王俏荔（寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，銀川750004）

·醫(yī)藥前沿·

我國醫(yī)療市場醫(yī)師過度醫(yī)療行為約束機制的博弈分析Δ

王俏荔＊（寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，銀川750004）

目的：探討我國醫(yī)療市場醫(yī)師過度醫(yī)療行為的約束機制。方法：在一定的假設條件下（假定醫(yī)院和醫(yī)師的訴求一致、政府和患者的訴求一致等），應用混合策略（博弈論）方法分別分析政府和醫(yī)師、患者和醫(yī)師行為的納什均衡條件，并結合現(xiàn)實情況對這些約束條件進行定性分析。結果與結論：加大對醫(yī)師過度醫(yī)療行為的懲罰力度、提高患者的擇醫(yī)權和引入公眾對政府滿意度評價，能實現(xiàn)博弈的納什均衡并能有效抑制過度醫(yī)療。政府應營造競爭環(huán)境來加強患者的擇醫(yī)權，并在促進各方激勵相容的基礎上，完善相關的法制建設以增強監(jiān)督的執(zhí)行力度；同時應建立醫(yī)師誠信檔案以形成有效的醫(yī)師聲譽激勵機制，并積極探索以減少參評成本為基礎的患者參評機制。

醫(yī)師；過度醫(yī)療行為；約束機制；博弈；納什均衡

醫(yī)療服務是關系到人民群眾生命和健康的重大民生問題，也是構建和諧社會的重要內(nèi)容之一。目前，雖然我國針對“新醫(yī)改”的財政投入不斷增加，但國民獲得感卻不強，“看病難”“看病貴”仍然是一個突出的社會現(xiàn)象。有學者指出“看病貴”問題主要表現(xiàn)在“以藥補醫(yī)”和“以械補醫(yī)”上，即過度醫(yī)療行為，也就是常說的“大處方”“大檢查”和過度治療[1]。過度醫(yī)療不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且造成了醫(yī)療資源的過度使用，從資源利用的角度而言是一種巨大的浪費[2]。因此，本研究通過建立博弈模型分析了我國醫(yī)療市場中各參與主體博弈的均衡策略，進而探討了對醫(yī)師過度醫(yī)療行為的約束機制，并提出了相應的政策建議。

1 我國醫(yī)療市場上各方的博弈分析

1.1 模型假定

（1）參予博弈方。在醫(yī)療市場，核心的利益相關者主要是醫(yī)院、醫(yī)師、政府和患者?？紤]到我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀，雖然醫(yī)院和醫(yī)師的利益在細節(jié)上有所不同，但總體基本一致，故本研究假定醫(yī)院和醫(yī)師的利益訴求一致。政府本應追求患者、醫(yī)院和醫(yī)師的利益最大化，但醫(yī)院的自然壟斷性決定了政府應該保護弱勢群體的利益，因此假設政府與患者的利益訴求一致。故最終假定參與博弈的雙方分別是醫(yī)師與患者/政府。

（2）博弈雙方的信息不確定。即醫(yī)師、患者和政府各自的行動選擇是不確定的，各方都僅以一定的概率作出各自的行動選擇。

（3）醫(yī)療服務市場是不完全競爭市場。這主要是考慮到我國患者一般傾向于在公立醫(yī)院作出就醫(yī)選擇的現(xiàn)實情況。而我國的公立醫(yī)院由于集聚了很多優(yōu)質資源，使其服務具有壟斷性；同時，由于我國的公立醫(yī)院存在等級設定，所以也存在競爭性。

1.2 政府與醫(yī)師間的靜態(tài)博弈分析

有分析表明，在無任何制度約束的前提下，醫(yī)師的過度醫(yī)療行為將使醫(yī)患雙方陷入不合作的“囚徒困境”（“囚徒困境”是指博弈雙方之間既未實現(xiàn)個人最佳利益也未實現(xiàn)團體最佳利益的一種現(xiàn)象），導致醫(yī)療市場出現(xiàn)所謂的“看病難”“看病貴”問題[3]。因此，需要制定一些制度來約束醫(yī)方的過度醫(yī)療行為。故本研究首先考慮政府監(jiān)管這種約束行為。

將政府和醫(yī)師設定為博弈參與雙方，用A表示政府監(jiān)管、B表示醫(yī)師醫(yī)療；政府的行動選擇分為監(jiān)管作為和監(jiān)管不作為，醫(yī)師的行動選擇分為合理醫(yī)療和過度醫(yī)療，則可構建如表1所示的靜態(tài)博弈支付矩陣。

表1 政府與醫(yī)師間的靜態(tài)博弈支付矩陣Tab 1Static game payoff matrix between government and doctors

表1中，C表示政府監(jiān)管時耗費的成本（包括檢查、請專家甄別及處理等費用）；Y表示醫(yī)師合理醫(yī)療所獲收益；F表示醫(yī)師過度醫(yī)療被政府所處的罰金；r為醫(yī)師過度醫(yī)療所獲額外收入。

為便于進一步分析，本研究假定醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率為ζ、選擇過度醫(yī)療的概率為1－ζ，政府選擇監(jiān)管作為的概率為η、選擇監(jiān)管不作為的概率為1－η，則醫(yī)師和政府在醫(yī)療服務市場中選擇不同的行動所得期望收益如下。

（1）若ζ值給定，則醫(yī)療市場中的政府選擇監(jiān)管作為（η＝1）和監(jiān)管不作為（η＝0）的期望收益分別是：

EA（1，ζ）＝－Cζ+（F－C）（1－ζ），EA（0，ζ）＝0×ζ+0×（1－ζ），解EA（1，ζ）＝EA（0，ζ），得（＊表示均衡解，下同）。

（2）若η值給定，則醫(yī)療市場中的醫(yī)師選擇合理醫(yī)療（ζ＝1）和過度醫(yī)療（ζ＝0）的期望收益[4]分別是：

EB（η，1）＝Yη+Y（1－η），EB（η，0）＝（Y+r－F）η+（Y+r）（1－η），解EB（η，1）＝EB（η，0），得

因此，混合策略的納什均衡（納什均衡是一種策略組合，使得同一時間內(nèi)每個參與人的策略是對其他參與人策略的最優(yōu)反應）是即：政府以的概率選擇監(jiān)管，而醫(yī)師以的概率選擇合理醫(yī)療。

1.3 引入患者參評后的政府與醫(yī)師間的靜態(tài)博弈分析

為解決上述悖論，筆者引入“患者對政府行為的滿意度”對政府監(jiān)管行為的社會效益進行量化，并將此變量引入到雙方的支付矩陣中。則當患者因醫(yī)師的過度醫(yī)療行為而對政府的監(jiān)管不作為感到不滿意時，政府將遭受公眾滿意度損失（W），從而得到政府和醫(yī)師新的博弈支付矩陣，如表2所示。

表2 引入患者參評后的政府與醫(yī)師間的靜態(tài)博弈支付矩陣Tab 2Static game payoff matrix between government and doctors after introducing patients participation mechanism

根據(jù)表2矩陣，重新求解政府和醫(yī)師在不同行動選擇下的期望收益。

（1）若ζ值給定，則醫(yī)療市場中的政府選擇監(jiān)管作為（η＝1）和監(jiān)管不作為（η＝0）的期望收益分別是：

EA（1，ζ）＝－Cζ+（F－C）（1－ζ），EA（0，ζ）＝0×ζ+（－W）（1－ζ），解EA（1，ζ）＝EA（0，ζ），得

（2）若η值給定，則醫(yī)療市場中的醫(yī)師選擇合理醫(yī)療（ζ＝1）和過度醫(yī)療（ζ＝0）的期望收益[4]分別是：

EB（η，1）＝Yη+Y（1－η），EB（η，0）＝（Y+r－F）η+（Y+r）（1－η），解EB（η，1）＝EB（η，0），得

可見，引入患者參評后，政府選擇監(jiān)管的概率沒有發(fā)生變化，但醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率在分子分母中都增加了W，從而有這使得醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率增加了。同時，由政府的期望函數(shù)EA＝η[ζ×（－C）+（1－ζ）（F－C）]+（1－η）[ζ×0+（1－ζ）×（－W）]，整理得EA＝ηF－ηC－ηFζ+Wζ－W－Wζη+ηW可得則當時，EA和ζ呈正相關。由此可得，當患者對政府的滿意度評價較高時，政府的期望收益將隨著醫(yī)師選擇合理醫(yī)療概率的增加而增加。這在一定程度上解決了“1.2”項所述悖論。

1.4 患者與醫(yī)師間的靜態(tài)博弈分析

假定博弈參與雙方分別為患者和醫(yī)師，用C表示患者就醫(yī)選擇、B表示醫(yī)師醫(yī)療；醫(yī)師的行動選擇同樣是合理醫(yī)療和過度醫(yī)療，患者的行動選擇分為就醫(yī)和不就醫(yī)。則患者選擇就醫(yī)時所獲收益為R，不就醫(yī)時遭受損失為S（可以理解為患者因疾病纏身所遭受的痛苦），可構建如表3所示的靜態(tài)博弈支付矩陣。

表3 患者與醫(yī)師間的靜態(tài)博弈支付矩陣Tab 3Static game payoff matrix between patients and doctors

同樣的，假定醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率為ζ、選擇過度醫(yī)療的概率為1－ζ，患者選擇就醫(yī)的概率為λ、選擇不就醫(yī)的概率為1－λ。同理可得混合戰(zhàn)略的納什均衡為：即：患者以的概率選擇就醫(yī)，而醫(yī)師以的概率選擇合理醫(yī)療。

由此可知，患者選擇就醫(yī)的概率與政府對醫(yī)師過度醫(yī)療所處罰金呈正相關，而與醫(yī)師過度醫(yī)療所獲收益呈負相關。即：當醫(yī)師因過度醫(yī)療所處罰金越大時，或因過度醫(yī)療所獲收益越小時，患者選擇就醫(yī)的概率越大?，F(xiàn)實的情況是當患者支付的過度醫(yī)療費用越小時，患者選擇就醫(yī)的概率越大。也就是說，當對醫(yī)師實施過度醫(yī)療的懲罰費用較大時，患者更愿意選擇相信醫(yī)師不會做出過度醫(yī)療行為，從而選擇就醫(yī)的概率越大。而醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率則與患者承受的過度醫(yī)療費用呈正相關，與患者從就醫(yī)中獲得的收益及不就醫(yī)時的損失呈負相關。即：當患者就醫(yī)所獲收益越小、承受的過度醫(yī)療費用越大、不就醫(yī)的損失越小時，醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率越大。

2 我國醫(yī)療市場上醫(yī)師過度醫(yī)療行為的約束機制分析

從上述分析可以得出，在沒有任何制度約束條件下的簡單博弈中，醫(yī)患之間的合作存在“囚徒困境”。而政府和醫(yī)師之間的混合博弈分析表明，醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率與其過度醫(yī)療所處罰金和政府監(jiān)管的成本有關：當過度醫(yī)療所處罰金越大時，醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率越大；反之，政府監(jiān)管所耗費的成本越小，醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率越大。而當引入患者對政府的評價時，可以提高政府監(jiān)管作為的概率。同時，醫(yī)患之間的混合博弈分析表明，二者博弈的納什均衡解與醫(yī)師過度醫(yī)療所處罰金的大小、患者就醫(yī)的收益大小、患者是否選擇就醫(yī)等有關。其中，罰金的大小取決于政府或患者能否有效對醫(yī)師的過度醫(yī)療行為進行懲罰，以及懲罰的費用如何；而這又與政府對醫(yī)療和診治知識的了解和熟悉程度，以及患者是否有自由選擇醫(yī)師的權利有關?；颊呔歪t(yī)的收益大小不僅與過度醫(yī)療費用大小有關，而且在現(xiàn)實中還取決于其個人支付能力?；颊呤欠襁x擇就醫(yī)取決于患者就醫(yī)的收益大小。由此可得出約束醫(yī)師過度醫(yī)療行為的思路：加大對醫(yī)師過度醫(yī)療行為的懲罰力度、提高患者就醫(yī)的選擇權和引入公眾對政府的滿意度評價。

首先，考慮對醫(yī)師過度醫(yī)療行為制定懲罰的制度。理論上講，如果一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)師實施了過度醫(yī)療行為就進行處罰，且所處罰金大小高于其實施過度醫(yī)療所獲收益的大小，就能有效控制醫(yī)師的過度醫(yī)療行為[3]。但實施處罰需要具備兩個前提：一是證實醫(yī)師的確進行了過度醫(yī)療行為，而如何進行證實就涉及到對醫(yī)師醫(yī)療行為的度量和監(jiān)督；二是監(jiān)督的交易成本不高。但眾所周知，醫(yī)師對疾病的診斷和治療是一種專業(yè)性極強的行為[5]，即便是同一種疾病，不同患者的治療方法也可能不一樣，而醫(yī)療市場這一信息高度不對稱的市場結構也使得醫(yī)師的治療沒有整齊劃一的標準方案可循，因此很難對醫(yī)師的醫(yī)療行為做到正確的鑒別和監(jiān)督。此外，醫(yī)療市場勞動績效的監(jiān)督和度量也不容易做到。不僅如此，監(jiān)督者有沒有積極性還取決于相關制度的設計是不是使得監(jiān)督是激勵相容的。因此，要想有效監(jiān)督醫(yī)師的醫(yī)療行為，一方面需要監(jiān)督者自身具備相關專業(yè)知識，另一方面還需要解決監(jiān)督者的激勵問題。而這兩個方面涉及巨大的交易成本，因此實際的監(jiān)督和度量很難操作。

其次，考慮增強患者的擇醫(yī)權，即患者能否根據(jù)醫(yī)師服務質量的信息來自由地對醫(yī)師或醫(yī)療機構進行選擇。這一選擇權建立在醫(yī)師或醫(yī)療機構充分的競爭上，只有存在競爭，患者才有選擇的余地。此外，患者選擇醫(yī)師主要依據(jù)的是醫(yī)師的聲譽，正如前述分析所論，一方面醫(yī)療市場是自然壟斷的市場結構[6]，因為醫(yī)療技術是一種高度專業(yè)化和差異性的人力資本，所以醫(yī)師往往具有一定程度的技術壟斷特征；另一方面我國的醫(yī)療市場還存在很強的行政壟斷，體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的準入管制[7]和價格管制方面，前者使得民營醫(yī)院想要進入醫(yī)療服務市場困難重重，而后者突出表現(xiàn)為醫(yī)師的診療價格被人為限定[8]。自然壟斷和行政壟斷的存在給予了醫(yī)師和醫(yī)療機構實現(xiàn)藥品搭配銷售的可能，“大處方”“大檢查”和“以藥補醫(yī)”機制也因此應運而生[9]；加之我國優(yōu)質的醫(yī)療資源集中在大、中型城市的綜合醫(yī)院，這種醫(yī)療資源配置上的失衡也使得聲譽機制處于失效狀態(tài)[10]。因此，在自然和行政壟斷導致的競爭力不足和聲譽機制失效的情況下，患者的擇醫(yī)權其實并不存在。

最后，考慮引入公眾滿意度評價機制。由上分析可知，引入公眾對政府的滿意度評價一方面可以提高醫(yī)師選擇合理醫(yī)療的概率，另一方面則通過增加政府的期望收益提高政府監(jiān)管作為的概率。但是，要保證對政府行為的評價力，患者或社會公眾必須要有動力或積極性，因為在患者或社會公眾參評成本過高的情況下，追求個人利益最大化的思想就會使其理所當然地采取“搭便車”行為，都希望別人為集體利益去努力，這樣就會造成患者或社會公眾集體失聲[11]。在沒有選擇性激勵的情況下，集體行為很難實現(xiàn)。

3 政策建議

第一，放開準入管制，降低醫(yī)療市場準入門檻，讓更多的民間資本參與競爭。經(jīng)濟學理論認為，在無競爭壓力的市場上，賣方缺乏降低成本和改進質量的積極性，因此競爭是強有力的激勵機制之一。

第二，在促進各方激勵相容的基礎上加強政府的監(jiān)管力度，完善相關的立法和法制建設，以實現(xiàn)對醫(yī)院和醫(yī)師的監(jiān)督與懲罰。這也是政府實現(xiàn)有效監(jiān)管的必要前提條件。只有在各方激勵相容的基礎上，在相關立法和法制建設完善的基礎上，監(jiān)管才可能有效。

第三，形成有效的醫(yī)師聲譽激勵機制。讓患者根據(jù)醫(yī)院和醫(yī)師的聲譽作出選擇，為此應建立醫(yī)師誠信檔案系統(tǒng)并公之于眾，從而建立起對醫(yī)師醫(yī)療行為的長期激勵和約束機制[12]。

第四，探索以患者參評為主體的績效反饋機制。政府的長期利益應受到患者或社會公眾評議制度的約束[13]。換言之，政府官員晉升獎懲受患者或社會公眾參評意向的影響。這主要是為了有效約束政府行為，讓政府行為受到大眾監(jiān)督。

第五，減少患者參評成本?？煽紤]建立患者或社會公眾的網(wǎng)絡評價系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡投票的方式來減少患者參評成本。

4 結語

本研究在假定條件下分析了醫(yī)療市場中政府和醫(yī)師之間、患者和醫(yī)師之間在不同約束情況下的博弈情況；并結合我國醫(yī)療市場的現(xiàn)狀，詳細分析了實現(xiàn)這些約束條件所面臨的困境和需要具備的條件。結果表明，政府對醫(yī)師行為的監(jiān)督懲罰力度、聲譽機制、患者的擇醫(yī)權是約束醫(yī)師過度醫(yī)療行為的重要因素。在此基礎上，政府應營造競爭環(huán)境來加強患者的擇醫(yī)權，并在促進各方激勵相容的基礎上，完善相關的法制建設以增強監(jiān)督的執(zhí)行力度；同時，應建立醫(yī)師誠信檔案以形成有效的醫(yī)師聲譽激勵機制，并積極探索以減少參評成本為基礎的患者參評機制。

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Game Analysis of Constraint Mechanism on Excessive Medical Behavior of Doctors in Chinese Medical Market

WANG Qiaoli（School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China）

OBJECTIVE：To investigate the constraint mechanism on excessive medical behavior of doctors in Chinese medical market.METHODS：Under certain assumptions（suppose the hospital and the doctor’s demands are consistent，the government and the patient’s demands are consistent，etc），mixed game method（game theory）was used to analyze Nash equilibrium between government and doctors，between patients and doctors.The qualitative analysis was performed for these constraints based on the reality.RESULTS&CONCLUSIONS：The strict punishing mechanism and the choice right to doctor of patients and public satisfaction with the government can achieve the Nash equilibrium of game and effectively inhibit excessive medical behavior.The government should create a competitive environment to enhance the right of patients to select doctor and improve the relevant legal system on the basis of promoting incentive compatibility among all parties so as to strengthen the implementation of supervision.At the same time，the government should establish credit archives of the doctor to form effective reputation incentive mechanism to doctors，and proactively explore the patients participation mechanism based on reducing the cost of patient participation.

Doctor；Excessive medical behavior；Constraint mechanism；Game analysis；Nash equilibrium

F224.32；R192.3

A

1001-0408（2017）29-4033-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.01

寧夏回族自治區(qū)哲學社會科學規(guī)劃年度項目（No.17NXBGL02）；2016年寧夏回族自治區(qū)重點研發(fā)計劃（第二批）項目；寧夏醫(yī)科大學校級科研項目（No.XZ2016003）

＊副教授，博士。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟學。電話：0951-6880606。E-mail：wyd809@163.com

2017-03-14

2017-05-31）

（編輯：胡曉霖）