趙蕓蕓，董季平*，寧文德，劉紅生，張軍儉，鄔小平

(1.西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安 710003；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科，陜西 西安 710032)

HRCT診斷外傷性顳骨內(nèi)耳損傷

趙蕓蕓1，董季平1*，寧文德1，劉紅生1，張軍儉2，鄔小平1

(1.西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安 710003；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科，陜西 西安 710032)

目的探討HRCT診斷外傷性顳骨內(nèi)耳損傷的價(jià)值。方法對(duì)106例顳骨外傷患者進(jìn)行HRCT軸位掃描，收集其中內(nèi)耳損傷患者12例。應(yīng)用Philips工作站，行顳骨(耳蝸、前庭、水平半規(guī)管、前半規(guī)管、后半規(guī)管)MPR并觀察內(nèi)耳損傷位置、類型及其相鄰結(jié)構(gòu)受累的情況。結(jié)果12例內(nèi)耳損傷患者中，內(nèi)耳骨折8例，氣迷路3例，耳蝸異物1例；3例合并外傷性迷路骨化。結(jié)論HRCT掃描及MPR重建技術(shù)可清晰顯示內(nèi)耳受損情況，是診斷內(nèi)耳損傷的有效方法。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；顳骨；內(nèi)耳；創(chuàng)傷和損傷

內(nèi)耳在感音及維持機(jī)體平衡方面有重要的作用，顳骨損傷累及內(nèi)耳時(shí)應(yīng)盡早診斷、及時(shí)治療以盡可能保留聽力。HRCT可清晰顯示顳骨內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)行多種重建，對(duì)顳骨內(nèi)耳損傷的診斷有重要價(jià)值。本研究旨在分析外傷性內(nèi)耳損傷的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，探討HRCT診斷外傷性顳骨內(nèi)耳損傷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月—2016年7月于本院接受HRCT掃描的顳骨外傷患者106例，其中內(nèi)耳外傷12例，男9例，女3例，年齡4～44歲，中位年齡28歲?；颊呔卸鈧蝻B腦外傷史，主要癥狀為聽力下降、眩暈。12例內(nèi)耳損傷患者中，9例有聽力學(xué)資料、2例未接受聽力檢查、1例聽力學(xué)資料丟失。聽力檢查結(jié)果：2例感音神經(jīng)性耳聾、7例混合性耳聾，均存在氣骨導(dǎo)差。

圖1 患兒男，4歲4個(gè)月，右側(cè)顳骨巖部橫行骨折 A.骨折線跨越前庭(白箭)、后半規(guī)管壺腹部與前庭交界處(黑箭)； B.骨折累及后半規(guī)管壺腹部(箭)

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)，行顳骨各向同性軸位掃描?；颊呷⊙雠P位，以下眶耳線為軸位掃描基線，掃描范圍自顳骨上緣至乳突尖端。掃描參數(shù)：電壓120 kV，管電流300 mAs，螺距0.250，層厚0.67 mm，重建層厚0.335 mm，矩陣1 024×1 024，重建矩陣1 024×1 024，窗寬3 000 HU，窗位400 HU，骨算法重建。

1.3 圖像后處理與分析 采用Philips EBW工作站，先觀察軸位CT圖像，判斷可能存在的病變位置，然后行耳蝸、前庭、水平半規(guī)管、前半規(guī)管、后半規(guī)管MPR[1-2]，觀察分析內(nèi)耳損傷的位置、類型及其相鄰結(jié)構(gòu)受累情況。由2名顳骨疾病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同評(píng)估原始軸位CT及MPR的內(nèi)耳損傷情況，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

106例顳骨外傷中，12例(12/106，11.32%)存在內(nèi)耳損傷。HRCT軸位及MPR顯示內(nèi)耳骨折8例，其中半規(guī)管受累2例、耳蝸和半規(guī)管同時(shí)受累1例、耳蝸和前庭同時(shí)受累1例、前庭和半規(guī)管同時(shí)受累3例、內(nèi)聽道受累1例；伴迷路骨化2例；氣迷路3例，其中前半規(guī)管骨折并積氣1例，鐙骨底板前庭脫位、前庭積氣1例，錘砧關(guān)節(jié)脫位，砧骨、鐙骨復(fù)合體移位，鐙骨移入前庭并前庭、水平半規(guī)管積氣1例；耳蝸異物合并迷路骨化1例。見圖1～4。

12例內(nèi)耳損傷患者，按傳統(tǒng)方法分類：顳骨巖部縱行骨折2例(2/12，16.67%)、橫行骨折5例(5/12，41.67%)、混合型骨折2例(2/12，16.67%)、無明顯骨折3例(3/12，25.00%)。按聽囊是否受累分類：聽囊受累10例(10/12，83.33%)、未受累2例(2/12，16.67%)。

除顳骨骨折外，8例伴顱骨或頜面部骨折，7例伴一側(cè)面神經(jīng)管損傷。

3 討論

3.1 外傷性內(nèi)耳損傷的臨床特點(diǎn) 顳骨外傷累及內(nèi)耳，臨床表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾、混合性耳聾、眩暈、外淋巴瘺等。按傳統(tǒng)分類方法，橫行骨折與感音神經(jīng)性耳聾關(guān)系密切。本研究5例橫行骨折中，2例出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾，1例為混合性聾，2例因未行聽力檢查聽力情況不詳。Little等[3]認(rèn)為，聽囊受累的顳骨骨折發(fā)生感音神經(jīng)性耳聾是聽囊未受累的25倍，并認(rèn)為若按傳統(tǒng)方法分類，各類型顳骨骨折的感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生率相似，故其預(yù)測(cè)感音神經(jīng)性耳聾無特異性。本研究?jī)?nèi)耳損傷患者出現(xiàn)混合性耳聾，主要因顳骨外傷同時(shí)累及內(nèi)耳和中耳。外傷性感音神經(jīng)性耳聾患者出現(xiàn)眩暈，可能由于顳骨骨折累及前庭、半規(guī)管、前庭導(dǎo)水管或前庭神經(jīng)。若無骨折，則眩暈可能是迷路振蕩，神經(jīng)根入口區(qū)剪切傷、腦干損傷等所致[4]。HRCT是評(píng)價(jià)前庭、耳蝸受累的最佳手段，本研究聯(lián)合原始軸位CT、MPR可直觀地顯示外傷后前庭、耳蝸骨壁等受累情況。

3.2 外傷性內(nèi)耳損傷的HRCT表現(xiàn) 本研究顳骨外傷累及內(nèi)耳時(shí)HRCT的直接征象主要為內(nèi)耳骨折、積氣及迷路骨化；間接征象主要為鼓室及乳突蜂房積血或積液、面神經(jīng)管受累。內(nèi)耳骨折為頭顱外傷后造成顳骨骨折波及內(nèi)耳骨迷路，即半規(guī)管、前庭、耳蝸骨壁出現(xiàn)低密度骨折線；內(nèi)耳積氣即氣迷路為迷路中出現(xiàn)低密度氣體；迷路骨化為迷路內(nèi)有纖維組織機(jī)化和鈣質(zhì)沉著，迷路內(nèi)密度增高。鼓室及乳突蜂房積血或積液表現(xiàn)為受累側(cè)鼓室、乳突蜂房?jī)?nèi)密度增高，出現(xiàn)小片狀稍高密度影；面神經(jīng)管受累表現(xiàn)為骨折線波及面神經(jīng)管。

3.3 外淋巴瘺和迷路積氣 外淋巴瘺是充滿外淋巴的內(nèi)耳(骨迷路)與含氣的中耳和乳突腔之間的異常通道[5]。由于外淋巴腔與中耳間無自然通道，常由外傷破壞外淋巴和中耳腔之間的骨或軟組織屏障形成。Goodhill等[6]曾提出創(chuàng)傷性的外淋巴瘺可能源自內(nèi)爆或外爆機(jī)制，其最常見原因是聽骨鏈直接外傷后鐙骨底板半脫位或骨折導(dǎo)致前庭運(yùn)動(dòng)失調(diào)和聽覺的感音神經(jīng)性聽力減退。創(chuàng)傷性外淋巴瘺的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，癥狀包括持續(xù)性眩暈伴間斷性感音神經(jīng)性耳聾或傳導(dǎo)性耳聾，常于受傷后24～72 h出現(xiàn)癥狀[7]。顳骨骨折累及內(nèi)耳時(shí)某種程度上已經(jīng)在內(nèi)耳與中耳腔間形成病理通道，但出現(xiàn)內(nèi)耳骨折能否等同于外淋巴瘺還有待商榷。筆者認(rèn)為CT發(fā)現(xiàn)顳骨骨折累及鐙骨底板、圓窗、耳蝸、前庭、半規(guī)管骨壁，伴中耳腔積液時(shí)應(yīng)該高度懷疑外淋巴瘺。無顳骨骨折時(shí)，外淋巴瘺較難診斷，迷路積氣及中耳腔內(nèi)難以解釋的滲出性液體可能是外淋巴瘺的繼發(fā)征象[7]。

圖2 患者女，26歲，左側(cè)硾砧關(guān)節(jié)脫位，鐙骨底板進(jìn)入前庭內(nèi) A.左側(cè)錘砧關(guān)節(jié)脫位，中耳腔內(nèi)積血、積液(黑箭頭)，前庭積氣(長(zhǎng)黑箭)，前庭內(nèi)見小骨片(短黑箭)； B.左側(cè)前庭(黑箭)、水平半規(guī)管積氣(白箭)； C.22天后復(fù)查CT，左側(cè)水平半規(guī)管、前庭積氣吸收 圖3 患者男，40歲，左側(cè)顳骨骨折，左側(cè)后半規(guī)管迷路骨化(箭) 圖4 患者女，44歲，耳蝸圓窗龕異物(縫衣針) 左側(cè)耳蝸底圈迷路骨化(A、B，短箭)，于圓窗龕水平見金屬異物殘留(A、B，長(zhǎng)箭)

迷路積氣也叫氣迷路，最早由Mafee等[8]于1984年首次提出，表現(xiàn)為內(nèi)耳和中耳腔異常通道導(dǎo)致的內(nèi)耳積氣。依據(jù)積氣位置，氣迷路分為耳蝸積氣、前庭積氣、半規(guī)管積氣。氣迷路可能是患者出現(xiàn)聽力下降、耳鳴、耳悶脹感、眩暈的原因之一，其主要繼發(fā)于顳骨骨折，耳氣壓傷、中耳手術(shù)、耳蝸植入術(shù)等[9-12]。外傷性氣迷路較罕見，最常見原因?yàn)楦咛帀嬄?，交通意外等，其相關(guān)癥狀包括急性聽力喪失、眩暈等。氣迷路最常發(fā)生于前庭或半規(guī)管，前庭或半規(guī)管與耳蝸同時(shí)受累是第二常見部位，而單純耳蝸受累不常見，原因可能與相對(duì)于前庭、半規(guī)管，耳蝸的位置更靠近巖錐尖端，位置更低而影響氣泡出現(xiàn)的位置有關(guān)[13]。氣迷路患者聽力測(cè)試結(jié)果較差，骨導(dǎo)、氣導(dǎo)閾值均不同程度地提高，有鐙骨病變的聽力相對(duì)更差。聽力恢復(fù)情況依據(jù)迷路積氣的位置而定，48%前庭或半規(guī)管積氣患者聽力有所提高，前庭或半規(guī)管合并耳蝸積氣的患者聽力則無恢復(fù)[14]。故評(píng)估迷路積氣的位置及蔓延情況對(duì)于治療必不可少。當(dāng)膜迷路發(fā)生嚴(yán)重外傷合并聽囊骨折時(shí)，無論迷路積氣位置，聽力恢復(fù)均很差；若迷路損傷局限，聽力則可恢復(fù)，但多數(shù)聽囊骨折患者聽力不易恢復(fù)。因此，認(rèn)為外傷性氣迷路是聽力恢復(fù)不良的預(yù)兆。筆者認(rèn)為，頭部外傷后應(yīng)立即行顳骨HRCT掃描，有助于發(fā)現(xiàn)氣迷路及預(yù)測(cè)聽力前庭功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)巖錐外傷。診斷氣迷路主要依靠顳骨HRCT掃描，當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)前庭、耳蝸、半規(guī)管內(nèi)出現(xiàn)低密度積氣影，與周圍界限清晰，即可作出氣迷路的診斷，此時(shí)也提示存在外淋巴瘺。本研究1例患者因掏耳勺捅入左耳后出現(xiàn)左側(cè)錘砧關(guān)節(jié)脫位，砧骨、鐙骨復(fù)合體移位，鐙骨移入前庭，中耳內(nèi)的積氣進(jìn)入前庭窗，同時(shí)中耳腔、鐙骨周圍見軟組織樣密度影，筆者推測(cè)其成分除積血外，還有外淋巴液。隨著病程的推移，迷路積氣會(huì)逐漸被吸收，CT掃描可能為陰性[13]。

3.4 外傷性迷路骨化 迷路骨化是聽囊發(fā)生感染、炎癥、出血、破壞性病變修復(fù)的結(jié)果。其最常見原因是化膿細(xì)菌性迷路炎。外傷引起的迷路骨化較少見[15]。臨床外傷引起迷路骨化的原因包括顳骨骨折、外傷異物等，但發(fā)生率很低。外傷性迷路骨化常是顳骨橫向骨折、混合性骨折累及骨迷路的結(jié)果，CT表現(xiàn)為骨迷路腔密度增高。異物所致的迷路骨化罕見。本研究1例中年女性患者曾用縫衣針撥外耳道內(nèi)的耵聹，針尖折斷，顳骨HRCT表現(xiàn)為左側(cè)耳蝸底圈內(nèi)條狀高密度影，是由于圓窗龕內(nèi)金屬異物(縫衣針尖)嵌頓，周圍肉芽樣組織包裹，繼發(fā)左側(cè)耳蝸底圈迷路骨化所致。

3.5 CT軸位、MPR重建技術(shù) CT軸位可清晰顯示內(nèi)耳骨迷路的解剖結(jié)構(gòu)，反映其前后、左右關(guān)系，利用透過性差異，可區(qū)分骨質(zhì)、鈣化高密度成分、軟組織密度成分、液體低密度成分以及氣體[16-17]，并清晰顯示骨折線、迷路骨化、迷路積氣、中耳腔積液等，有助于診斷各類內(nèi)耳損傷。骨半規(guī)管在軸位像顯示為點(diǎn)狀或線狀，水平骨半規(guī)管在軸位像有時(shí)顯示為半圓形，前庭、耳蝸在軸位像表現(xiàn)為類圓形、短棒狀低密度影。內(nèi)耳骨迷路軸位圖像與其大體解剖有較大差別，不利于空間整體印象的建立，利用顳骨容積掃描及雙向調(diào)整MPR可使水平骨半規(guī)管和后骨半規(guī)管全程顯示，94.3%上骨半規(guī)管全程顯示，說明骨半規(guī)管并非均為規(guī)則的圓形或橢圓形，少數(shù)可扭曲走行，不在一個(gè)平面[1,18]。本研究利用雙向調(diào)整MPR可完整、直觀地顯示內(nèi)耳損傷位置、類型及其相鄰結(jié)構(gòu)受累的情況。

總之，軸位HRCT結(jié)合MPR對(duì)治療和評(píng)估外傷性顳骨內(nèi)耳損傷有重要價(jià)值。

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HRCTfordiagnosisofinternalearinjuriescausedbytemporalbonetrauma

ZHAOYunyun1,DONGJiping1*,NINGWende1,LIUHongsheng1,ZHANGJunjian2,WUXiaoping1
(1.DepartmentofRadiology,Xi'anCentralHospital,Xi'anJiaotongUniversity,Xi'an710003,China; 2.DepartmentofRadiology,XijingHospital,theForthMilitaryUniversity,Xi'an710032,China)

ObjectiveTo explore the value of HRCT for the diagnosis of internal ear injuries caused by temporal bone trauma.MethodsTotally 106 patients with temporal bone trauma were scanned by HRCT, and 12 patients with internal ear injuries were collected. MPR of temporal bone (cochlea, vestibule, horizontal semicircular canal, anterior semicircular canal and posterior semicircular canal) was performed on Philips workstation. The locations, types, and the involving structures were observed.ResultsAmong the 106 cases of temporal bone trauma, 12 cases were internal ear injuries, including 8 cases of fractures of inner ear, 3 cases of pneumolabyrinth, and 1 case of foreign body in the cochlea, which 3 cases complicated with traumatic labyrinthine ossification.ConclusionHRCT and MPR can clearly reveal internal ear injuries, which are effective methods for diagnosis of internal ear injuries.

Tomography, X-ray computed; Temporal bone; Ear, inner; Wounds and injuries

10.13929/j.1003-3289.201703177

R764.83; R814.42

A

1003-3289(2017)10-1493-04

陜西省社發(fā)攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(2014K12-09)。

趙蕓蕓(1983—)，女，陜西安康人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：頭頸部影像診斷。E-mail: yunyunzhao1@163.com

董季平，西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院放射科，710003。E-mail: djp_xian@163.com

2017-03-31

2017-07-10