韓秀清,鄭雅娟,牛靈芝，程 卓

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 青光眼科，吉林 長春130022；2.長春市中醫(yī)院 眼科，吉林 長春130052)

對比HRT-TCA技術(shù)與Humphrey-GPA技術(shù)在監(jiān)測正常眼壓性青光眼病情進(jìn)展中的作用

韓秀清1,鄭雅娟1,牛靈芝1，程 卓2*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 青光眼科，吉林 長春130022；2.長春市中醫(yī)院 眼科，吉林 長春130052)

正常眼壓青光眼(NTG)又被稱作低眼壓性青光眼，是一種慢性、進(jìn)行性視神經(jīng)損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長，病變進(jìn)展緩慢且發(fā)病初期患者癥狀并不典型，往往易被忽視。與高眼壓性青光眼不同的是，NTG具有一些非眼壓依賴性因素，直至目前，NTG還沒有早期診斷的有效指標(biāo)，更容易漏診。臨床上那些NTG患者常常是在體檢或配鏡時被發(fā)現(xiàn)，此時患者往往已有了視野的早期改變。而那些有自覺癥狀的患者就診時視野改變往往已是中晚期。重要的是，即使已經(jīng)確診為NTG的患者，治療也是一個棘手的問題。由于NTG的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，它與全身各個系統(tǒng)的疾病都有關(guān)聯(lián)，所以對NTG的治療爭議頗多。在NTG患者中，降眼壓治療對部分患者有效，減緩或阻止其視神經(jīng)損害的進(jìn)展;而還有部分患者即使我們不進(jìn)行任何降低眼壓的治療，其視神經(jīng)損害也不進(jìn)展，處于青光眼視神經(jīng)損害的靜止期[1]。所以，監(jiān)測NTG患者病情是否進(jìn)展的意義非常重大，目前視盤結(jié)構(gòu)的監(jiān)測和視功能的監(jiān)測是判斷NTG患者病情進(jìn)展的有效指標(biāo)。本文旨在探討HRT-TCA技術(shù)與Humphrey-GPA技術(shù)在監(jiān)測NTG病情進(jìn)展中的作用的一致性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選擇2012年1月-2016年12月間我院眼科門診確診正常眼壓性青光眼，并堅(jiān)持每3-6個月來院隨訪的患者的檢測資料24例38只眼，其中男14例20只眼，女10例18只眼，平均年齡63.64歲(40-76歲)。所有患者根據(jù)確診時視神經(jīng)損害情況分為早期10只眼；中期22只眼；晚期6只眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診NTG，每隔3-6個月堅(jiān)持復(fù)診的患者。(2)沒有合并白內(nèi)障、角膜病及視網(wǎng)膜病變；(3)矯正視力≥1.0，屈光度≤6.00D。(3)有完整的隨訪記錄，每個患者4年間至少有12次隨訪記錄。

1.2方法

1.2.1一般檢查 所有入選患者均已行常規(guī)眼部檢查，包括視力、裂隙燈、眼底鏡、眼壓( Goldmann 壓平眼壓計(jì))檢查 。

1.2.2Humphrey視野檢查 采用 Humphrey-750i 型自動視野計(jì)，選擇Ⅲ號白色視標(biāo)，中央30-2閾值檢測，檢測策略為 SITA-FAST。所有受檢者在暗室中適應(yīng) 5-10 min，自然瞳孔狀態(tài)下接受檢查，如有屈光不正者用相應(yīng)透鏡矯正。檢查報告單中固視丟失率≤20%，假陽性率≤15%，假陰性率≤15%為可靠結(jié)果，間隔20分鐘重復(fù)檢查一次，取可靠性高的報告單存檔。

1.2.3HRT-Ⅲ檢查 采用第三代海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀( 青光眼模塊3.0軟件版本 )，患者無需散瞳，干眼癥者使用人工淚液滴眼，掃描范圍為15°× 15°，掃描深度范圍為 0.5-4 mm。取坐位，下頜置于下頜托，攝像機(jī)鏡頭位于被檢眼角膜前10 mm 處，激光光束經(jīng)瞳孔進(jìn)入眼內(nèi)，激光束環(huán)消失于瞳孔，通過內(nèi)外固視燈調(diào)節(jié)視盤居中，調(diào)整視網(wǎng)膜焦點(diǎn)平面至圖像最清晰，囑被檢者不要眨眼和眼球運(yùn)動，調(diào)節(jié)圖像質(zhì)量為最佳時迅速獲取圖像后，由同一操作者描繪視盤輪廓線，采用標(biāo)準(zhǔn)參考平面，自動生成視盤結(jié)構(gòu)各參數(shù)。連續(xù)操作2次，取圖像標(biāo)準(zhǔn)差較小的報告單存檔(要求標(biāo)準(zhǔn)差<30 μm)。

1.2.4分析方法選取每個患者隨訪第8次和第12次時檢查結(jié)果，利用HRT-Ⅲ的TCA軟件(圖1、圖2)和Humphrey-GPA分析軟件(圖3)分析病情進(jìn)展情況。Humphrey-GPA分析軟件中根據(jù)GPA趨勢分析和事件分析判斷為進(jìn)展和非進(jìn)展。HRT-Ⅲ采用TCA圖像變化分析和標(biāo)準(zhǔn)化立體參數(shù)趨勢圖判斷病情進(jìn)展情況。比較隨訪第8次和第12次時GPA和TCA判斷的不同分期組進(jìn)展眼數(shù)。

圖2 HRT-TCA進(jìn)展分析圖

圖3 Humphrey-GPA摘要分析報告單

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例38只眼中，利用Humphrey-GPA分析軟件監(jiān)測隨訪記錄早期患者第8次進(jìn)展3眼，第12次進(jìn)展4眼；中期患者第8次進(jìn)展2眼，第12次進(jìn)展3眼；晚期患者第8次進(jìn)展2眼第12次進(jìn)展2眼。共9眼(23.7%)。利用HRT-Ⅲ的TCA圖像變化分析和標(biāo)準(zhǔn)化立體參數(shù)趨勢圖判斷出早期患者第8次進(jìn)展4眼，第12次進(jìn)展5眼，中期患者第8次進(jìn)展4眼，第12次進(jìn)展4眼，晚期患者第8次進(jìn)展3眼，第12次進(jìn)展3眼，共12眼(31.6%)。兩種監(jiān)測方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。在第8次隨訪時，早、中、晚期患者中GPA判斷進(jìn)展7眼，占總數(shù)18.4%；TCA判斷進(jìn)展11眼，占總數(shù)28.9%。在第12次隨訪時，早、中、晚期患者中GPA判斷進(jìn)展9眼，占總數(shù)23.7%。TCA判斷進(jìn)展12眼。占總數(shù)31.6%。

表1 隨訪第8次和第12次時GPA和TCA判斷不同分期組進(jìn)展眼數(shù)(單位：眼，%)

*GPA VS TCAP>0.05.

3 討論

3.1早在1857年，Von Graefe提出了“正常眼壓性青光眼”的概念，闡明它是一種眼壓在正常范圍內(nèi)，但具有青光眼性視盤凹陷、視野缺損及視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性丟失的青光眼[2]。有學(xué)者提出青光眼的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)體，從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡、軸突丟失到出現(xiàn)視神經(jīng)損傷和視野缺損，分為不能發(fā)現(xiàn)的階段、結(jié)構(gòu)改變的階段和視功能損傷的階段[3]。而NTG從發(fā)生到發(fā)展要經(jīng)歷漫長的過程，目前的技術(shù)水平還不能達(dá)到早期診斷，更多的主動干預(yù)是在NTG確診后的隨訪監(jiān)測過程中。對于確診后的NTG的干預(yù)和治療，爭議頗多。當(dāng)前，對于NTG的治療公認(rèn)為降眼壓、改善眼底血液循環(huán)、營養(yǎng)視神經(jīng)及積極治療全身疾病。有的學(xué)者認(rèn)為對于進(jìn)展快的NTG,應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。而對于那些進(jìn)展緩慢的NTG，隨訪的意義非常重大。由于大多數(shù)NTG進(jìn)展緩慢，所以監(jiān)測過程中識別NTG 到底是否進(jìn)展頗有難度，往往各種儀器每次隨訪的參數(shù)都有反復(fù)且不對稱，無法分析進(jìn)展與否，加上患者有很多并不能堅(jiān)持隨訪，所以醫(yī)生常常也無法給出治療方案。相反對于那些能堅(jiān)持隨訪的NTG患者，利用HRT-Ⅲ的TCA軟件和Humphrey-GPA分析軟件都能較準(zhǔn)確地識別出進(jìn)展程度。本文研究結(jié)果表明利用HRT-Ⅲ的TCA軟件和Humphrey-GPA分析軟件在識別NTG進(jìn)展中有較好的一致性。

3.2HRT-Ⅲ(HRT-3)的TCA技術(shù)支持。TCA(Topographic Change Analysis)是HRT-Ⅲ自帶的隨訪軟件，它是青光眼進(jìn)階分析軟件，包括：(1)TCA圖像變化分析：地形圖、反射圖、概率圖等序列隨訪圖像隨時間視盤三維的細(xì)微變化,直觀分析隨時間視神經(jīng)纖維層發(fā)生的改變。并提供了局部改變分析軟件-叢分析,對于一處大于20超級像素的視網(wǎng)膜高度的有意義改變稱為“叢”。在叢分析中，我們可以對有意義的超級像素，隨時間的推移，評估叢面積和叢體積的大小。(2)標(biāo)準(zhǔn)化立體參數(shù)趨勢曲線圖：顯示隨時間變化的立體參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)值的圖表。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化立體參數(shù)公式計(jì)算出每次隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化立體參數(shù)值，如果此時值很穩(wěn)定，那么參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)改變?yōu)?，如果正常眼轉(zhuǎn)化青光眼，參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)改變?yōu)?1。根據(jù)此曲線我們在患者隨訪多次后可以判斷病情進(jìn)展情況。目前，HRT已廣泛用于各類青光眼的診斷中，它在判斷各類青光眼病情進(jìn)展中具有不可替代的作用。HRT-Ⅲ是一種客觀的、可重復(fù)的對視盤三維圖像進(jìn)行實(shí)時分析的檢查方法，是青光眼早期診斷及監(jiān)測病情變化的有效手段[4，5]。

3.3Humphrey-GPA(GPA)分析軟件是目前應(yīng)用較為廣泛的一種青光眼進(jìn)展分析軟件。可以幫助醫(yī)生用SITA Standard、SITA Fast和Full Threshold視野測試檢測有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的視野缺損進(jìn)展。GPA在進(jìn)展分析圖中提供事件分析；此圖以中心視野各點(diǎn)模式偏差中測試/再測試的變化限制為基礎(chǔ)。模式偏差測量技術(shù)專用于過濾出大多數(shù)視丘常規(guī)高度變化，有助于區(qū)分局部青光眼缺損和導(dǎo)致視力下降的其他病因。GPA在VFI回歸分析中提供趨勢分析。VFI僅以模式偏差中極低的點(diǎn)為基礎(chǔ)，因此，相對而言，會因白內(nèi)障而對視野變化不太敏感，從而成為評價進(jìn)展的一個更穩(wěn)固的衡量標(biāo)準(zhǔn)。描繪VFI值可以量化進(jìn)展率并提供進(jìn)展模式的視覺趨勢。在GPA報告單中還會出現(xiàn)GPA警告語，值得注意的是：GPA警告針對的是整只測試眼，而非視野中的特定點(diǎn)。如果有≥3個測試點(diǎn)在至少2個連續(xù)的測試中出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)意義的惡化，則顯示“possible progression”(可能的進(jìn)展)。如果有≥3個測試點(diǎn)在至少3個連續(xù)的測試中出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)意義的惡化，則顯示“l(fā)ikely progression”(確信的進(jìn)展)。 GPA 彌補(bǔ)了視野檢查慣有的多變性，是一個用于青光眼早期診斷試驗(yàn)和隨訪的新方法[6]。GPA做分析時至少需要 3 次視野檢查結(jié)果，其中 2 次作為基線，另外 1 次作為隨訪結(jié)果。每一次隨訪檢查結(jié)果都和2次基線檢查的平均閾值進(jìn)行比較。這種“青光眼進(jìn)展分析”和視野進(jìn)展的臨床演變有很好的相關(guān)性，它與原有的 (任何位點(diǎn)敏感度減低5分貝認(rèn)為是惡化了)進(jìn)展判斷標(biāo)準(zhǔn)非常接近[7]。

3.4本研究表明利用HRT-Ⅲ的TCA軟件和Humphrey-GPA分析軟件在識別NTG進(jìn)展中有較好的一致性。并且HRT-Ⅲ的TCA軟件能夠提前識別出NTG的進(jìn)展，這與以往的研究相同。當(dāng)然，鑒于NTG在發(fā)生發(fā)展中有諸多全身因素參與其中，以及其病程中復(fù)雜的視盤結(jié)構(gòu)和功能的變化，我們需要根據(jù)多種檢測結(jié)果綜合判斷，既需要定性分析也需要定量監(jiān)測，更需要結(jié)合患者的臨床病史并排除其他全身情況才能更及時可靠地發(fā)現(xiàn)青光眼的視神經(jīng)損害和進(jìn)展，以便更好地實(shí)施早期干預(yù)、早期治療[8]。

[1]楊迪亞,王寧利.重視原發(fā)性開角型青光眼的整合眼科學(xué)研究[J].中華眼科學(xué)雜志，2016,6(1)：1.

[2]王莎莎，汪昌運(yùn).正常眼壓性青光眼的研究進(jìn)展[J] .眼科新進(jìn)展，2013,33(10):990.

[3]鐘 華， 袁援生.視野在青光眼視功能監(jiān)測中的應(yīng)用[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志，2011,1(1):8.

[4]Jindal S，Dada T，Sreenivas V，et al． Comparison of the diagnostic ability of Moorfield's regression analysis and glaucoma probability score using Heidelberg retinal tomograph Ⅲ in eyes with primary open angle glaucoma[J]． Indian J Ophthalmol,2010,58(6):487.

[5]O'Leary N，Crabb DP，Mansberger SL，et al． Glaucomatous progression in series of stereoscopic photographs and Heidelberg retina tomograph images[J]． Arch Ophthalmol,2010,128( 5) :560.

[6]鄭亞潔，高 鷹.不同方法在評價開角型青光眼病情進(jìn)展中的應(yīng)用[J].軍事醫(yī)學(xué)，2015,39(8):644.

[7]彭家升，袁援生.識別原發(fā)性青光眼視野缺損進(jìn)展[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，(1B)：255.

[8]潘英姿，方 圓.圖像分析技術(shù)與青光眼的診斷與隨訪[J].眼科， 2011，20(1):13.

2017-03-09)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1792-03