陳少華,應艷琴

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 兒科,湖北 武漢430030)

血清生物標志物在中國兒童X-連鎖慢性肉芽腫病早期診斷的META分析

陳少華,應艷琴*

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 兒科,湖北 武漢430030)

目的探討中國兒童X-連鎖慢性肉芽腫病(X-CGD)臨床特點及早期血清生物標志物特征，為早期確診提供線索。方法文獻檢索2017年6月前明確報道關于中國X-CGD患兒臨床表現(xiàn)和血清生物學數(shù)據(jù)的文獻，并進行meta分析和總結，尋找早期血清學特征。結果檢索具備上述特點的已發(fā)表文獻包括病例報告共22篇，報道病例122例。X-CGD患兒首次發(fā)病年齡中位數(shù)為1月，確診年齡中位數(shù)為1歲6月；X-CGD早期臨床癥狀不典型，早期診斷困難，55.3%的患兒從發(fā)病到確診需要一年以上時間。X-CGD患兒急性感染期血清標志物表現(xiàn)為三聯(lián)征：①白細胞總數(shù)明顯升高以中性粒細胞升高為主，并伴有不同程度的貧血；② CRP顯著升高；③ 體液免疫表現(xiàn)為IgG異常增高(>12 g/L)。結論X-CGD患兒發(fā)病年齡早，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導致早期確診困難；X-CGD患兒在急性感染期血清標志物呈典型的三聯(lián)征，可為早期確診提供線索。

X-連鎖慢性肉芽腫?。谎鍖W標志物；臨床特點；早期診斷；兒童

(ChinJLabDiagn,2017,21:1727)

慢性肉芽腫病(CGD)是一種少見的吞噬細胞功能缺陷所致的原發(fā)性免疫缺陷病，美國發(fā)病率為1∶200,000-1∶250，000[1,2]。發(fā)病機理為吞噬細胞內(nèi)還原型輔酶Ⅱ(NADPH)復合物功能缺陷，細胞無法正常產(chǎn)生超氧離子和過氧化氫，失去殺傷過氧化物酶陽性細菌與真菌的能力。其中CYBB基因突變所致X-連鎖慢性肉芽腫病(X-CGD)最為常見，占所有患者的65%，男性患兒發(fā)病，其母親為攜帶者。患兒可表現(xiàn)為反復發(fā)生的細菌和真菌感染，在感染部位形成肉芽腫。2/3患兒首次發(fā)病年齡早,甚至新生兒期起病[3]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期確診難度大。確診所需的特殊檢查，國內(nèi)只有少數(shù)幾家醫(yī)院開展，基因診斷耗費時間又長。待診斷明確時，感染往往已累及多個系統(tǒng)，甚至危及生命。由于本病為罕見病，臨床上大樣本報道不多，大部分為單個或數(shù)個病例報道，難以從單中心數(shù)據(jù)中總結和發(fā)現(xiàn)特征。為了能在臨床上更早的發(fā)現(xiàn)、識別此疾病，我們總結了中國X-CGD患兒的臨床特征和早期血清檢查指標，并進行meta分析，找到了X-CGD患兒早期血清生物標志物特點，以期為早期診斷提供線索。

1 研究方法

1.1文獻檢索

以 “慢性肉芽腫病”或“X-連鎖慢性肉芽腫病”為檢索詞，在萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫以及pubmed數(shù)據(jù)庫中檢索2017年6月前發(fā)表的有關中國兒童X-CGD的相關臨床文獻，主要為病例報告，重點關注文獻中已經(jīng)標明患兒臨床特點和血清相關標志物者，并甄別文獻進行去重、匯總和分析。

1.2文獻納入和排除標準

為了總結X-CGD患兒的臨床特征和血清生物學特征，文獻檢索時文獻納入標準如下：① 必須是關于中國兒童明確診斷的X-CGD文獻和病例報道；② 文獻中有明確的臨床表現(xiàn)描述，如發(fā)病年齡，初次發(fā)病臨床表現(xiàn)，確診年齡及確診時臨床表現(xiàn)；③ 文獻中有明確關于血清生物學標志物的記錄如血象、CRP、免疫功能等。排除(剔除)標準如下：① 單純基因突變報道或其他報道而無臨床描述和(或)血清生物學標志物記錄者；② 同一作者或數(shù)篇有同一作者的文獻，經(jīng)仔細核對發(fā)現(xiàn)病例被重復使用者，剔除重復病例；③ 其他類型的CGD，而非X-CGD者。

1.3統(tǒng)計分析

對發(fā)病年齡、確診年齡等數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布分析，符合正態(tài)分布者，采取均值±標準差表示；不符合正態(tài)分布者，采取中位數(shù)及25%和75%可信區(qū)間表示；臨床表現(xiàn)按受累器官或系統(tǒng)進行列表分析，并計算百分比進行描述性分析。

2 研究結果

2.1病例資料及發(fā)病、確診年齡比較

檢索已發(fā)表文獻包括病例報告共37篇，經(jīng)過納入和排除標準篩選后得到文獻22篇，報道病例122例，均為男性患兒，見表1。85例患兒記錄了明確的發(fā)病年齡和確診年齡，大部分患兒發(fā)病年齡早，確診晚?；純菏状伟l(fā)病年齡和確診年齡分布見圖1，發(fā)病年齡中位數(shù)1月(新生兒期-3月)，74例患兒生后3個月內(nèi)發(fā)病(占87.1%)，其中39例新生兒期起病，占45.9%；僅9例1歲以后起病，占10.6%。確診年齡中位數(shù)為1歲6月(新生兒期-3歲)，生后3月內(nèi)確診者僅21例(24.7%)，這些患兒大多來自北京、上海、重慶等兒科綜合實力強的醫(yī)院，46例1歲后確診，占54.1%，其中3歲后確診者19例，占22.4%。發(fā)病到確診時間差中位數(shù)為14個月(0-32月)，起病后3個月內(nèi)得到明確診斷的患兒僅26例，占30.6%，大部分患兒(47例，占55.3%)從發(fā)病到明確診斷需要一年以上時間，見圖2?；純涸诖_診之前，往往因反復感染而多次住院治療。

表1 納入文獻和病例數(shù)列表

2.2患兒首次發(fā)病及確診受累系統(tǒng)比較

X-CGD患兒起病早，早期臨床癥狀不典型，見圖3。在有明確記錄的25例中，以肺炎(12例，占48%)、皮膚膿皰疹(8例，占32%)、發(fā)熱(6例，占24%)、肛周膿腫(5例，占20%)及膿毒癥(4例，占16%)，最為多見，上述疾病亦是嬰幼兒常見感染性疾病，缺乏特異性，很難為早期診斷提供線索。而在嬰幼兒期不常見疾病如淋巴結結核(3例，占12%)、肺結核(2例，占8%)等疾病，雖可為早期診斷提供線索，但在X-CGD患兒首次發(fā)病中發(fā)病率低，幫助有限。

X-CGD首次發(fā)病的癥狀不典型，受累系統(tǒng)不多，確診需要經(jīng)歷較長時間，待明確診斷時患兒已經(jīng)出現(xiàn)多個系統(tǒng)受累，甚至危及生命，見圖4。在有記錄的80例患兒中，肺炎甚至真菌性肺炎仍是最常見疾病(62例，占77.5%)，其次為淋巴結結核(25例，占31.3%)、肺結核(21例，占26.3%)和肛周膿腫(20例，占25%)，甚至部分患兒合并危及生命的嚴重疾病如化膿性腦膜炎(5例，占6.3%)、肝膿腫(7例，占8.75%)等。

2.3患兒急性期就診血生物標志物特點

患兒發(fā)病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是新生兒期起病患兒，往往沒有典型的肉芽腫表現(xiàn)，給診斷帶來了很大困難，因此我們總結文獻報道病例發(fā)現(xiàn)X-CGD患兒在急性感染期存在如下生物標志物特點，可為早期診斷提供線索。見表2。

表2 X-CGD患兒血清生物標志物三聯(lián)征統(tǒng)計

2.3.1白細胞總數(shù)增高，以中性粒細胞增高為主，伴不同程度貧血 在確診的122例患兒中，77例記錄了白細胞水平，72例患兒(占93.5%)表現(xiàn)為白細胞總數(shù)增高(>10×109/L)，以中性粒細胞增高為主(占100%)，其中白細胞總數(shù)>15×109/L者占47例，占所有患兒61.0%，占白細胞總數(shù)增高者中65.3%。大部分患兒除白細胞總數(shù)增高外，伴有不同程度貧血。有記錄13例中11例有貧血，占84.6%。

2.3.2急性感染期，血CRP異常增高 患兒在急性感染期，除血象增高外，還表現(xiàn)為CRP異常增高，122例患兒中21例記錄了CRP水平，其中20例有CRP增高，占有記錄者95.2%。其中CRP >50 mg/L以上者18例，占有記錄者85.7%。

2.3.3免疫球蛋白IgG水平異常增高 患兒在急性期除血象、CPR顯著增高外，還表現(xiàn)為免疫球蛋白IgG水平異常增高，患兒在未輸注丙種球蛋白的前提下，血IgG水平異常增高。共68例記錄了血IgG水平，其中IgG顯著增高者(>12 g/L)58例，占85.3%。

3 討論

CGD是一種罕見的原發(fā)性免疫缺陷病,患者通常在出生后數(shù)月出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，大多數(shù)CGD患兒在出生后第一年至少會發(fā)生一次嚴重的感染，其中肺炎最為常見，但早期的臨床表現(xiàn)不具備特異性給早期診斷帶來困難[4-6]。在我國，原發(fā)性免疫缺陷病的篩查尚未納入國家法定篩查項目及臨床醫(yī)生對該病的早期認識不足是導致患兒診斷延誤的兩個重要因素。 X-CGD是CGD中最常見的臨床類型，我們總結我院確診的10例患兒的臨床特征的同時結合我國學者發(fā)表的文獻，進一步總結我國X-CGD患兒的臨床特點和血清學特征，為早期確診提供幫助。

X-CGD患兒發(fā)病年齡早，由于臨床醫(yī)生對該病的早期認識明顯不足，導致延誤診斷。在有文獻報道的85例患兒中，發(fā)病年齡中位數(shù)為1月，即大部分患兒在新生兒期起病，生后3個月內(nèi)患病者占87.1%，而確診時患兒年齡中位數(shù)為18個月，在發(fā)病后3個月內(nèi)確診的患兒僅占24.7%，且早期確診的患兒大部分來自北京、上海、重慶等綜合實力較強的地區(qū)和醫(yī)院。這與醫(yī)生對該疾病的早期識別能力直接相關。早期快速確診X-CGD主要依靠呼吸爆發(fā)試驗，目前能開展此項檢查的單位主要集中在這幾個地區(qū)，也是這些患兒能早期確診的另一個重要因素?；蛟\斷是確診X-CGD的重要診斷手段，但需要耗費一定的時間。目前數(shù)據(jù)提示患兒自發(fā)病到確診的時間中位數(shù)為14個月，即大部分患兒從發(fā)病到確診需要至少一年以上時間，在此期間患兒因反復感染需要多次住院治療，甚至為了明確診斷，各地奔波就醫(yī)。基因診斷雖能確診該類疾病并進行分型，但在我國人群中尚未發(fā)現(xiàn)熱點突變。 報道顯示在過去5年內(nèi)，僅78.9%的CGD患兒得到明確診斷[7]。因此，急需提高臨床醫(yī)生對該病的早期認識。

CGD屬原發(fā)性免疫缺陷病，早期接種疫苗可導致患兒疫苗相關性疾病[8]。歐美等國家已經(jīng)將原發(fā)性免疫缺陷病納入新生兒篩查，我國目前暫未納入法定新生兒篩查。X-CGD患兒臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)一定的特征性?；純菏状伟l(fā)病年齡早，主要表現(xiàn)為肺炎、皮膚膿皰瘡、發(fā)熱、膿毒癥等，這些疾病在嬰幼兒中屬于常見病和多發(fā)疾病，單靠臨床癥狀很難在早期考慮此診斷。而一些可為診斷提供線索的嬰幼兒期非常見疾病如肺結核、淋巴結結核、肝膿腫在首次發(fā)病中所占比例非常低，未能引起臨床醫(yī)生的足夠重視。因此，待患兒明確診斷時，往往已經(jīng)出現(xiàn)反復的感染并累及多個系統(tǒng)。肺炎仍為這類患兒主要受累疾病，占77.5%，與Wu Jing等報道80%的患兒存在肺部感染相當[9]，也與歐美國家相似，如Winkelstein JA等報道肺部感染比例為79%，Vandenberg JM報道為66%[10,11]。其次為淋巴結結核、肺結核，這與歐美國家報道顯著不同(均為0%)。主要原因在于我國尚未開展免疫缺陷病相關的新生兒疾病篩查，而卡介苗接種已納入國家計劃免疫接種，因此，這部分存在免疫缺陷的患兒因接種卡介苗而患卡介苗相關性疾病。患兒在出現(xiàn)反復重癥感染、甚至淋巴結結核和肺結核這些在免疫功能正常的嬰幼兒非常罕見的疾病時，才引起臨床醫(yī)生的重視。而此時患兒往往出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，治療非常困難。因此，有必要在患病早期進行診斷。

我們發(fā)現(xiàn)該類患兒雖早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但在感染急性期血清生物標志物呈現(xiàn)典型的三聯(lián)征，在此基礎上結合病史可為早期疑診提供線索。大多數(shù)患者在感染急性期表現(xiàn)為白細胞總數(shù)增高，以中性粒細胞增高為主。我們總結患兒中白細胞總數(shù)增高(>10×109/L)占93.5%，均以中性粒細胞增高為主(100%)，其中白細胞總數(shù)>15×109/L者占所有有記錄患兒61.0%，占白細胞總數(shù)增高者中65.3%。細菌或真菌感染后，正常吞噬細胞會吞噬細菌或真菌，并啟動“呼吸爆發(fā)”，最終清除感染原，而X-CGD患兒因基因缺陷導致NADPH氧化酶復合物功能異常，“呼吸暴發(fā)”受損，吞噬細胞不能有效的殺滅微生物，反饋性引起骨髓產(chǎn)生更多的吞噬細胞，釋放入血。故患兒出現(xiàn)持續(xù)性血象增高，以中性粒細胞增高為主。長期持續(xù)白細胞增高及感染清除障礙，影響患兒營養(yǎng)攝入，患兒除白細胞總數(shù)增高外，伴不同程度貧血。 在有記錄的13例中11例有不同程度的貧血，占84.6%。X-CGD患兒除血象增高外，第二個血清學特征為CRP呈現(xiàn)較高水平的增長。21例記錄了CRP水平，其中20例有CRP增高，占有記錄者95.2%。CRP水平>50 mg/L以上者18例，占有記錄者85.7%。由此可以看出，炎癥指標的顯著增高，是CGD患兒在感染急性期的顯著特征。第三個特征為血IgG水平異常增高。在68例記錄了血IgG水平病例中，IgG顯著增高者(>12 g/L)58例，占85.3%。在既往的研究中也發(fā)現(xiàn)CGD患兒有90%的高丙種球蛋白血癥[12]?；純涸跓o丙種球蛋白輸注病史的基礎上，出現(xiàn)IgG的顯著增高，提示患兒存在免疫功能異常，也是X-CGD早期疑診的線索之一。也有文獻報道部分CGD患兒存在血清IgE增高[13]。此三項血清學指標既屬常規(guī)生化指標，亦為感染患兒常規(guī)檢查指標，目前全國大部分醫(yī)院均已開展，便于臨床醫(yī)生甚至基層醫(yī)生早期識別。

干細胞移植是根治X-CGD的唯一有效方法[14，15],CRISPR-Cas9基因治療尚處在探索階段[16]。有研究表明rhIFN-γ和復方磺胺甲噁唑、伊曲康唑連用，可增強患兒的免疫能力，減少重癥感染的發(fā)生率，改善X-CGD患兒的預后[17]，而另一項長期隨訪發(fā)現(xiàn)rhIFN-γ不僅不能降低感染的發(fā)生率甚至可能出現(xiàn)相關副作用如發(fā)熱、頭痛等[18]。因此，早期診斷，避免感染是預防本病繼續(xù)進展的關鍵。

綜上所述，X-CGD患兒在早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但在感染急性期，存在炎癥指標的顯著升高，伴隨不同程度的貧血，免疫球蛋白IgG水平異常增高，有此三聯(lián)征存在再結合患兒臨床表現(xiàn)，可為早期診斷提供線索。

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SerumBiomarkerscanbeusedforEarlydiagnosisinChildrenwithX-LingkedChronicGranulomatousDiseaseandaLiteratureReview

CHENShao-hua，YINGYan-qin.

(DepartmentofPediatrics,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

ObjectiveTo explore the clinical features and early biomarkers of X-linked chronic granulomatosis disease(X-CGD) in children and to provide clues for early diagnosis.MethodsA total of 122 cases of X-CGD children were enrolled in this study from 22 papers by literature searching,and we summarized the clinical features and serum biomarkers by meta analysis.ResultsThe median onset age was 1 month,and the median age at diagnosis was 1 year and a half.Since X-CGD had no specific clinical symptoms at early stage,early diagnosis was difficult.55.3% patients got their diagnosis lasted more than one year after the onset of first symptoms.X-CGD children at acute infection showed three signs of serum biomarkers:① The total number of white blood cells increased significantly,especially the N%, accompanying with some degrees of anemia; ② CRP increased significantly; ③ Immune systems showed high IgG levels(> 12 g/L).ConclusionIt is difficult to diagnosis X-CGD at early age because of nonspecific clinical features.we found X-CGD children suffering acute infection showed typical three signs of serum biomarkers,which can provide clues for early diagnosis.

X-linked chronic granulomatosis disease(X-CGD); serum biomarkers; clinical features; early diagnosis; children

R593.31

A

2017-07-29)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1727-05