于 娜 鄧夢華 張?jiān)坪?馬天威 蘇 懿 郭麗華 馬明遠(yuǎn)

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000）

心肺復(fù)蘇集束化治療聯(lián)合醒腦開竅針刺法促進(jìn)心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床研究*

于 娜 鄧夢華 張?jiān)坪?馬天威 蘇 懿 郭麗華 馬明遠(yuǎn)△

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000）

目的觀察心肺復(fù)蘇集束化治療聯(lián)合醒腦開竅針刺法促進(jìn)心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床療效并探討其機(jī)制。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例心肺復(fù)蘇后患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例，對照組按心肺腦復(fù)蘇指南集束化治療方案進(jìn)行治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺治療。治療7 d后，分別觀察和比較兩組患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）和神經(jīng)功能缺損（NFI）評分，隨訪長期存活患者生活質(zhì)量（QOL）評分。結(jié)果治療后的1、2、3 d兩組患者GCS及NFI評分變化程度相當(dāng)（P＞0.05）；治療后7 d，治療組患者GCS評分和NFI評分改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。復(fù)蘇后2周，兩組患者QOL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后12周、24周治療組患者QOL評分改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論醒腦開竅針刺法能促進(jìn)心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高長期存活患者的生活質(zhì)量。

醒腦開竅針刺法 心肺復(fù)蘇 神經(jīng)功能

心搏驟停（CA）到心肺復(fù)蘇成功機(jī)體恢復(fù)自主循環(huán)過程，全身從缺血到再灌發(fā)生一系列病理生理變化，由多個(gè)因素共同參與其中，導(dǎo)致機(jī)體缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)等不可避免的全身多臟器損害[1]。心肺腦復(fù)蘇（CPCR）主要包括基礎(chǔ)生命支持（BLS）、高級生命支持（ALS）、長期生命支持（PLS），3個(gè)救治階段相互連貫，復(fù)蘇的最終目標(biāo)是腦功能的恢復(fù)。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)[2]，約50%心跳驟?；颊呓?jīng)及時(shí)的心肺復(fù)蘇能恢復(fù)自主循環(huán)，但仍有部分短期存活患者最終死于昏迷狀態(tài)下，約10%～30%的長期存活患者因腦缺血遺留不同程度的永久性腦損傷。相關(guān)研究表明[3]，即使心搏驟?；颊呓?jīng)心肺復(fù)蘇成功后恢復(fù)心跳和呼吸，其大腦功能也不能自主痊愈，神經(jīng)系統(tǒng)的病殘率仍然很高，直接影響患者的生活質(zhì)量和生命延續(xù)，如不進(jìn)行有效治療，極有可能陷入持續(xù)性植物狀態(tài)。近年，國內(nèi)外越來越重視心肺復(fù)蘇后患者生存狀況和生活質(zhì)量的研究，但至今尚未見報(bào)道關(guān)于腦復(fù)蘇的有效治療手段[4-5]。筆者應(yīng)用醒腦開竅針刺法聯(lián)合心肺腦復(fù)蘇集束化治療促進(jìn)心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：心跳驟停診斷參考《2015版心肺復(fù)蘇指南》[6]擬定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心跳驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，男女不限；心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)≥24 h，需要進(jìn)一步生命支持；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分≥12分；患者本人及家屬同意臨床試驗(yàn)，簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病，長期服用免疫抑制劑；慢性疾病終末期（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等）；過敏體質(zhì)，曾因針灸治療出現(xiàn)過暈針、休克等癥狀者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2016年12月在本院ICU收住的心肺復(fù)蘇后患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。治療組男性18例，女性12例；年齡19～81歲，平均（61.20±10.60）歲；心臟停搏原因?yàn)樾脑葱?2例，非心源性18例；心臟停搏至心肺復(fù)蘇時(shí)間0.5～13min，平均（4.80±0.70）min。 對照組男性17例，女性13例；年齡19～83歲，平均（62.40±10.80）歲；心臟停搏原因?yàn)樾脑葱?3例，非心源性17例；心臟停搏至心肺復(fù)蘇時(shí)間0.4～13 min，平均（4.70±0.70）min。兩組患者在性別、年齡、心臟停搏原因、心臟驟停到開始復(fù)蘇時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均給予心肺腦復(fù)蘇集束化治療方案。1）腦復(fù)蘇：早期用變溫毯維持全身亞低溫（30～34℃），低溫治療期間適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物。2）呼吸循環(huán)支持：亞低溫期間呼吸機(jī)輔助呼吸，SpO2維持在94%～96%，PCO2維持在28～30mmHg。3）維持患者生理水平的血壓以保證腦的灌注，必要時(shí)用血管活性藥維持血壓，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，血糖控制在8～10mmol/L；4）針對原發(fā)性對癥治療。治療組加予醒腦開竅針法。選穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。施針方法：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法，施手法1min；繼刺水溝穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法，以患者眼球濕潤或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，針尖刺到原三陰交穴的位置上，進(jìn)針0.5～1.0寸，采用提插補(bǔ)法，針感到足趾，以患肢抽動(dòng)3次為度。共治療7 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 選取即刻、治療后1、2、3、7 d時(shí)間點(diǎn)記錄兩組患者格拉斯哥昏迷（GCS）評分[7]及神經(jīng)功能缺損（NFI）評分[8]，其中GCS評分包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，3個(gè)方面的分?jǐn)?shù)總和即為昏迷指數(shù)，最高分為15分，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。為避免兩組同時(shí)間段例數(shù)不對等而產(chǎn)偏倚，故死亡病例以最低分計(jì)算。NFI評分包括意識水平、視野、面癱、四肢肌力、步行能力、語言等方面，總分為45分，分?jǐn)?shù)越低，提示神經(jīng)缺陷越少。為避免兩組同時(shí)間段例數(shù)不對等，而產(chǎn)偏倚，故死亡病例以最高分計(jì)算。復(fù)蘇后2、12、24周隨訪長期存活患者生活質(zhì)量（QOL）評分[9]，包括基本生理活動(dòng)、日常生活能力、情感狀態(tài)等，總分共29分，分值越高，生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后GCS評分比較 見表1。治療后的1、2、3 d兩組患者GCS評分呈不同程度的升高趨勢，兩組患者升高程度相當(dāng)（P＞0.05）；治療后7 d，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

與對照組同時(shí)間段比較，△P＜0.05。下同。

組別n 2 d 3 d 7 d治療組30 6.94±1.75 7.86±1.74 10.65±1.84△對照組30 6.23±1.62 7.11±1.82 9.12±1.71即刻1 d 3.72±1.65 4.86±1.57 3.83±1.54 4.23±1.68

2.2 兩組患者治療前后NFI評分比較 見表2。治療后的1、2、3 d兩組呈不同程度的降低趨勢，兩組患者降低程度相當(dāng)（P＞0.05）；治療后7 d，治療組患者NFI評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后NFI評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后NFI評分比較（分，±s）

組別n 2 d 3 d 7 d治療組30 37.59±7.27 35.28±7.37 30.62±7.21△對照組30 38.62±7.26 37.31±7.38 36.54±7.35即刻1 d 42.72±7.31 39.32±7.15 43.81±7.19 40.82±7.36

2.3 兩組患者QOL評分比較 見表3。復(fù)蘇后2周，兩組患者QOL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后12周、24周治療組患者QOL評分改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者QOL評分比較（分，±s）

表3 兩組患者QOL評分比較（分，±s）

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3 討 論

心搏驟?；颊呓?jīng)心肺腦復(fù)蘇成功后恢復(fù)心跳和呼吸，機(jī)體逐步恢復(fù)供氧和供血，造成腦部二次灌注損傷，損傷大腦神經(jīng)功能導(dǎo)致神經(jīng)學(xué)方面的病殘率很高，輕者智力障礙，重者成為植物狀態(tài)，直接影響患者的生命質(zhì)量及生命延續(xù)，給家庭和社會(huì)造成極大的精神傷害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上部分CA患者心肺復(fù)蘇成功，但由于不能維持心臟和循環(huán)功能發(fā)生低血壓或休克，致使機(jī)體組織發(fā)生缺氧、代謝障礙，甚至死亡。目前一般認(rèn)為腦損傷與腦缺血再灌注有一定關(guān)系，主要包括腦能量代謝、微循環(huán)障礙、自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載以及興奮性氨基酸過度稀放損傷等[10]。其機(jī)制是腦缺血后再灌注所產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化可造成氧自由基對腦細(xì)胞損傷和腦細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載等，進(jìn)而導(dǎo)致血小板活化，致使腦微循環(huán)障礙和腦細(xì)胞能量代謝障礙，最終腦細(xì)胞凋亡失去功能[11]。心搏驟停后機(jī)體產(chǎn)生一系列病理生理變化導(dǎo)致多器官功能的改變，此時(shí)主要是進(jìn)行高級生命支持（ACLS），包括優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)體溫和機(jī)體代謝狀態(tài)、呼吸和循環(huán)支持，確認(rèn)并致力引起CA的可逆性病因。腦復(fù)蘇的成功與否是整體預(yù)后的關(guān)鍵，其主要措施亞低溫療法、脫水療法、過度通氣等。從本研究結(jié)果看，兩組患者在心肺腦復(fù)蘇集束化治療后GCS評分和NFI評分均較治療前明顯改善，說明早期集束化治療是促進(jìn)心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的有效治療方法。

心搏驟停屬中醫(yī)學(xué) “厥證”“脫證”“昏迷”“陰陽離決”等范疇。針灸救治急癥歷史悠久，是中醫(yī)最早應(yīng)用于急救的療法之一。早在公元前五世紀(jì)，名醫(yī)扁鵲就用針灸及熨法取“百會(huì)”成功搶救虢太子“尸厥”，此外，《標(biāo)幽賦》亦有曰“拯救之法，妙用者針”?！靶涯X開竅針刺法”的主穴為內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。其中水溝為君，內(nèi)關(guān)、三陰交為臣，極泉、尺澤、委中為佐使。心肺復(fù)蘇后患者常無法有效配合針刺治療，且在ICU期間身上管道非常多，常需要保持固定的體位以確保有效的高級生命支持及生命體征的穩(wěn)定，極泉、尺澤、委中三個(gè)配穴處于關(guān)節(jié)處，針刺期間無法確?；颊甙踩?，故暫不選取。水溝穴，首見于《針灸甲乙經(jīng)》，屬督脈穴，為手、足陽明經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，為臨床上常用的急救穴。研究表明[12]，刺激水溝穴興奮面神經(jīng)的蝶腭神經(jīng)節(jié)而傳遞至腦血管上的膽堿能神經(jīng)纖維和血管活性腸肽能神經(jīng)纖維，起到舒張腦血管而改善腦血流的作用。另一方面，針刺水溝穴興奮腦神經(jīng)元，使中樞神經(jīng)發(fā)揮復(fù)雜的整合作用，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)研究亦表明[13]，針刺該穴可以提高心肺復(fù)蘇后家兔血漿SOD的活力和降低家兔血漿MDA的含量，從而減輕腦缺血再灌注損傷以恢復(fù)腦功能。百會(huì)穴又稱巔頂，穴居巔頂正中，《針灸資生經(jīng)》謂百會(huì)“百病皆主”“人身有四穴最急應(yīng)，四百病皆能治之，百會(huì)蓋其一也”。百會(huì)穴為人體督脈經(jīng)絡(luò)上的重要穴道之一，是治療多種疾病的首選穴，功擅醒腦開竅、安神定志，廣泛用于治療尸厥、卒暴中風(fēng)等癥?，F(xiàn)代研究表明[14-15]，針刺百會(huì)穴能夠使患者血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)得到改善，提高腦組織氧合血紅蛋白飽和度及血流量，使腦組織細(xì)胞得到一定恢復(fù)。另外，刺激百會(huì)穴對患者大腦皮層中樞生物電活動(dòng)有良好的調(diào)節(jié)作用，抑制腦缺血后腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，阻止神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，對缺血性腦血傷具有一定的保護(hù)作用。內(nèi)關(guān)穴首見于《靈樞·經(jīng)脈》“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，去胞二寸，出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心胞絡(luò)”，可調(diào)整心經(jīng)氣血，開啟心竅之閉，宣發(fā)心神之氣，臨床廣泛用于心、胸、胃、神經(jīng)性疾病。相關(guān)研究表明[16]，針刺內(nèi)關(guān)通過不同信息傳遞途徑激活不同的腦區(qū)，增加腦血管灌注，改善腦缺血，減少神經(jīng)細(xì)胞壞死數(shù)目，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。從本研究結(jié)果看，治療組患者GCS、NFI評分及QOL評分均較對照組好（P＜0.05），說明醒腦開竅針刺法能促進(jìn)心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高長期存活患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，醒腦開竅針刺法聯(lián)合心肺復(fù)蘇后集束化治療能促進(jìn)心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高長期存活患者的生活質(zhì)量，方法簡單、實(shí)用、安全，臨床療效顯著。

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The Clinical Study of Cardiopulmonary Resuscitation（CPR）Combined with Xingnao Kaiqiao Acupuncture Method on Neuronal Function Recovery in Patients after Cardiopulmonary Resuscitation

YU Na，DENG Menghua，ZHANG Yunhai，et al.Foshan Hospital of TCM，Guangdong，F(xiàn)oshan 528000，China.

Objective：To study cardiopulmonary resuscitation（CPR）combined with Xingnao Kaiqiao acupuncture method on neuronal function recovery in patients after cardiopulmonary resuscitation.Methods60 patients after cardiopulmonary resuscitation were divided into the treatment group and the control group according to the random number table.The control group was treated the cardiopulmonary resuscitation.The treatment group added Xingnao Kaiqiao acupuncture treatment.After 7 days′treatment，Glasgow Coma Scale（GCS）and neurological deficit（NFI）scores were observed and compared between the two groups，and long-term survival quality（QOL）score was followed.ResultsBefore treatment，there was no significant difference in GCS scores and NFI scores between the two groups（P＞0.05）.There was no significant difference in GCS scores and NFI scores between the two groups after 1，2，3 d（P＞0.05）.The score of GCS and neurological deficit（NFI）in the treatment group was significantly better than that in the control group 7 days after treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in the quality of life（QOL）between the two groups after 2 weeks′resuscitation（P＞0.05）.The quality of life（QOL）score of the treatment group was significantly better than that of the control group 12 weeks and 24 weeks after resuscitation，which was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionXingnao Kaiqiao acupuncture can promote the recovery of neurological function in patients with cardiopulmonary resuscitation and improve the quality of life of patients with long-term survival.

Xingnao Kaiqiao acupuncture method；Cardiopulmonary resuscitation；Nerve function

R278

A

1004-745X（2017）10-1718-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.008

廣東省佛山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局醫(yī)學(xué)科研課題（20170066）

△通信作者（電子郵箱：13500260111@163.com）

2017-06-28）