李孟魁 商 蓉 宋俊生

(天津中醫(yī)藥大學(xué)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)部，天津 300193)

基于循證醫(yī)學(xué)《金匱要略》方治療前列腺炎的治療規(guī)律研究※

李孟魁 商 蓉1宋俊生△

(天津中醫(yī)藥大學(xué)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)部，天津 300193)

目的通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法探尋《金匱要略》方治療前列腺炎的方劑運(yùn)用規(guī)律。方法通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)獲取《金匱要略》方治療前列腺炎的優(yōu)勢(shì)方劑譜，之后使用已制訂的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床研究文獻(xiàn)及個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終獲得前列腺炎在現(xiàn)代臨床環(huán)境下的中醫(yī)證型。結(jié)果明確了《金匱要略》方治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)有45篇，個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道文獻(xiàn)有63篇，常用《金匱要略》方為桂枝茯苓丸、當(dāng)歸貝母苦參丸、薏苡附子敗醬散。結(jié)論前列腺炎在現(xiàn)代臨床環(huán)境下的主要中醫(yī)證型為桂枝茯苓丸證、當(dāng)歸貝母苦參丸證、薏苡附子敗醬散證。

《金匱要略》；前列腺炎；循證醫(yī)學(xué)

前列腺炎是中年男性的常見(jiàn)疾病之一，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難及下腹部疼痛不適，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。對(duì)于細(xì)菌性前列腺炎的西醫(yī)內(nèi)科治療多為抗生素。從血漿彌散進(jìn)入前列腺液的抗生素對(duì)引起尿道感染的多數(shù)革蘭陽(yáng)性桿菌有一定的療效，但藥物若想穿透前列腺上皮的脂膜非常困難，故進(jìn)入前列腺腺泡的藥物濃度較低，治療效果不甚理想。此外，目前只發(fā)現(xiàn)約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細(xì)菌感染，非細(xì)菌性前列腺炎不宜使用抗生素。由此可見(jiàn)，目前西醫(yī)治療前列腺炎難以取得良好的療效。前列腺炎屬中醫(yī)學(xué)“白淫”“精濁”“淋證”等范疇，在中醫(yī)典籍中早有闡述。深刻挖掘傳統(tǒng)經(jīng)典關(guān)于前列腺炎的治療規(guī)律，在臨床中可以作為西醫(yī)治療的很好補(bǔ)充，又對(duì)中醫(yī)醫(yī)生臨診處方具有一定的參考性和規(guī)范性。

1 研究對(duì)象

《金匱要略》方治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)及個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道文獻(xiàn)。

2 研究方法

選擇數(shù)據(jù)庫(kù)后確定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，之后進(jìn)行文獻(xiàn)的獲取以及文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，具體參見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。

3 結(jié) 果

3.1 《金匱要略》治療前列腺炎的優(yōu)勢(shì)方劑譜 前列腺炎的國(guó)際病癥編碼為N41.901，屬于泌尿生殖系統(tǒng)疾病。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)整理研究發(fā)現(xiàn)，《金匱要略》方中已經(jīng)發(fā)表的在臨床中用于治療前列腺炎的方劑共23首，其中11首方劑已經(jīng)開(kāi)展了臨床研究，18首方劑文獻(xiàn)發(fā)表類(lèi)型為個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。各方劑干預(yù)前列腺炎的具體文獻(xiàn)頻次見(jiàn)表1、2。

表1 《金匱要略》方干預(yù)前列腺炎臨床研究文獻(xiàn)方劑譜

表2 《金匱要略》方干預(yù)前列腺炎個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道文獻(xiàn)方劑譜

由表1、2可見(jiàn)，臨床研究文獻(xiàn)主要運(yùn)用桂枝茯苓丸、當(dāng)歸貝母苦參丸和薏苡附子敗醬散來(lái)治療前列腺炎，而個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道文獻(xiàn)集中在桂枝茯苓丸，其次為當(dāng)歸貝母苦參丸，其余方劑運(yùn)用頻次較低。

3.2 臨床證據(jù)評(píng)價(jià) 45篇臨床研究文獻(xiàn)和63篇個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道文獻(xiàn)是《金匱要略》方治療前列腺炎的主要臨床證據(jù)來(lái)源。其中45篇臨床研究文獻(xiàn)類(lèi)型主要包括23篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)(包括僅有“隨機(jī)”字樣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))，2篇半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)(采用病例號(hào)、單雙日等交替分組的方法)，2篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CT)(僅為對(duì)照試驗(yàn)，未采用任何隨機(jī)方法分組)，18篇病例系列觀察(CR)。而63篇個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道文獻(xiàn)共闡述了67則治療前列腺炎的驗(yàn)案。

3.2.1 臨床研究文獻(xiàn)

3.2.1.1 桂枝茯苓丸 共檢索出11篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的桂枝茯苓丸治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類(lèi)型為1篇RCT，6篇，RCT(僅加有“隨機(jī)”字樣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))，1篇CT，3篇CR。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1998—2013年。證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，桂枝茯苓丸治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)僅有1篇高質(zhì)量證據(jù)文獻(xiàn)，另外10篇臨床文獻(xiàn)分別為低質(zhì)量證據(jù)(3篇)和極低質(zhì)量證據(jù)(7篇)。文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量降級(jí)的主要因素為“研究的局限性”和“加入藥物干擾”；而“單用仲景方干預(yù)”和使用“仲景原方”是證據(jù)質(zhì)量升級(jí)的主要因素。

表3 桂枝茯苓丸治療前列腺炎臨床研究文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

3.2.1.2 當(dāng)歸貝母苦參丸 共檢索出7篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的當(dāng)歸貝母苦參丸治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類(lèi)型為1篇RCT，4篇，RCT，2篇CR。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1994—2011年。證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表4。

表4 當(dāng)歸貝母苦參丸治療前列腺炎臨床研究文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

由表4可見(jiàn)，當(dāng)歸貝母苦參丸治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量不高，為低質(zhì)量證據(jù)(2篇)和極低質(zhì)量證據(jù)(5篇)。通過(guò)梳理發(fā)現(xiàn)“研究的局限性”“加入藥物干擾”“精確度低”是該方劑治療前列腺炎文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量降低的主要因素。證據(jù)質(zhì)量升級(jí)的唯一因素是“單用仲景方干預(yù)”。

3.2.1.3 薏苡附子敗醬散 共檢索出7篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的薏苡附子敗醬散治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類(lèi)型為3篇，RCT，2篇CCT，2篇CR。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2002—2012年。證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表5。

表5 薏苡附子敗醬散治療前列腺炎臨床研究文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

由表5可見(jiàn)，薏苡附子敗醬散治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)分別為低質(zhì)量證據(jù)(2篇)和極低質(zhì)量證據(jù)(5篇)。造成文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量降級(jí)的主要因素為“研究的局限性”“加入藥物干擾”“精確度低”。而“單用仲景方干預(yù)”亦為其惟一的證據(jù)質(zhì)量升級(jí)因素。

3.2.2 個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道文獻(xiàn) 檢索后共納入67則醫(yī)案，主要采用桂枝茯苓丸、當(dāng)歸貝母苦參丸、當(dāng)歸芍藥散、腎氣丸等治療前列腺炎。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1984—2013年。各個(gè)方劑的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)均為中等和低等。

4 前列腺炎與應(yīng)用方劑分析

本研究發(fā)現(xiàn)，共有23首《金匱要略》方劑用于治療前列腺炎，屬于同病異治。結(jié)合相關(guān)資料，利用循證醫(yī)學(xué)理念研究可見(jiàn)：運(yùn)用桂枝茯苓丸治療前列腺炎共11篇文獻(xiàn)，納入1 052例患者；運(yùn)用當(dāng)歸貝母苦參丸治療前列腺炎共7篇文獻(xiàn)，納入986例患者；運(yùn)用薏苡附子敗醬散治療前列腺炎亦有7篇文獻(xiàn)，納入787例患者。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量證據(jù)分布在桂枝茯苓丸治療前列腺炎的臨床研究文獻(xiàn)中，其余方劑多為低質(zhì)量和極低質(zhì)量證據(jù)。顯然，盡管方劑種類(lèi)分布較廣，但是無(wú)論在文獻(xiàn)頻次還是證據(jù)質(zhì)量方面，均顯示了較強(qiáng)的聚集性。

4.1 桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸是《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中治瘀血阻滯、寒濕凝滯的癥病漏下的主方，其主證表現(xiàn)為經(jīng)水異常，漏下不止，并無(wú)有關(guān)治療前列腺炎相關(guān)癥狀的論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，前列腺炎以血瘀、腎虛、濕熱為主要病機(jī)，系瘀熱結(jié)聚下焦，內(nèi)生癥積，阻滯水道所致，與婦科癥瘕具有相似的病機(jī)。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍組成，能補(bǔ)腎氣，利水道，祛血瘀，消痞塊，因此能明顯緩解前列腺炎患者臨床癥狀，還可以減小增生的前列腺腺體體積。前列腺炎在本方的病證譜中，屬于高頻病證；在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)中屬于高質(zhì)量證據(jù)。同時(shí)還可見(jiàn)瘀血阻滯、寒濕凝滯是前列腺炎臨床常見(jiàn)病機(jī)之一，具有較高的患者聚集度。

4.2 當(dāng)歸貝母苦參丸 當(dāng)歸貝母苦參丸是《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中治妊娠小便難的主方，其主證表現(xiàn)為妊娠小便不利，飲食如故。前列腺炎的小便不利雖然與妊娠小便不利不同，但其病機(jī)相通，即“每因血虛生熱，氣郁化燥，膀胱津液受損而致小便不利”，故可“異病同治”。其方由當(dāng)歸、貝母、苦參組成。當(dāng)歸活血潤(rùn)燥；貝母清熱利氣，開(kāi)郁散結(jié)，以復(fù)肺之通調(diào)水道之職；苦參殺蟲(chóng)利尿，清熱燥濕。諸藥合用，使血得濡養(yǎng)，郁熱得開(kāi)，濕熱得除，水道通調(diào)，則小便自能暢利。陳野等[27]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)歸貝母苦參丸對(duì)小鼠前列腺增生具有明顯的抑制作用，可顯著降低實(shí)驗(yàn)小鼠前列腺指數(shù)及前列腺濕質(zhì)量。前列腺炎在本方的病證譜中，屬于高頻病證。低質(zhì)量證據(jù)顯示，當(dāng)歸貝母苦參丸加味對(duì)照八正散干預(yù)慢性前列腺炎初中期在臨床總有效率方面效果肯定，具有優(yōu)勢(shì)?？梢钥闯觯?、熱郁膀胱是前列腺炎臨床常見(jiàn)病機(jī)之一，且在病患人群中具有較高的聚集度。雖文獻(xiàn)證據(jù)支持強(qiáng)度較低，但臨床見(jiàn)此病機(jī)者不可忽略此方的使用。

4.3 薏苡附子敗醬散 薏苡附子敗醬散是《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》中治療因“素體陽(yáng)虛，寒濕瘀血互結(jié)”所致“腸癰”的主方，其主證表現(xiàn)為腸癰內(nèi)已成膿，腹痛，肌膚甲錯(cuò)等，并無(wú)有關(guān)治療前列腺炎相關(guān)癥狀的論述。薏苡附子敗醬散由薏苡仁、附子、敗醬草組成，薏苡仁健脾利濕排膿；敗醬草清熱解毒，逐瘀排膿；附子振奮陽(yáng)氣。諸藥合用，解毒散結(jié)助陽(yáng)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[28]，薏苡附子敗醬散具有止痛消炎、改善免疫系統(tǒng)功能的作用。前列腺炎在本方的病證譜中，屬于高頻病證。低質(zhì)量證據(jù)顯示，薏苡附子敗醬散合桃核承氣湯加減對(duì)照前列康片干預(yù)慢性前列腺炎在臨床總有效率方面有優(yōu)勢(shì)。提示在當(dāng)今臨床環(huán)境下，前列腺炎的常見(jiàn)病機(jī)之一是氣血瘀滯，熱毒日久，陽(yáng)氣受損，在病患人群中具有一定的聚集度。雖薏苡附子敗醬散干預(yù)前列腺炎證據(jù)支持強(qiáng)度不高，但在臨床見(jiàn)此病機(jī)者可酌用此方。

5 優(yōu)勢(shì)病證規(guī)律

由本研究文獻(xiàn)資料可以看出，前列腺炎臨床常見(jiàn)證型有瘀血阻滯、寒濕凝滯的桂枝茯苓丸證，血虛熱郁膀胱的當(dāng)歸貝母苦參丸證和氣血瘀滯，營(yíng)血郁熱，陽(yáng)氣已傷的薏苡附子敗醬散證。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究及臨床文獻(xiàn)證據(jù)評(píng)價(jià)，《金匱要略》方治療前列腺炎表現(xiàn)出一定的趨向性。桂枝茯苓丸、當(dāng)歸貝母苦參丸和薏苡附子敗醬散的證型很可能是前列腺炎在現(xiàn)代臨床環(huán)境下的主要證候表現(xiàn)。見(jiàn)圖1。

圖1 前列腺炎的證型規(guī)律

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StudyontherapeuticregularitiesofGoldenChamberprescriptionsintreatmentofprostatitisbasedonevidence-basedmedicine

LIMengkui*,SHANGRong,SONGJunsheng.*

DepartmentofClinicalPracticeTeachingofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193

ObjectiveTo explore the regularities of Golden Chamber prescriptions in treatment of prostatitis based on evidence-based medicine.MethodsLiterature was reviewed from published clinical research and case report based on use of the Golden Chamber in treatment of prostatitis and their quality evaluation. And then obtain the Traditional Chinese Medicine (TCM) syndrome type of prostattis in the modern clinical environment.ResultsThere were 45 pieces of clinical research literature, 63 of the empirical cases. The Guizhi Fuling pill, Danggui Beimu Kushen pill and Yiyi Fuzi Baijiang powder in Golden Chamber were in common use.ConclusionThe main syndrome types of prostatitis are those suitble treated by Guizhi Fuling pill, Danggui Beimu Kushen pill and Yiyi Fuzi Baijiang powder in the modern clinical environment.

Golden Chamber; Prostatitis; Evidence-based medicine

R222.3；R697.33；R289.6

A

1002-2619(2017)09-1311-05

2017-06-22)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.008

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81373891)

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院傷寒教研室，天津 300193

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院功能檢查科，天津 300193

李孟魁(1978—),男，主治醫(yī)師，講師，博士。研究方向：經(jīng)方治療常見(jiàn)病的規(guī)律。