王 玨，梅亞寧，趙旺勝，黃 玲

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 檢驗學(xué)部，江蘇 南京210029;2.南京市第二醫(yī)院 檢驗科，江蘇 南京210003)

臨床致病菌檢測及細(xì)菌耐藥性分析

王 玨1，梅亞寧1，趙旺勝1，黃 玲2*

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 檢驗學(xué)部，江蘇 南京210029;2.南京市第二醫(yī)院 檢驗科，江蘇 南京210003)

目前，由于臨床上對抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問題也日益凸顯[1]。細(xì)菌耐藥問題已上升為全球性危機(jī)[2]。因此，世界衛(wèi)生組織(WHO)于2011年提出了“控制細(xì)菌耐藥性的全球策略”[3]，為遏制細(xì)菌耐藥,我國亦有不少專家和學(xué)者對此開展了細(xì)菌耐藥的研究[4,5]。由于細(xì)菌耐藥存在時間、地域的差異[6]，因此，掌握該地區(qū)常見細(xì)菌的分布及耐藥現(xiàn)狀對指導(dǎo)臨床上進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物具有至關(guān)重要的意義。為了解2016年南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況，本研究通過對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，為臨床上合理使用抗菌藥物提供理論基礎(chǔ)和實(shí)驗室依據(jù)。報道如下。

1 材料與方法

1.1病原菌來源

2016年1月至2016年12月臨床分離到的所有細(xì)菌菌株都來自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株)，標(biāo)本種類包括痰液、尿液、血液、分泌物、糞便、灌洗液、膿液、腹水、腦脊液、導(dǎo)管、骨髓、胸水、組織、膽汁、精液、腹透液、前列腺液等標(biāo)本。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗

細(xì)菌鑒定采用VITEK-2 COMPACT全自動細(xì)菌鑒定儀或API鑒定系統(tǒng)，細(xì)菌藥物敏感試驗采用VITEK-2 COMPACT全自動細(xì)菌鑒定儀或紙片擴(kuò)散法(K-B法)。藥敏結(jié)果按照美國臨床和實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI) M100-S25標(biāo)準(zhǔn)判讀[7]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3數(shù)據(jù)分析

采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)推薦的WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1菌株種類及分布

2016年共分離出各類細(xì)菌9279株，細(xì)菌菌株來源以呼吸道為主，占43.0%(3990/9279)，其次依次是中段尿 (2041/9279，22.0%)、血液 (650/9279,7.1%)、膿液 (557/9279,6.0%)。

9279株細(xì)菌中共檢測出革蘭陰性桿菌5957株(64.2%)，革蘭陽性球菌1804株(19.4%)，真菌1320株(14.2%)。在革蘭陰性桿菌中以腸桿菌科3512株(58.9%)和非發(fā)酵菌2334株(39.2%)為主；在革蘭陽性球菌中，以葡萄球菌1060株(58.8%)為主，其次為腸球菌屬細(xì)菌419株(23.2%)。排名前10位的菌株見表1。

表1 排名前10位的臨床細(xì)菌分離情況(n=9279)

2.2常見臨床分離菌的耐藥性分析

2.2.1腸桿菌科細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果 耐藥性分析結(jié)果表明，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類均較為敏感，對氨基糖苷類的耐藥性中等，而對青霉素類抗菌藥物的耐藥性普遍較高，對1～4代頭孢菌素的耐藥性存在較大差異，對頭孢西丁和頭孢替坦的耐藥性較低見表2。

2.2.2非發(fā)酵細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果 非發(fā)酵菌以不動桿菌屬和銅綠假單胞菌最為常見，分別占了12.7%(1180/9279)和7.9%(732/9279)。耐藥性分析結(jié)果表明，對銅綠假單胞菌較為敏感的抗菌藥物主要有碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、青霉素類，而對羧基青霉素類的耐藥性較高。而不動桿菌屬細(xì)菌對上述抗菌藥物的耐藥性普遍較高。見表3。

表2 主要腸桿菌科細(xì)菌的抗菌藥物敏感性分析

注：/表示未測定。

表3 主要非發(fā)酵細(xì)菌的抗菌藥物敏感性分析

注：/表示未測定。

2.2.3葡萄球菌屬藥物敏感試驗結(jié)果 共收集到1060株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌719株，凝固酶陰性葡萄球菌341株。耐藥性分析發(fā)現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)。MSSA對阿米卡星、慶大霉素、左旋氧氟沙星的耐藥性較低，而MRSA對上述抗菌藥物的耐藥性均較高。見表4。

表4 金黃色葡萄球菌的抗菌藥物敏感性分析

2.2.4腸球菌屬藥物敏感試驗結(jié)果 本組細(xì)菌僅收集到168株糞腸球菌和214株屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素的耐藥性均較低，此外，糞腸球菌對青霉素G的耐藥性較低，屎腸球菌對奎奴普丁/達(dá)福普汀的耐藥性較低，二者對其他抗菌藥物的耐藥性均較高。見表5。

表5 腸球菌的抗菌藥物敏感性分析

3 討論

多項流行病學(xué)研究已證實(shí)，細(xì)菌的耐藥性具有時間和地域上的特征，不同時期、不同地區(qū)、甚至同一家醫(yī)院的不同時期和不同病區(qū)分離出的同種細(xì)菌，其耐藥性也可能不相同[8,9]。臨床上對抗菌藥物的廣泛應(yīng)用必然導(dǎo)致抗菌譜的改變、細(xì)菌耐藥性的不斷增加。本研究共收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年度細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本9279份，標(biāo)本均來源于南京市及周邊地區(qū)。標(biāo)本的來源分別為痰液標(biāo)本(占43.0%)，中段尿標(biāo)本(占22.0%)，血液標(biāo)本(占7.1%)和其他來源的體液標(biāo)本(包括分泌物、膿液、灌洗液、腹水、膽汁、導(dǎo)管、胸水、腦脊液、骨髓、引流液、前列腺液等，占27.9%)。臨床分離菌株主要的標(biāo)本來源為呼吸道(包括痰液、灌洗液等)，提示本院2016年感染的細(xì)菌以呼吸系統(tǒng)感染最為常見。中段尿標(biāo)本仍以腸桿菌科細(xì)菌和真菌為主。血培養(yǎng)標(biāo)本檢出樣本的分別較為廣泛，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌為主。

此外，本次監(jiān)測共收集到非重復(fù)分離的細(xì)菌9379株，其中以革蘭陰性桿菌為主，占64.2%，而在革蘭陰性桿菌中主要以腸桿菌科細(xì)菌為主。在革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌占第1位，其次為凝固酶陰性葡萄球菌。本研究發(fā)現(xiàn)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為14.7%和13.7%，明顯低于王莉潔等[10]報道的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率(35.3%和64.7%)，分析原因可能為王莉潔等[10]檢測的是血流感染患者，而本研究的標(biāo)本來源主要為痰標(biāo)本，二者存在較大的差異。本研究還發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌(12.0%)和金黃色葡萄球菌(7.7%)具有較高的檢出率，和程然等[11]的報道的二者的檢出率(分別為16.29%和9.46%)和寇華煒等[12]報道的二者的檢出率(分別為15.98%和10.05%)均較為類似，表明納入的研究對象的地域不同或采集時間不同對二者的檢出率影響較小。

耐藥性實(shí)驗結(jié)果顯示，本研究中碳青霉烯類藥物對腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性較高，其耐藥率普遍在5%以下。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率均較低，在頭孢菌素中，對頭孢替坦的耐藥率最低。與程然等的結(jié)果較為一致。此外，本研究還分離出耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)440株，約占整個腸桿菌科細(xì)菌的14.0%，與本院2013年監(jiān)測的數(shù)據(jù)[13](低于10%)相比，上升趨勢明顯，且其對多種抗菌藥物的耐藥率均較高，給臨床用藥帶來了極大的困難。因此，面對CRE耐藥株的不斷上升，臨床上應(yīng)多次采集標(biāo)本，及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，迅速調(diào)整臨床用藥。

不動桿菌屬和銅綠假單胞菌是臨床常見的條件致病菌之一，該類細(xì)菌一旦對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，就意味著對多種抗菌藥物耐藥而為泛耐藥菌[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，對銅綠假單胞菌較為敏感的抗菌藥物主要有碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類和青霉素類；而替卡西林/克拉維酸的耐藥性較高。鮑曼不動桿菌除對阿米卡星和左旋氧氟沙星的耐藥性較低外，對其他臨床常用抗菌藥物的耐藥率普遍超過40%。結(jié)果與堯榮鳳等[15]報道的鮑曼不動桿菌對多黏菌素B和頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感,存在存在較大差異，分析原因可能為其標(biāo)本來源多來源于ICU、急診科、老干部科等有關(guān)，以及存在地區(qū)差異所致。近年來，有多項關(guān)于耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動桿菌(CRAB)及銅綠假單胞菌爆發(fā)流行的報道[16-17],故而各醫(yī)院應(yīng)及時對該類細(xì)菌進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及耐藥性檢測，采取積極有效的治療措施，降低臨床上因該菌耐藥性增加引起的病死率升高問題。

本次監(jiān)測共收集到1060株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌719株，凝固酶陰性葡萄球菌341株；在耐藥葡萄球菌中，MRSA感染是目前臨床細(xì)菌感染治療難題，萬古霉素是治療耐甲氧西林的葡萄球菌的首選藥，但由于其廣泛使用，國內(nèi)外已出現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株的報道[18]。本研究中發(fā)現(xiàn)，MSSA對阿米卡星、慶大霉素、左旋氧氟沙星的耐藥性<20%，而MRSA對上述抗菌藥物的耐藥性均超過30%。但本研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥MSSA和MRSA菌株的出現(xiàn)。提示臨床上對該類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎合理的使用，同時也應(yīng)密切檢測萬古霉素耐藥株的出現(xiàn)。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌所致的感染率較高，雖然其致病力不如金黃色葡萄球菌，但在耐藥性日益嚴(yán)重的今日，其在免疫功能低下患者(如艾滋病、腫瘤放化療、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者、營養(yǎng)不良等)中仍可造成嚴(yán)重的感染，危及該類患者的生命，提示臨床上應(yīng)予以高度重視[19]。目前腸球菌對抗菌藥物耐藥也倍受關(guān)注，本研究中僅收集到168株糞腸球菌和214株屎腸球菌。對其進(jìn)行耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，二者除利奈唑胺、萬古霉素的耐藥性較低外，糞腸球菌對青霉素G的耐藥性亦低于10%，而對其它抗菌藥物的耐藥率普遍高于30%，屎腸球菌對多種藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，僅對奎奴普丁/達(dá)福普汀敏感。與寇華煒[12]等的結(jié)果較為類似，表明以上藥物仍是臨床治療腸球菌的首選藥物。

綜上所述，本研究對2016年南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院分離的菌株及耐藥性進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常見臨床分離細(xì)菌為革蘭陰性桿菌，碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細(xì)菌具有較高抗菌活性，但由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥率不斷升高。提示我們應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌分布及耐藥性的檢測，合理使用抗菌藥物類藥物，預(yù)防耐藥菌株的持續(xù)性增多。

[1]Hu Y,Zhang M,Lu B,et al.Origin and proliferation of multiple-drug resistance in bacterial pathogens[J].Helicobacter,2016,21(5):349.

[2]Medina E,Pieper DH.Tackling Threats and Future Problems of Multidrug-Resistant Bacteria[J].Curr Top Microbiol Immunol,2016,398:3.

[3]喻 瑋 趙麗娜 李蘇娟，等．世界衛(wèi)生組織控制細(xì)菌耐藥全球行動計劃(草案)[J].中華臨床感染病雜志,2015,8(2):97.

[4]顧 兵， 姜 飛.整合子在細(xì)菌耐藥性研究中的新進(jìn)展[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2017,40(1):7.

[5]潘國洪，段運(yùn)祥， 梁小明．多藥耐藥菌感染的監(jiān)控與管理措施研究[J] 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(7):1553.

[6]謝 強(qiáng)，曹明杰，陳 玲，等．安徽省滁州市第一人民醫(yī)院2014年臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2016，16(2)：208.

[7]Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Forth Informational Supplement[S].CLSI document M1-00-S25.CLSI,Wayne,PA.

[8]郭 燕，楊 洋，朱德妹，等．2014年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2016，16(2)：105.

[9]張雯霞，陳 敏，張 曦，等．2010-2014年上海市志賀菌菌群分布及耐藥性分析[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43(5)：896.

[10]王莉潔，陳良安，杜明梅，等．肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌所致血流感染患者的臨床分布及疾病負(fù)擔(dān)差異比較[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27(6)：1211.

[11]程 然，靖 杰，伍 勇，等．2015年湘雅三醫(yī)院臨床分離病原菌分布的特點(diǎn)及耐藥性分析[J]．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，24(1)：109.

[12]寇華煒，王 惠，溫 巖，等．某醫(yī)院2015年臨床分離醫(yī)院感染細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測[J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2017，39(2)：178.

[13]文 怡，王 穎，李 岷，等．2013年江蘇地區(qū)12家醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果評價[J]．臨床檢驗雜志，2014，32(11)：841.

[14]高春波，蘇麗菊，韓笑，等．銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌感染分布特征及耐藥性分析[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(19):2682.

[15]堯榮鳳，沈菊英，許國祥，等．綜合醫(yī)院鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥分析[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，38(2)：194.

[16]黎七綺，牛司強(qiáng)．2014年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，37(13)：1755．

[17]吳春陽，錢雪峰，顧國浩．多重耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯酶基因型研究[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(13)：1638.

[18]Bendarif E,Khalil A,Rayes A,et al.Characterization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated at Tripoli Medical Center,Libya,between 2008 and 2014[J].J Med Microbiol,2016,65(12): 1472.

[19]Bhatia PL,Lilani S,Shirpurkar R,et al.Coagulase-negative Staphylococci:Emerging Pathogen in Central Nervous System Shunt Infection[J].Indian J Med Microbiol,2017,35(1):120.

2017-04-19)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1800-04

王玨(1983-)，女，主管技師，主要從事臨床微生物學(xué)研究。