yī)學(xué)“血證”“肌衄”“葡萄疫”“發(fā)斑”等范疇。紫癜的發(fā)生或因外感六淫邪氣，或因飲食失節(jié)，以致熱毒郁蒸于肌膚，致使邪熱熾盛，血熱妄行，絡(luò)脈受損，血溢絡(luò)外而見(jiàn)皮膚紫斑。正所謂凡離經(jīng)之血皆為瘀。文仲渝主任醫(yī)師是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療小兒過(guò)敏性紫癜，在減少紫癜復(fù)發(fā)，減少腎臟損害方面有獨(dú)到之處。紫癜皮疹時(shí)起時(shí)消，纏綿難愈，遷延日久，久病則入絡(luò)而使血脈瘀滯,形成瘀血。瘀血貫穿疾病始末。但重慶地區(qū)多濕多熱的地理氣候特點(diǎn)，加之小兒脾常虛，易致脾胃運(yùn)化失司，中焦氣機(jī)不暢，濕濁中阻，日久化熱，則濕熱膠著，蘊(yùn)生濕熱，兩邪相搏，熱傷血絡(luò)，血溢脈外而成瘀，濕熱與瘀血互結(jié)，則病變叢生。在該地區(qū)所患紫癜的患兒多以濕熱夾瘀型多見(jiàn)。文主任從因地制宜的角度出發(fā)，自創(chuàng)了清熱除濕化瘀湯治療小兒過(guò)敏性紫癜。該方在清熱解毒的基礎(chǔ)上，融合運(yùn)脾化濕、淡滲利濕和活血養(yǎng)血、祛瘀消斑兩大治法，從“瘀血”和“濕熱”兩大病因、病機(jī)入手，避免了濕瘀互結(jié)的產(chǎn)生和疾病深入下焦，截?cái)嗉膊〉陌l(fā)展病勢(shì)。治則當(dāng)以清熱除濕、化瘀通絡(luò)為主。其一，在于除濕。白豆蔻芳香以宜中焦，薏苡仁淡滲以利下焦，獨(dú)入陽(yáng)明，強(qiáng)脾胃，滲濕泄?jié)?，?dǎo)濕熱從小便而解，使清升濁降，從三焦而解；茯苓與蒼術(shù)在于健脾益氣，條暢中焦氣機(jī)，蒼術(shù)辛苦而溫，芳香而燥，直達(dá)中州，燥濕健脾，杜絕內(nèi)濕生化之源。取四妙散之意[12]予通草利濕不傷陰，清熱不損陽(yáng)。其二，在于清熱解毒。大青葉以清熱解毒為主，兼具涼血止血之功；金銀花既能宣散風(fēng)熱，善清解血毒，使外邪從表而散；黃柏、黃連可加強(qiáng)清熱解毒，以祛中、下二焦之邪熱。其三，在于化瘀通絡(luò)。丹參涼血活血祛瘀；牡丹皮涼血活血止血；牛膝破瘀通經(jīng)，使經(jīng)絡(luò)通而血自止，同時(shí)，牛膝具有引藥下行的作用，補(bǔ)肝腎，祛濕熱。三七和營(yíng)止血，化瘀通脈，行瘀血而斂新血。

現(xiàn)代藥理研究表明，丹參能顯著改善梗阻側(cè)腎組織病理變化，下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子mRNA(TGF mRNA)及蛋白表達(dá)，減少平滑肌抗體(SMA)表達(dá)及減少Ⅰ型膠原沉積[13]；對(duì)梗阻性大鼠腎間質(zhì)纖維化有保護(hù)作用[14]；能顯著減少I(mǎi)gA腎病患者尿紅細(xì)胞及尿蛋白的排泄，降低血清IgA水平，減少腎臟病理改變[15]；并且能顯著降低總膽固醇和D-二聚體及尿蛋白，抑制血小板聚集，升高血漿白蛋白[16]。三七總苷可顯著抑制人腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)的基因表達(dá)和蛋白分泌，抑制纖維化細(xì)胞因子，延緩腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[17]。三七總皂苷能明顯降低血D-二聚體，抑制血栓形成[18]。

觀察結(jié)果表明，2組愈顯率和總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，療效相當(dāng)。但在主癥、次癥積分方面比較，治療組主癥積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。特別是在過(guò)敏性紫癜皮疹消退方面優(yōu)勢(shì)更為顯著。治療組在第5 d時(shí)皮疹改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)該觀察表明清熱除濕化瘀湯能有效改善皮疹，且起效迅速，起效時(shí)間在疾病的第5 d左右，能明顯縮短病程。從而證實(shí)清熱除濕化瘀湯在改善過(guò)敏性紫癜主要癥狀及減輕皮疹方面均有顯著療效。

(該文由中醫(yī)課題“清熱除濕化瘀方預(yù)防過(guò)敏性紫癜腎炎的臨床療效觀察”支持)

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ClinicaleffectsofQingre-chushi-huayudecoctioncombinedwithwesternmedicineroutinetreatmentonallergicpurpurawithmoistheatandbloodstasissyndromeinchildren

ZHENGShan*,SHEWeiwei,HESurong,etal.

*DepartmentofPediatrics,HospitalofTraditionalChineseMedicineinChongqing,Chongqing400021

ObjectiveTo observe the clinical effects of Qingre-chushi-huayu decoction combined with western medicine routine treatment on the treatment of allergic purpura with moist heat and blood stasis syndrome in children and the improvement of rash.Methods52 children of allergic purpura with moist heat and blood stasis syndrome were randomly divided into two groups. 26 cases in the control group were treated by of Rutin tablets and vitamin C tablets. 26 cases in the treatment group were treated by Qingre-chushi-huayu decoction on the basis of the control group treatment. The curative effects were evaluated after treatment 7 d in two groups. The changes of main symptoms and minor symptoms before and after treatmen and the scores of rash before and after treatment 5 d and 7d were observed.ResultsThere was no statistical difference on the markedly effectiverate and the total effective rate between the two groups (P>0.05). There were statistical differences on the scores of main symptoms and minor symptoms between before and after treatment in two groups (P<0.05),and the scores of main symptoms and minor symptoms after treatment reduced in two groups. The reduction of main symptoms after treatment in treatment group was superior to that in control group with statistical differences (P<0.05).There was no statistical difference on the scores of minor symptoms after treatment between the two groups (P>0.05).There were statistical differences on the scores of rash between before and after treatment 5 d and 7d reduced in two groups with statistical differences (P<0.05). The scores of rash after treatment 5 d in treatment group was lower than that in control group with statistical differences (P<0.05). There was no statistical difference on the scores of rash after treatment 7 d between the two groups (P>0.05).ConclusionQingre-chushi-huayu decoction combined with western medicine routine treatment has exact effects on allergic purpura with moist heat and blood stasis syndrome in children, it helps improve the rash, can shorten the course of the disease.

Purpura; Allergic; Combined therapy of Chinese and western medicine

R725.546.058

A

1002-2619(2017)09-1344-04

2017-06-15)

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.017

※ 項(xiàng)目來(lái)源：重慶市衛(wèi)生和計(jì)生委中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(編號(hào)：ZY20150234)

△ 通訊作者：重慶市中醫(yī)院兒科，重慶 400021

1 重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院兒科，重慶 401420

鄭珊(1980—)，女，副主任醫(yī)師，碩士。從事兒科消化系統(tǒng)疾病研究。