朱冬雪,楊 俏，金立民，宋雪松

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

不同型號(hào)氣管導(dǎo)管對(duì)小兒產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓的影響

朱冬雪,楊 俏，金立民，宋雪松*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

內(nèi)源性呼氣末正壓( PEEPi)是指由于呼氣氣流受限或有效呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致呼氣末時(shí)肺容積未能回到正常功能殘氣狀態(tài)，呼氣末時(shí)肺泡內(nèi)壓力大于大氣壓，所產(chǎn)生的正壓稱為PEEPi[1-6]。目前有相關(guān)研究表明，在成人直接喉顯微激光手術(shù)中應(yīng)用較小號(hào)的氣管插管時(shí)會(huì)促進(jìn)內(nèi)源性呼氣末正壓的產(chǎn)生[7]。較低水平的PEEPi可減少肺不張程度，對(duì)呼吸功能是有利的，但過(guò)高水平的PEEPi會(huì)發(fā)生氣壓傷，抑制循環(huán)，低血壓等不良事件[2,3,6]。目前關(guān)于小兒全麻手術(shù)中是否會(huì)形成PEEPi，沒(méi)有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究觀察了小兒全麻下應(yīng)用不同型號(hào)氣管導(dǎo)管時(shí)PEEPi的發(fā)生率及相關(guān)呼吸力學(xué)參數(shù)，并分析各呼吸力學(xué)參數(shù)與PEEPi之間的相關(guān)性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。選取擬行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體和(或)扁桃體切除術(shù)的患兒95例，年齡在3-10歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn) : 肥胖者、先天性心臟病患兒、呼吸道或胸部有畸形或疾病患兒、術(shù)前兩周以內(nèi)患呼吸道感染的患兒及術(shù)前發(fā)現(xiàn)低氧飽和度者(SpO2<95%)。

1.2分組方法根據(jù)患兒實(shí)際所選氣管導(dǎo)管型號(hào)是否符合公式“ID=4+(1/4)×年齡”，分為理論氣管導(dǎo)管型號(hào)組、小半號(hào)組、小一號(hào)組。

1.3麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲 6 h。麻醉誘導(dǎo)：8%七氟醚面罩吸入誘導(dǎo)，待睫毛反射消失后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR(心率)、BP(血壓)、SpO2(脈搏血氧飽和度)、ETCO2(呼氣末二氧化碳分壓)，給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射,以芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，麻醉藥充分起效后按照年齡及患兒實(shí)際情況插入合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管。2 歲以上的小兒首次根據(jù)患兒年齡按傳統(tǒng)計(jì)算公式“ID=4+(1/4)×年齡”選擇氣管插管型號(hào),并準(zhǔn)備好小半號(hào)和小一號(hào)的氣管導(dǎo)管備用[8]，如果導(dǎo)管不能順利通過(guò)聲門進(jìn)入氣管,則選擇內(nèi)徑小(0．5-1 mm)的導(dǎo)管，按實(shí)際所選型號(hào)分為理論氣管導(dǎo)管型號(hào)組、小半號(hào)組、小一號(hào)組。所有氣管插管的操作均由工作5年以上能獨(dú)立完成小兒全身麻醉的醫(yī)師完成,保證插管醫(yī)師的技術(shù)和熟練程度處于同一水平。氣管插管后將導(dǎo)囊充氣并確認(rèn)套囊不漏氣，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,肺部聽(tīng)診以確定導(dǎo)管位置并固定，采用容量通氣模式，通氣設(shè)置如下：VT8-10 ml/kg;I∶E=1∶2;調(diào)整呼吸頻率,維持ETCO230-40 mmHg；呼吸暫停時(shí)間為呼吸周期的10%，PEEP為0 cmH2O[7]。注意保持呼吸機(jī)呼吸管路通暢。手術(shù)體位均為仰臥位，術(shù)中每五分鐘監(jiān)測(cè)記錄血壓，心率，外周血氧飽和度，ETCO2,氣道峰壓(Ppeak)，氣道平臺(tái)壓(Pplat)，肺順應(yīng)性(Crs)。麻醉維持：以丙泊酚5-10 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，術(shù)中間斷給予芬太尼1 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。術(shù)畢停用麻醉藥?；純鹤灾骱粑謴?fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU觀察。

1.4觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)在麻醉誘導(dǎo)完成后(T1)以及麻醉誘導(dǎo)完成10 min時(shí)(T2)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別測(cè)量并記錄PEEPi，并同時(shí)記錄Crs,Ppeak和Pplat。記錄并比較不同氣管插管型號(hào)組之間PEEPi的發(fā)生情況。PEEPi判定標(biāo)準(zhǔn)[7,9-11]:按壓呼吸機(jī)的呼氣末停頓按鈕2 s，呼吸機(jī)記錄氣道壓力波形并測(cè)定停頓2 s時(shí)的氣道壓，若氣道壓大于0則認(rèn)為發(fā)生PEEPi。PEEPi<5 cmH2O為Ⅰ級(jí)；5 cmH2O

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，非正態(tài)分布資料以P50(P25，P75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患兒之間年齡，性別，BMI，誘導(dǎo)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。三組之間潮氣量，呼吸頻率，肺順應(yīng)性，氣道峰壓等呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氣道平臺(tái)壓在三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2在麻醉誘導(dǎo)完成后，理論氣管導(dǎo)管型號(hào)組(n=29)有3位患者產(chǎn)生了PEEPi(10.3%)，小半號(hào)組(n=36)有7位患者產(chǎn)生了PEEPi(19.4%)，小一號(hào)組(n=30)有18位患者產(chǎn)生了PEEPi(60%)；誘導(dǎo)完成10 min后，理論氣管導(dǎo)管型號(hào)組(n=29)有3位患者產(chǎn)生了PEEPi(10.3%)，小半號(hào)組(n=36)有5位患者產(chǎn)生了PEEPi(13.9%)，小一號(hào)組(n=30)有19位患者產(chǎn)生了PEEPi(63.3%)。小半號(hào)組與理論組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，小一號(hào)組與理論組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，小一號(hào)組與小半號(hào)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<

0.05)，見(jiàn)表3。

2.3在本研究中，所有PEEPi均為Ⅰ級(jí)，無(wú)PEEPi≥5 cmH2O，最高值為3 cmH2O(見(jiàn)圖1)。同時(shí)未曾發(fā)現(xiàn)PEEPi的不良反應(yīng)事件(血壓下降，肺氣壓傷，血氧飽和度下降等)。氣道平臺(tái)壓與PEEPi有相關(guān)性(r=0.737，P<0.05)。

圖1 PEEPi與氣道平臺(tái)壓(Pplat)的散點(diǎn)圖，二者呈線性相關(guān)(r=0.764,P<0.05)。

分組理論型號(hào)組小半號(hào)組小一號(hào)組χ2/ZP年齡(歲)6(4,7)6(4,7)5(3.75,7.00)1.2610.533性別(男/女)13/1619/1713/170.649*0.707*BMI(kg/m2)17.09(15.99,18.06)16.50(15.78,17.95)16.33(15.32,17.49)1.960.375誘導(dǎo)時(shí)間(min)4.5(4.0,5.0)4.5(4.0,5.0)5(4,5)0.6670.716手術(shù)時(shí)間(min)17.0(9.0,27.5)16.50(15.78,17.95)16.33(15.32,17.49)2.2970.317

*為χ2檢驗(yàn)

表2 三組呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

*為P<0.05，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 三組之間PEEPi的兩兩比較

*為與理論組比較，P<0.05，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;#為與小半號(hào)組比較，P<0.05，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

PEEPi的實(shí)質(zhì)是呼氣末肺泡內(nèi)壓高于大氣壓的病理生理狀態(tài),造成PEEPi主要有三個(gè)方面因素：(1)患者自身的呼吸力學(xué)(如呼吸系統(tǒng)阻力和順應(yīng)性)；(2)外界阻力(氣管插管、呼吸管道及設(shè)備等)；(3)呼吸機(jī)的設(shè)置[3,5]。

PEEPi存在會(huì)產(chǎn)生以下不利影響：(1)肺泡內(nèi)壓增加，導(dǎo)致氣壓傷；(2)增加呼吸功：當(dāng)患者存在PEEPi時(shí)，患者必須先克服PEEPi后才能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓、引發(fā)吸氣氣流或觸發(fā)呼吸機(jī)，從而增加呼吸功；(3)抑制循環(huán)：PEEPi導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓增高，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增加，中心靜脈壓升高，靜脈回流減少、血壓下降[2,3,6,10]。

PEEPi在10 cmH2O以下范圍內(nèi)一般不會(huì)引起動(dòng)脈氧分壓的下降，麻醉管理過(guò)程中容易被忽略，實(shí)際臨床工作中其發(fā)生率比想象中要高[5]。在本研究中，應(yīng)用理論型號(hào)和小半號(hào)氣管導(dǎo)管不會(huì)明顯增加內(nèi)源性呼氣末正壓的形成，而應(yīng)用小一號(hào)氣管導(dǎo)管時(shí)，內(nèi)源性呼氣末正壓發(fā)生率升高。由于內(nèi)徑較小，有效通氣管徑降低，氣道阻力升高，呼氣氣流受限，在有效呼氣時(shí)間內(nèi)不足以完全排空潮氣吸入肺內(nèi)的氣體時(shí)，PEEPi的發(fā)生率增加。

適宜的PEEPi可以防止肺泡塌陷，但過(guò)高的PEEPi會(huì)產(chǎn)生氣道壓傷。本研究中，我們未測(cè)量到PEEPi≥5 cmH2O的情況發(fā)生，沒(méi)有出現(xiàn)血氧下降、氣壓傷和血流動(dòng)力學(xué)的變化等不良反應(yīng)。說(shuō)明在實(shí)際臨床工作中使用較小號(hào)氣管導(dǎo)管是安全的，雖然會(huì)促進(jìn)內(nèi)源性呼氣末正壓的生成，但其水平較低，不會(huì)造成不良影響。

本研究結(jié)果表明氣道平臺(tái)壓與PEEPi有相關(guān)性，可以估測(cè)PEEPi的發(fā)生情況。氣道平臺(tái)壓過(guò)高時(shí)，我們應(yīng)該警惕內(nèi)源性呼氣末正壓的產(chǎn)生。潮氣量、呼氣時(shí)間和氣流的阻塞程度是影響PEEPi的主要因素[6]，適當(dāng)減小潮氣量、調(diào)節(jié)吸呼比、降低呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間可減少內(nèi)源性呼氣末正壓的發(fā)生。呼氣阻力增加是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者中內(nèi)源性呼氣末正壓形成的主要因素[2]，氣道平臺(tái)壓過(guò)高時(shí)提醒我們要及時(shí)檢查是否痰液阻塞呼吸道、導(dǎo)管壓折、支氣管痙攣等情況的發(fā)生，并積極給予相應(yīng)處理。

總之，在小兒全麻手術(shù)行氣管插管術(shù)時(shí)，依照公式選用氣管插管型號(hào)和應(yīng)用小半號(hào)的氣管導(dǎo)管并不會(huì)明顯增加內(nèi)源性呼氣末正壓的發(fā)生，然而應(yīng)用小一號(hào)的氣管插管時(shí)會(huì)促進(jìn)內(nèi)源性呼氣末正壓的發(fā)生，這與氣管導(dǎo)管內(nèi)徑減小，呼氣氣流受限，呼氣不完全有關(guān)。依照公式選用氣管插管型號(hào)以及選用小半號(hào)或小一號(hào)的氣管導(dǎo)管均是安全的，未見(jiàn)任何不良反應(yīng)。氣道平臺(tái)壓與PEEPi相關(guān)，有一定臨床參考意義。

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2016-08-17)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1809-03