王鴻章 張淑麗 劉 娜 張麗麗 張興華 焦繼紅 王玲玲

(河北省邯鄲市中醫(yī)院老年病一科,河北 邯鄲 056000)

丹參飲合生脈飲聯(lián)合胺碘酮治療慢快綜合征的療效觀察※

王鴻章 張淑麗△劉 娜 張麗麗1張興華2焦繼紅3王玲玲

(河北省邯鄲市中醫(yī)院老年病一科,河北 邯鄲 056000)

目的觀察丹參飲合生脈飲聯(lián)合胺碘酮治療慢快綜合征的臨床療效。方法收集河北省邯鄲市中醫(yī)院老年病科門診、國(guó)醫(yī)堂就診并確診的慢快綜合征患者186例，給予口服生脈飲合丹參飲加減聯(lián)合胺碘酮治療，治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效，并采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)每位患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，以及治療前后動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)變化情況。結(jié)果治療后動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)最高心率、>2.0 s停搏的心動(dòng)過(guò)緩事件與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。治療后SF-36各項(xiàng)評(píng)分較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論丹參飲合生脈飲聯(lián)合胺碘酮治療慢快綜合征療效顯著，生存質(zhì)量改善明顯。

心律失常,心悸；中西醫(yī)結(jié)合療法

慢快綜合征表現(xiàn)為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)是慢快綜合征患者最常合并的快速心律失常，常導(dǎo)致腦栓塞、心肌梗死、外周血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)由于心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替反復(fù)發(fā)作，患者易出現(xiàn)精神緊張、恐懼抑郁、焦慮不安等不良情緒。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢快綜合征多見(jiàn)于有心臟器質(zhì)性疾病的老年人，其發(fā)病機(jī)制為竇房結(jié)及其周圍組織病變，同時(shí)累及心房肌或房室交界區(qū)，亦可能與老年生理性竇房結(jié)退行性改變及纖維化有關(guān)。有資料顯示65歲以上心血管病患者發(fā)病率約1/600，男女發(fā)病率大致相等，約占病態(tài)竇房結(jié)綜合征的25%～30%[1]。2014-01—2017-01，我們應(yīng)用丹參飲合生脈飲聯(lián)合胺碘酮治療慢快綜合征186例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北省邯鄲市中醫(yī)院老年科門診、國(guó)醫(yī)堂就診并確診的慢快綜合征186例，男99例，女87例；年齡48～79歲，平均(67.2±10.3)歲；病程6個(gè)月～11年，平均(4.6±0.7)年；原發(fā)病:冠心病127例，風(fēng)心病24例，心肌炎11例，高心病10例，慢性心力衰竭8例，肺心病3例，擴(kuò)張型心肌病1例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，陳舊性心肌梗死1例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢快綜合征的診斷根據(jù)心電圖表現(xiàn)：①竇性心動(dòng)過(guò)緩≤40次/min，持續(xù)≥1 min；②二度Ⅱ型竇房阻滯；③竇性停搏>3.0 s；④竇性心動(dòng)過(guò)緩伴短暫心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作終止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間>2 s。符合①～③中任何一項(xiàng)+第④項(xiàng)，可診斷慢快綜合征[2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80歲；②確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)合并有緩慢性及快速性心律失常。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)疾病如急性心肌梗死、急性心力衰竭者。②伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷的其他生理或病理狀況者。③嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝者。④特殊人群(孕婦、哺乳期、嬰幼兒、未成年人、高齡、精神病、病情危篤或疾病晚期)。如樣本選擇時(shí)正接受藥物治療，經(jīng)洗脫期后符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不視為排除病例。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定治療，或無(wú)法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者。②未能按規(guī)定隨訪及檢驗(yàn)者。③嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療。④使用影響療效藥物。退出病例按退出時(shí)療效納入療效判定。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)疾病者予相應(yīng)藥物治療。生脈飲合丹參飲加減，藥物組成：紅參15 g，麥冬15 g，醋五味子10 g，丹參15 g，檀香10 g，砂仁10 g，炙甘草15 g，法半夏15 g。邯鄲市中醫(yī)院煎藥室煎制，每袋200 mL，真空袋包裝，日1劑，早、晚2次溫服。均給藥6個(gè)月，并配合鹽酸胺碘酮片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021456)0.2 g，日1次口服。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[3]對(duì)每位患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，以及治療前后動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:癥狀消失,心電圖顯示無(wú)心律失常,停藥3個(gè)月未復(fù)發(fā)；有效:癥狀減輕或完全消失,心電圖示心律失常明顯減少；無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善,心電圖無(wú)明顯變化[4]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 本組186例，顯效1例，有效163例，無(wú)效22例，總有效率87.17%。

2.2 18例慢快綜合征治療前后動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)變化情況 見(jiàn)表1。

總心搏(次)平均心率(次/min)最高心率(次/min)最低心率(次/min)停搏>2．0s(次)治療前89863±943662．0±8．8144．4±30．138．4±3．36．51±4．1治療后86342±676260．0±4．7122．5±19．138．8±3．72．19±2．2t值2．0981．7303．7870．3405．873P值0．430．092<0．0010．7360．001

由表1可見(jiàn)，治療后動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)總心搏、平均心率和最低心率與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，最高心率、>2.0秒停搏的心動(dòng)過(guò)緩事件與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 18例慢快綜合征治療前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 18例慢快綜合征治療前后SF-36評(píng)分比較 分

由表2可見(jiàn)，治療后SF-36各項(xiàng)評(píng)分較治療前明顯改善，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

慢快綜合征據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“厥證”范疇。心悸分驚悸和怔忡，《醫(yī)方考》謂“驚悸怔忡，心疾也，心為一身之主，萬(wàn)化之源，失而不治，則十二官次第而失職，所謂主不明而十二官危也”[5]。關(guān)于“心悸”的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)雖有不同，但多從氣、血、痰、瘀論治。我們認(rèn)為，雖然心悸的病機(jī)復(fù)雜，但概括起來(lái)不外本虛與標(biāo)實(shí)兩方面，虛乃氣血陰陽(yáng)虛衰，實(shí)為痰濕、瘀血。各種原因所致的氣血陰陽(yáng)不足、氣血陰陽(yáng)失調(diào)，或各種原因所致的痰瘀等病理產(chǎn)物阻于局部，均可使心失所養(yǎng)，心脈不暢，心動(dòng)不安而發(fā)為心悸。同時(shí)情志在其發(fā)病過(guò)程中也有重要作用。

劉建設(shè)教授辨治心悸病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，根據(jù)氣陰兩虛為本、瘀血痹阻為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，確立扶正與祛邪的治療原則，但更倚重扶正，正勝則邪無(wú)所居藏。扶正重視益氣養(yǎng)血滋陰，祛邪重視行氣散瘀化濕，創(chuàng)立益氣、滋陰、逐瘀的治療大法，善于運(yùn)用生脈散合丹參飲加減治療。

生脈散又生脈飲[6]，最早載于《醫(yī)學(xué)啟源》，李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》[7]亦有論述,《醫(yī)方考》謂之“一補(bǔ)，一清，一斂，養(yǎng)氣之道備也，名曰生脈”。清·汪昂《醫(yī)方集解》亦曰“蓋心主脈,肺朝百脈,補(bǔ)肺清心,則氣充而脈復(fù),故曰生脈也”。方中人參味甘微苦，性微溫，入肺、脾、心經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津，安神益智，非常契合心悸病氣陰兩虛、心神不寧的病機(jī)。臨證亦可用紅參，紅參味甘，微苦性微溫，入肺、脾、心經(jīng)，紅參為人參蒸制而得，性溫更適合溫補(bǔ)陽(yáng)氣。若兼肺脾氣虛明顯，則用生曬參補(bǔ)脾益肺；若兼熱、脈細(xì)數(shù)，則用甘平之太子參以益氣生津而兼清熱。紅參、生曬參、太子參性味略有不同，臨證可因人據(jù)情靈活進(jìn)退。若兼陽(yáng)虛者，桂枝以溫補(bǔ)心陽(yáng)，溫通經(jīng)脈，合甘草為桂枝甘草湯，“辛甘發(fā)散”以生陽(yáng)氣，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”[8]。麥冬甘微寒，入心、肺經(jīng)，臨證時(shí)常合用白芍、百合、阿膠。五味子酸、甘、溫，歸肺、心、腎、脾經(jīng)，益氣滋腎，止咳，止汗，止瀉，澀精，生津，安神。丹參飲首見(jiàn)記載于清代陳修園的《時(shí)方歌括》，藥物組成丹參一兩，檀香、砂仁各一錢半，本方是化瘀行氣止痛之良方，以心胃諸痛，兼胸悶脘痞為證治要點(diǎn)，方中丹參苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，功在活血行血，內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯，外之利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)[9]。檀香辛溫調(diào)氣，解結(jié)氣而除心痛。砂仁味辛氣溫，辛香沁脾，通行結(jié)滯。以其養(yǎng)血行瘀，疏理氣機(jī)，補(bǔ)而不滯，疏而不伐，三藥相協(xié)，能調(diào)氣和血，使氣血運(yùn)行通暢。炙甘草益氣復(fù)脈。生脈飲合丹參飲合用以益氣滋陰，活血祛瘀。

劉建設(shè)教授在臨證中緊扣心主血脈，在辨證論治時(shí)將藥物分為扶正類與祛邪類，且注意藥物配伍、藥物選擇及加減變化。扶正類多用紅參、黃芪、甘草、大棗、白術(shù)益氣，麥冬、百合、當(dāng)歸、阿膠、白芍滋陰，如脾氣虧虛合黃芪、白術(shù)以增強(qiáng)健脾益氣之力；如陰血不足合白芍、當(dāng)歸、阿膠等以養(yǎng)血斂陰、補(bǔ)血活血；如兼陽(yáng)虛者，予桂枝、甘草為桂枝甘草湯，為張仲景治療心陽(yáng)虛心悸的基礎(chǔ)方，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，將桂枝甘草湯廣泛應(yīng)用于治療心律失常、原發(fā)性低血壓等心血管疾病[10]。祛邪類藥物多用茯苓、半夏、川芎、赤芍、丹參、郁金。茯苓善治臟腑濕痰，法半夏燥濕化痰，川芎“上行頭目”“下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)”[11]，通達(dá)全身，可用于各種瘀血證治療。丹參活血養(yǎng)血，有“一味丹參散，功同四物湯”之美譽(yù)，赤芍散瘀止痛兼有清熱涼血之功效，對(duì)血瘀郁久有熱者更為合適。

另外結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，生脈散作為益氣養(yǎng)陰的代表方而被歷代廣泛運(yùn)用，現(xiàn)代臨床常用于治療急性心肌梗死、心源性休克、中毒性休克、失血性休克及冠心病、內(nèi)分泌失調(diào)等病屬氣陰兩虛者，以及溫?zé)帷⑹顭?，耗氣傷陰證[12]。在心血管疾病治療中的機(jī)制，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，生脈散具有保護(hù)心肌、強(qiáng)心、升壓、抗休克、升高超氧化物歧化酶、抗應(yīng)激以及抗炎等作用[13-14]。

慢快綜合征的發(fā)生與竇房結(jié)基礎(chǔ)病變有關(guān)，屬于慢性竇房結(jié)功能不全(慢是起因)，故心電圖有明顯的病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房速發(fā)作前為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動(dòng)性,暈厥的發(fā)生常在快速性心律失常之后，多發(fā)生于有心臟器質(zhì)性病變老年人?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于慢快綜合征處理非常棘手，且治療主要針對(duì)于引起慢快綜合征的原發(fā)病[15]。胺磺酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，減低竇房結(jié)自律性，可減慢心率15%～20%[16]。采用個(gè)體化治療方法,并嚴(yán)格控制劑量,注意監(jiān)測(cè)肺功能和甲狀腺功能，臨床使用是十分安全的。因此，結(jié)合本研究，對(duì)于慢快綜合征的患者，在口服中藥同時(shí)，首選胺碘酮用于控制、預(yù)防包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)，是有效的、安全的。

本研究共入選病例186例，采用生脈飲合丹參飲加減，并配合鹽酸胺碘酮片口服治療取得了很好療效。采用SF-36健康簡(jiǎn)表對(duì)慢快綜合征患者治療前后進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷、評(píng)分和統(tǒng)計(jì)評(píng)估，數(shù)據(jù)顯示治療前后有顯著差異，較治療前均有明顯改善，且所有患者治療前后未見(jiàn)明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，結(jié)合慢快綜合征心律失常特點(diǎn)，在單純抗心律失常藥物治療存在矛盾性，對(duì)于無(wú)指征、無(wú)相關(guān)條件安裝起搏器或不愿手術(shù)治療的患者，在現(xiàn)代抗心律失常藥缺乏安全性又苦無(wú)良策時(shí)，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥治療，這是中醫(yī)藥的一個(gè)優(yōu)勢(shì)層面[17]。故采用生脈飲合丹參飲加減聯(lián)合胺碘酮治療慢快綜合征是一種有效、安全的方法，值得臨床推廣。

(指導(dǎo)老師：劉建設(shè))

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R541.705.8

A

1002-2619(2017)09-1355-04

2017-06-20)

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.020

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省中醫(yī)藥管理局2015年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2015053)

△ 通訊作者：河北省邯鄲市中醫(yī)院老年病一科，河北 邯鄲 056001

1 河北省邯鄲市中醫(yī)院脾胃二科,河北 邯鄲 056000

2 河北省邯鄲市中醫(yī)院急診科,河北 邯鄲 056000

3 河北省邯鄲市第四醫(yī)院產(chǎn)科,河北 邯鄲 056000

王鴻章(1984—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床診療工作。