張仁生，高 穎，劉晶瑤*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130031;2.中國(guó)人民解放軍第208醫(yī)院461臨床部)

腦淀粉樣血管病1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張仁生1，高 穎2，劉晶瑤1*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130031;2.中國(guó)人民解放軍第208醫(yī)院461臨床部)

腦淀粉樣血管病(CAA)是指在軟腦膜和腦皮層血管中可見淀粉樣蛋白沉積，尤其是在腦小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)，具有這種特征的一組腦血管病稱為CAA[1]。目前，CAA已成為老年非高血壓性腦出血的重要原因之一，本病大多數(shù)發(fā)生在60歲以上的老年患者，臨床特點(diǎn)為多發(fā)或反復(fù)發(fā)作的腦葉出血?，F(xiàn)將我科收治的1例患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

老年男性，77歲，因1天內(nèi)發(fā)作性抽搐2次入院。該患入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，抽搐時(shí)表現(xiàn)為頭后仰，意識(shí)喪失，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，伴有舌咬傷，無(wú)尿失禁，持續(xù)約3-5分鐘后緩解。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。病程中無(wú)發(fā)熱及精神癥狀。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。入院查體，血壓：130/80 mmHg，意識(shí)朦朧，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑2.0 mm，光反射遲鈍。雙側(cè)鼻唇溝等深。壓眶可見右側(cè)肢體活動(dòng)，左側(cè)肢體不動(dòng)。右側(cè)Chaddock征陽(yáng)性。無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。輔助檢查：頭部CT提示左側(cè)顳葉團(tuán)塊狀高密度影，右側(cè)顳葉條狀高密度影(見圖1)。頭部MRI+彌散加權(quán)成像(DWI)提示雙側(cè)顳葉見團(tuán)片狀異常信號(hào)。延髓、橋腦、雙側(cè)小腦半球、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)放射冠、右側(cè)額葉及頂葉見多發(fā)斑片狀異常信號(hào)(見圖2)。頭MRA結(jié)果未見異常。頭部核磁敏感成像(SWI)提示：①雙側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)枕葉及額葉腦出血。②雙側(cè)小腦半球、小腦蚓、橋腦、中腦多發(fā)微出血 (見圖3)。患者入院后病情呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙、中樞性高熱，雖經(jīng)積極系統(tǒng)脫水降顱壓、止血等搶救治療仍不能控制病情發(fā)展，患者家屬最終放棄治療出院。

2 討論

研究表明，CAA在80歲以上人群中發(fā)病率占40%，90歲以上占50%，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而呈遞增趨勢(shì)，在老年非外傷性腦出血病因中，CAA位居第二，腦葉是最常見的出血部位，出血特點(diǎn)呈多發(fā)、復(fù)發(fā)形式[2]。CAA缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，確診需病理發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積于腦血管，故診斷困難。

2.1病理表現(xiàn)

CAA 病理學(xué)變化是Aβ 沉積所致，病理改變多數(shù)累及大腦半球的皮質(zhì)和軟腦膜中小動(dòng)脈，主要呈局限性及片狀分布[3]。顯微鏡下可觀察到淀粉樣物質(zhì)沉積在動(dòng)脈壁的中層和外膜，且多見于外膜的外表面，部分病例可見動(dòng)脈的中間彈力層完全被淀粉樣物質(zhì)所占據(jù)[4]。病變的血管壁以平滑肌變性為主，伴有纖維型膠原缺失，而沉淀物質(zhì)主要是Aβ40、Ⅳ型膠原蛋白和層蛋白，這些均可導(dǎo)致管壁脆性增加，最終引起血管壁破裂出血[5]。近年來(lái)提出了“腦淀粉樣血管病相關(guān)性血管炎”的概念，即除了上述病理改變外，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)沉積的淀粉樣蛋白物質(zhì)可引起病變血管壁的單核-巨噬細(xì)胞相關(guān)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致受累血管出現(xiàn)明顯的炎性反應(yīng)[6]。

2.2臨床表現(xiàn)

CAA臨床表現(xiàn)常分為出血表現(xiàn)和非出血表現(xiàn)。出血表現(xiàn)主要有癥狀性顱內(nèi)出血、腦微出血(CMBs)、腦凸表面急慢性出血，其出血部位和出血量的多少與CAA的嚴(yán)重程度有關(guān)，最顯著的臨床表現(xiàn)是癥狀性顱內(nèi)出血[7]。

CMBs是腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致慢性小灶性出血而造成血液分解產(chǎn)物含鐵血黃素的沉積[8]。在影像學(xué)方面，CMBs是診斷CAA相關(guān)腦出血的影像學(xué)標(biāo)記物，患者頭部MRI T2加權(quán)成像和SWI可見2-5 mm類圓形點(diǎn)狀低信號(hào)[9]。不同部位CMBs的存在可在一定程度上區(qū)分CAA相關(guān)腦出血和動(dòng)脈硬化性腦出血[8]。從病理學(xué)上分析淀粉樣蛋白沉積導(dǎo)致的血管壁損傷可能是造成血管周圍含鐵血黃素沉積的原因[2]。非出血表現(xiàn)主要為腦白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死及擴(kuò)大的血管周圍間隙[9]，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。

2.3診斷及影像學(xué)表現(xiàn)

CAA的臨床診斷依據(jù)波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行，包括病理學(xué)和影像學(xué)證據(jù)支持。

CAA最主要的影像學(xué)特征表現(xiàn)是反復(fù)的腦葉出血和微出血。其中，腦葉出血的特點(diǎn)是多發(fā)、雙側(cè)、反復(fù)[11]，可伴有白質(zhì)腦病和(或)腦萎縮。CAA 相關(guān)性腦出血常首選頭顱CT平掃檢查。頭顱CT平掃可以快速地判定患者有無(wú)腦出血，并排除急性缺血性病變[12]。頭部MRI可發(fā)現(xiàn)微出血病灶及腦表面的鐵沉積[13]。在MRI的T2加權(quán)像上可見沿白質(zhì)分布的具有血管源性水腫的高信號(hào)病灶，偶爾分布于灰質(zhì)，呈不對(duì)稱性， 根據(jù)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在MRI上反復(fù)出現(xiàn)高信號(hào)的病灶易發(fā)展為腦出血[14]。微出血病灶在磁共振上表現(xiàn)為T2序列成像信號(hào)丟失明顯，這是由于發(fā)生了含鐵血黃素的沉積而造成局部磁場(chǎng)不均勻。SWI在識(shí)別微出血病變上占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)廣泛雙側(cè)腦水腫伴有微出血的識(shí)別。因此，對(duì)CAA 相關(guān)腦出血疾病的早期診斷、治療及其預(yù)后而言，SWI檢查技術(shù)具有重要的臨床意義[15]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT) 等影像學(xué)檢查技術(shù)可發(fā)現(xiàn)Aβ蛋白沉積從而大大提高了CAA診斷的準(zhǔn)確性[16]。本病例患者以抽搐起病，頭CT提示多處腦葉出血，經(jīng)頭MRI及SWI進(jìn)一步明確出血部位及顱內(nèi)多發(fā)腦微出血病灶，因此該患者符合腦淀粉樣血管病影像學(xué)表現(xiàn)。但患者未行病理檢查，根據(jù)波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，該病例診斷為高度懷疑的CAA。

2.4治療及預(yù)后

CAA相關(guān)腦出血的內(nèi)科治療原則與其它原因所致腦出血相似。首要措拖仍然是積極地控制血壓，以降低再出血的發(fā)生率；有研究表明免疫抑制治療對(duì)CAA患者有效，常用藥物為免疫球蛋白，一般靜脈注射治療1-3周后臨床癥狀可得到一定程度的改善[17]。臨床診斷CAA除了需要兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)，還要同時(shí)預(yù)防及治療缺血性病變。需評(píng)估繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療及抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)，警惕過(guò)度抗凝以及抗血小板類藥物治療帶來(lái)的并發(fā)癥[12]?？傊?，未來(lái)需要更多的臨床及基礎(chǔ)研究幫助臨床醫(yī)師決定如何合理地治療CAA患者并改善其預(yù)后。

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2016-10-18)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1853-03