張 馨，李 麗，李 淞

(吉林省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130021)

經(jīng)顱多普勒對急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙腦血管儲備功能的臨床評估

張 馨，李 麗，李 淞

(吉林省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130021)

腦卒中目前在我國發(fā)病率逐年增高，并且有致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，腦卒中除了引起臨床常見的肢體偏癱、語言障礙等軀體殘疾，對認(rèn)知功能的影響也越來越引起廣大醫(yī)患的關(guān)注。由于認(rèn)知障礙關(guān)系到患者康復(fù)治療及日常生活能力的改善，因此目前臨床醫(yī)生對卒中后認(rèn)知障礙十分重視。本研究采用經(jīng)顱多普勒 (TCD)屏氣試驗(yàn)，對急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙病人的腦血管儲備功能(CVR)進(jìn)行了評估，結(jié)果如下。

1 資料及方法

1.1一般資料2014年12月-2016年6月經(jīng)本院門診或住院的病人，認(rèn)知障礙組分為責(zé)任血管為大腦中動(dòng)脈狹窄(MCAS)和無大腦中動(dòng)脈狹窄(NMCAS)兩個(gè)亞組，MCAS組35例，其中男性22例，女性13例，年齡50-67歲，平均59.51±5.30歲。NMCAS組33例，其中男性20例，女性13例，年齡52-65歲，平均59.94±3.46歲。對照組32例，其中男性17例，女性15例，年齡55-68歲，平均61.44±3.89歲。三組實(shí)驗(yàn)對象的年齡、性別、文化程度等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙組性別不限,均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會編寫的《中國腦血管病防治指南》中缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)(頭部CT 或 MRI) 檢查證實(shí)為前循環(huán)梗死，發(fā)病時(shí)間在7 天內(nèi)，MMSE量表評分≤24分和(或)蒙利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分<26分者(對于受教育程度 ≤ 12年者，測定分值加1分以校正教育偏差)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①顳窗穿透不良者；②本次發(fā)病前存在認(rèn)知功能障礙者；③房顫不能準(zhǔn)確評估血流速度者；④伴有意識障礙、嚴(yán)重失語或偏癱、重度認(rèn)知障礙等，無法完成神經(jīng)心理學(xué)測試及屏氣試驗(yàn)者；⑤經(jīng)TCD證實(shí)伴有頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈閉塞者；⑥既往有精神病病史或行為異常者；⑦患有其他病因引起的認(rèn)知障礙者及抑郁癥患者；⑧嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等內(nèi)科系統(tǒng)疾病。

1.4方法

1.4.1大腦中動(dòng)脈狹窄檢測方法 TCD檢測儀為VIASYS TC-8080 Ⅲ型及Delica EMS-9PB，分別由美國VIASYS公司及深圳德力凱公司生產(chǎn)。靜息狀態(tài)下，經(jīng)顳窗探測到大腦中動(dòng)脈 (MCA)，檢測其峰值速度、平均流速、舒張末期血流速度及搏動(dòng)指數(shù)。收縮期MCA峰值血流速度≥160cm/s，低頻成分增加，可伴有渦流和血管雜音為大腦中動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4.2TCD屏氣試驗(yàn)測定腦血管儲備能力 被檢者取平臥位,平靜呼吸4-5 min， 將2 MHz 探頭固定于被檢者顳窗,于MCA 55-65 mm 深度檢測病灶側(cè)MCA 的血流速度和頻譜形態(tài)，獲得平均峰值流速(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)等數(shù)值。進(jìn)行屏氣試驗(yàn)時(shí)，囑被檢者正常呼吸后盡可能屏氣，屏氣時(shí)間>20秒，最后將氣體一次快速呼出。在屏氣過程中，監(jiān)測MCA頻譜，直到屏氣結(jié)束后6秒，記錄屏氣時(shí)最高Vm及屏氣時(shí)間；休息3-5 min，重復(fù)前次試驗(yàn)。結(jié)果取2次Vm的平均值。根據(jù)以下公式計(jì)算屏氣指數(shù)(BHI)、Vm上升率(%)。

屏氣指數(shù)(BHI)=(屏氣末Vm-平靜時(shí)Vm)×100/(平靜時(shí)Vm×屏氣時(shí)間)；

Vm上升率(%)=(屏氣末Vm-平靜時(shí)Vm)×100/平靜時(shí)Vm。

2 結(jié)果

與對照組比較，兩組急性卒中后患者M(jìn)MSE、MoCA評分明顯降低(P<0.01)，MCAS組評分下降更加明顯(P<0.01)，說明兩組急性卒中后患者認(rèn)知功能下降，伴有腦動(dòng)脈狹窄的患者認(rèn)知功能減退更加明顯。見表1。

與對照組比較，兩組急性卒中后患者屏氣指數(shù)(BHI)、Vm上升率(%)明顯降低(P<0.01)，MCAS組下降更加明顯(P<0.01)，說明兩組急性卒中后患者腦血管儲備能力下降，伴有腦動(dòng)脈狹窄的患者腦血管儲備能力下降更加明顯。見表2。

表1 三組MMSE、MoCA評分比較

與對照組相比*P<0.01，△與MCAS組相比P<0.01

表2 三組BHI、Vm上升率(%)比較

與對照組相比*P<0.01，△與MCAS組相比P<0.01

3 討論

臨床中急性缺血性卒中的病人往往伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙的程度對病人的康復(fù)治療存在一定影響，是影響預(yù)后重要因素。CVR是腦血管自身具備的一種調(diào)節(jié)能力，當(dāng)腦血流發(fā)生變化時(shí)，它可以通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮，使腦血流量維持相對的恒定，從而保護(hù)腦組織，避免出現(xiàn)繼發(fā)性缺血損傷。腦血流動(dòng)力學(xué)改變是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)，腦血管儲備功能與認(rèn)知障礙密切相關(guān)。在對AD病人的腦血管儲備功能研究中，AD病人組與MCI及正常對照組相比腦血管儲備功能明顯降低，腦血管儲備功能與MMSE評分存在相關(guān)性[2]。Silvestrini M等[3]對53例AD病人通過經(jīng)顱多譜勒測定BHI評估腦血管反應(yīng)性，多因素Logistic回歸分析顯示BHI可預(yù)測認(rèn)知能力下降。Zavoreo I等[4]研究顯示BHI作為腦血管反應(yīng)性受損的指標(biāo)可能區(qū)分早期認(rèn)知功能障礙者與健康人。我們在既往的研究中證實(shí)了伴大腦中動(dòng)脈狹窄的血管性癡呆患者與正常對照組相比腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦血流儲備能力下降[5]； 并且在對伴大腦中動(dòng)脈狹窄的輕度癡呆組患者隨訪中發(fā)現(xiàn)其MMSE評分、BHI及Vm上升率均呈下降趨勢[6]。國外有學(xué)者認(rèn)為可通過TCD測定CVR來評估卒中后癡呆[7]。

本研究采用TCD屏氣試驗(yàn)，對急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙病人的腦血管儲備功進(jìn)行了觀察，兩組急性卒中后認(rèn)知障礙患者BHI及Vm上升率(%)明顯降低(P<0.01)，MCAS組各指標(biāo)下降更加明顯(P<0.01)，說明兩組急性卒中后患者認(rèn)知功能下降，同時(shí)腦血管儲備能力亦有下降，MCAS組認(rèn)知功能及腦血管儲備能力下降更加明顯。其原因可能由于腦組織急性缺血，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦血流儲備能力下降，其中大腦中動(dòng)脈狹窄者，可能因急性缺血時(shí)灌注不足區(qū)域更加廣泛，雖然可能存在部分側(cè)支循環(huán)代償，但梗死周邊缺血半暗帶仍未能得到有效側(cè)支循環(huán)代償，故腦血管儲備能力下降更加明顯。通過本研究，我們認(rèn)為采用經(jīng)顱多普勒屏氣試驗(yàn)觀察急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙患者的腦血管儲備功能變化，可能對急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙預(yù)后評估具有重要的臨床價(jià)值。

[1]華 揚(yáng)，高 山，吳 鋼,等.經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2008,5(2):197.

[2]Shim Y,Yoon B,Shim DS,et al.Cognitive correlates of cerebral vasoreactivity on transcranial Doppler in older adults[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(6):1262.

[3]Silvestrini M,Pasqualetti P,Baruffaldi R,et al.Cerebrovascular reactivity and cognitive decline in patients with Alzheimer disease[J].Stroke，2006，37(4):1010.

[4]Zavoreo I,Kes VB,Morovic S,et al.Breath holding index in detection of early cognitive decline[J].J Neurol Sci，2010，299(1-2):116.

[5]張 馨，李 麗，李 淞,等.經(jīng)顱多普勒彩超對伴大腦中動(dòng)脈狹窄的血管性癡呆腦血管儲備功能的臨床評估南[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34(22)：6472.

[6]李 麗，張 馨， 李 淞,等.腦血管儲備功能對伴大腦中動(dòng)脈狹窄的輕度血管性癡呆預(yù)后的影響[J].中國老年學(xué)雜志， 2015，35(7)：1731.

[7]Gur AY,Bornstein NM.TCD and the Diamox test fortesting vasomotor reactivity:clinical significance[J].Neurol Neurochir Pol,2001,35 (Suppl3):51.

2016-09-23)

吉林省科技廳重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(20150204094SF)

1007-4287(2017)10-1779-02

張馨(1978-),女，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及認(rèn)知障礙的研究。