王紅雨， 岳建興

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院體適能研究中心， 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)科， 蚌埠 233030)

強(qiáng)化間歇訓(xùn)練對(duì)慢性心衰患者心肺耐力及自主神經(jīng)功能的影響*

王紅雨1△， 岳建興2

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院體適能研究中心， 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)科， 蚌埠 233030)

目的探討強(qiáng)化間歇訓(xùn)練對(duì)慢性心衰患者心肺耐力及自主神經(jīng)功能的影響。方法34名穩(wěn)定期慢性心衰患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各17名，兩組均采用常規(guī)藥物治療，其中試驗(yàn)組同時(shí)結(jié)合間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，訓(xùn)練周期12周，前2周為適應(yīng)性訓(xùn)練，采用功率自行車(chē)和30%～50%HRmax強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練，每周訓(xùn)練3次，每次運(yùn)動(dòng)20～30 min；后10周采用強(qiáng)化間歇訓(xùn)練，采用功率自行車(chē)和運(yùn)動(dòng)靶心率=80%～90%HRmax強(qiáng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間30～40 min，每周訓(xùn)練3次；采用6 min步行距離和心率變異性指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果與試驗(yàn)前比較，12周治療后，對(duì)照組和試驗(yàn)組6 min步行距離均增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，反映自主神經(jīng)功能的時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)均出現(xiàn)增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)后，試驗(yàn)組6 min步行距離、時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)改變幅度大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論強(qiáng)化間歇訓(xùn)練可以作為慢性心衰患者心肺耐力提高和自主神經(jīng)功能改善的康復(fù)手段，比單一的藥物治療效果更好。

強(qiáng)化間歇訓(xùn)練；慢性心力衰竭；心率變異性

intensive interval training； chronic heart failure； heart rate variability

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為穩(wěn)定期心衰患者心臟康復(fù)的手段已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1]，目前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善CHF患者心肺功能的研究主要集中在長(zhǎng)時(shí)間中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(moderate-intensity continuous training, MICT)方面，Wisloff等[2]研究認(rèn)為心血管疾病患者采用高強(qiáng)間歇訓(xùn)練(high-intensity interval training, HIIT)能夠獲得比MICT更好的效果，此外，Thibaut等[3]研究認(rèn)為HIIT能夠有效改善CHF患者交感神經(jīng)興奮性和心率變

異性，但HIIT作為一種康復(fù)治療手段，在運(yùn)動(dòng)方案制定時(shí)與國(guó)內(nèi)權(quán)威學(xué)者對(duì)高強(qiáng)間歇訓(xùn)練的定義存在差異，我國(guó)學(xué)者田麥久主編的《運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練學(xué)》一書(shū)，對(duì)HIIT的定義是發(fā)展磷酸鹽與糖酵解混合代謝功能的訓(xùn)練方法，其特征是負(fù)荷時(shí)間小于40 s，負(fù)荷強(qiáng)度很大，間歇方式很不充分，而目前相關(guān)研究中HIIT方案，在負(fù)荷時(shí)間上介于10 s～5 min之間，負(fù)荷強(qiáng)度也介于80%～95%VO2，實(shí)際上涵蓋了高強(qiáng)間歇訓(xùn)練和強(qiáng)化間歇訓(xùn)練兩種訓(xùn)練方案，因此，對(duì)HIIT概念缺乏客觀表述，值得進(jìn)一步討論。此外，劉艷玲等[4]認(rèn)為用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing, CPET)指導(dǎo)制定個(gè)體化高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全有效，值得大力推廣應(yīng)用，為此，本研究依照強(qiáng)化間歇訓(xùn)練特征，在CPET指導(dǎo)下設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，以穩(wěn)定期的慢性心衰患者為研究對(duì)象，采用6 min步行距離和心率變異性作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察強(qiáng)化間歇訓(xùn)練方案對(duì)心衰患者心肺耐力和心臟自主神經(jīng)功能的改善狀況，為心衰患者精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 受試對(duì)象

于2015年1～6月，采用方便取樣方式，選取在我校兩所附屬醫(yī)院(三級(jí)甲等醫(yī)院)心血管內(nèi)科就診的患者50名，所有患者就診時(shí)均經(jīng)過(guò)醫(yī)生病史、癥狀問(wèn)詢和體格檢查且同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、胸片和血漿B型腦利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)等檢查，經(jīng)篩查有34名患者納入本研究，年齡為(51.6±3.8)歲，男性19名，女性15名。本研究通過(guò)了蚌埠醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的審核，所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)醫(yī)生診斷具有心力衰竭的典型癥狀，如出現(xiàn)氣促、陣發(fā)性夜間呼吸困難，疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，頸靜脈壓升高，第3心音奔馬音等；(2)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York heart association, NYHA)心功能分級(jí)為II級(jí)或III級(jí)；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF≤40%；(4)BNP≥100 pg/ml；(5)所有患者心力衰竭穩(wěn)定后4周，且患者能夠進(jìn)行一定的體力活動(dòng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌癥和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥70歲的老人。

1.2 試驗(yàn)方案

采用完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)分成3個(gè)階段，具體如下：

第一階段，參照改良的Bruce方案通過(guò)活動(dòng)平板進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性者排除，同時(shí)獲取34名樣本的6 min步行距離(6 minutes walk test, 6MWT)、靜息心率(HRrest)、最大運(yùn)動(dòng)心率(HRmax)和心率變異性(heart rate variability，HRV)等指標(biāo)，然后采用隨機(jī)數(shù)法，將34名受試對(duì)象隨機(jī)分成試驗(yàn)組(17名)和對(duì)照組(17名)，兩組患者均依照中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)的治療原則，進(jìn)行藥物和生活習(xí)慣治療，試驗(yàn)組在接受藥物治療同時(shí)要求進(jìn)行強(qiáng)化間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療。

第二階段，參照強(qiáng)化間歇訓(xùn)練特點(diǎn)和改良型的HIIT方案[2]，設(shè)計(jì)如下：訓(xùn)練周期12周，前2周為適應(yīng)性訓(xùn)練，采用功率自行車(chē)和30%～50%HRmax強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練，每周訓(xùn)練3次，每次運(yùn)動(dòng)20～30 min；后10周采用強(qiáng)化間歇訓(xùn)練方案訓(xùn)練，采用功率自行車(chē)和運(yùn)動(dòng)靶心率=80%～90%HRmax強(qiáng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練程序是熱身(3～5 min)，功率自行車(chē)訓(xùn)練(80%～90%HRmax強(qiáng)度訓(xùn)練)，每次訓(xùn)練進(jìn)行5個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)的訓(xùn)練時(shí)間為2 min，每個(gè)循環(huán)結(jié)束后進(jìn)行1 min左右靜息調(diào)整，心率恢復(fù)到30%HRmax，且主觀感受沒(méi)有不良反應(yīng)，如呼吸困難、疲勞以及出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)禁忌癥等，則進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，最后一組訓(xùn)練結(jié)束后，進(jìn)行3 min左右的40%～50%HRmax強(qiáng)度調(diào)整性活動(dòng)，訓(xùn)練總時(shí)間控制在30～40 min之間，每周訓(xùn)練3次，訓(xùn)練間隔為1 d，每次訓(xùn)練安排在下午的16:30～18:30，訓(xùn)練過(guò)程及訓(xùn)練結(jié)束后要求受試者均佩戴便攜式心電儀進(jìn)行心率和心電狀況的全程監(jiān)測(cè)，訓(xùn)練過(guò)程在醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行，且至少有一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在場(chǎng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如出現(xiàn)身體不適或心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌癥立即終止運(yùn)動(dòng)，并采取相應(yīng)措施。

第三階段，對(duì)照組經(jīng)過(guò)12周常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)12周常規(guī)藥物和間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療后再次獲取34名受試者的6MWT和HRV等指標(biāo)，為避免藥物對(duì)心率的影響，獲取心率變異性指標(biāo)時(shí)，要求測(cè)量前暫停使用影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物，最后比較試驗(yàn)前后兩組的變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)6 min步行距離(6MWT)。(2)心率變異性(HRV)，參照中華心血管病雜志編委會(huì)心率變異性對(duì)策專題組建議采用的時(shí)域、頻域指標(biāo)[5]，其中時(shí)域指標(biāo)包括：全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all NN intervals, SDNN)、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the average of NN intervals, SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(root mean square successive difference, RMSSD)、全部RR間期中相鄰的RR間期之差大于50 ms的心搏數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(percent of NN50, PNN50)；頻域指標(biāo)包括：低頻范圍內(nèi)的功率(low frequency, LF)、高頻范圍內(nèi)的功率(high frequency, HF)。采用深圳迪美泰數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的Dicare-m1CP型微型心電記錄儀，通過(guò)V5導(dǎo)聯(lián)記錄受試者靜息平躺狀態(tài)的心電圖，采用短時(shí)心率變異分析方法，記錄時(shí)間為5 min，剔除期前收縮、漏搏等異常心電圖，石波等[6]研究認(rèn)為短時(shí)心率變異分析系統(tǒng)性能可靠，可以用于靜息、運(yùn)動(dòng)等多種狀態(tài)下的短時(shí)HRV分析，采用基于Hilbert 變換的R波提取算法獲取心電信號(hào)的R波，運(yùn)用Kubios HRV version軟件進(jìn)行心率變異性分析，上述過(guò)程均由專人完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0完成數(shù)據(jù)的錄入和分析，正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

34名受試對(duì)象，心衰II級(jí)19名(55.9%)，心衰III級(jí)15名(44.1%)，冠心病患者19名(55.9%)，其中單支病變6名，多支病變13名，高血壓20名(58.8%)，擴(kuò)張性心肌病4名(11.8%)，心臟瓣膜病8名(23.5%)，慢性肺源性心臟病6名(17.6%)。采用隨機(jī)數(shù)法，隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組為17名，兩組在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、NYHA心功能分級(jí)、LVEF、BNP、左心室舒張末期內(nèi)徑方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

Tab. 1 Basic conditions of subjects(±s， n=17)

CG： Control group； EG： Experimental group； BMI： Body mass index； LVEF： Left ventricular ejection fractions； BNP： B-type natriuretic peptide； LVDD： Left ventricular end-diastolic dimension

2.2試驗(yàn)前后對(duì)照組與試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)耐力及心率變異性的比較

治療前，對(duì)照組與試驗(yàn)組6MWT差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50(%)，頻域指標(biāo)LF、HF差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，對(duì)照組與試驗(yàn)組6MWT、時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)均出現(xiàn)增高，與治療前比較，對(duì)照組與試驗(yàn)組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中試驗(yàn)組各指標(biāo)的變化幅度均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

Group6MWT(m)SDNN(ms)SDAN(ms)RMSSD(ms)PNN50(%)LF(ms2)HF(ms2)CGBefore358.6±62.884.4±11.562.2±12.817.9±4.84.7±1.7297.9±131.361.1±29.3After428.4±84.7**106.1±14.6**91.3±15.7**23.7±5.5**7.9±2.4**422.4±178.8**103.5±36.7**EGBefore355.5±71.385.1±10.861.9±14.118.2±5.84.5±1.9298.3±134.763.3±30.1After475.5±91.9**##123.4±15.6**##109.5±18.9**##32.9±8.5**##10.1±2.7**##559.3±182.9**##149.4±42.8**##

6MWT： 6 minutes walk test； SDNN： Standard deviation of all NN intervals； SDANN： Standard deviation of the averages of NN intervals； RMSSD： Root mean square successive difference； PNN50： Percent of NN50； LF： Low frequency； HF： High frequency

**P<0.01vsbefore；##P<0.01vscontrol group

3 討論

采用6MWT作為評(píng)價(jià)心衰患者心肺耐力的指標(biāo)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)后對(duì)照組和試驗(yàn)組的6MWT均增加，與試驗(yàn)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過(guò)治療心衰患者的心肺耐力提高，治療效果明顯，與劉艷玲等[4]研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化間歇訓(xùn)練組心肺耐力水平的提高幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王紅雨[7]等人研究結(jié)果一致。分析原因：(1)強(qiáng)化間歇訓(xùn)練可以提高心臟收縮能力，增加每搏輸出量，縮短心肌舒縮時(shí)程，Siri等[8]研究顯示規(guī)律的高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)能夠提高無(wú)負(fù)荷狀態(tài)下心肌在電場(chǎng)刺激下縮短程度；(2)強(qiáng)化間歇訓(xùn)練可以改善慢性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高血管內(nèi)皮舒張能力，Tieh-cheng Fu等[9]研究顯示，與MICT比較，有氧間歇訓(xùn)練能夠增強(qiáng)大腦和肌肉的血液動(dòng)力學(xué)，抑制與心臟功能障礙相關(guān)的氧化應(yīng)激和炎癥；(3)強(qiáng)化間歇訓(xùn)練可以提高中樞及外周氧利用率的能力，Thibaut Guiraud等[3]研究發(fā)現(xiàn)，HIIT過(guò)程中通氣量低于MICT，但氧耗量卻高于后者，提示HIIT過(guò)程中氧氣利用率高于MICT；(4)強(qiáng)化間歇訓(xùn)練可以提高慢性心衰患者骨骼肌肌糖原含量，增加胰島素的敏感性，甄潔等[10]研究指出有氧運(yùn)動(dòng)能提高慢性心力衰竭大鼠骨骼肌糖原含量和運(yùn)動(dòng)耐力，改善胰島素敏感性，增加葡萄糖的攝取和糖原的合成，減少其分解。

采用時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)進(jìn)行HRV分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)后，反映時(shí)域的SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50指標(biāo)，反映頻域指標(biāo)的LF和HF指標(biāo)均出現(xiàn)升高，且與治療前差異均出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過(guò)治療，慢性心力衰竭患者迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)活性下降，心臟自主神經(jīng)功能得到改善，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)在更高狀態(tài)下達(dá)到一種新的平衡，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化間歇訓(xùn)練作為一種發(fā)展有氧和糖酵解混合供能的手段，對(duì)時(shí)域指標(biāo)、頻域指標(biāo)的提高幅度大于對(duì)照組，表明常規(guī)藥物聯(lián)合間歇訓(xùn)練比單一采用常規(guī)藥物改善心衰患者自主神經(jīng)功能的效果好，與李淑榮[11]等研究結(jié)果一致。關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心臟自主神經(jīng)功能的影響：李曉霞等[12]研究認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)上調(diào)β1腎上腺素能受體表達(dá)和下調(diào)心肌β-腎上腺素能受體激酶1表達(dá)，增強(qiáng)慢性心衰大鼠心臟交感活性，甄潔等[13]研究認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)可以上調(diào)心肌神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體表達(dá)，從而抑制交感神經(jīng)重塑并改善自主神經(jīng)功能，此外，周義義等[14]研究認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)上調(diào)心臟交感神經(jīng)元去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)，減少并恢復(fù)了交感神經(jīng)末梢NE釋放量，從而改善了心衰后交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮狀態(tài)并提高運(yùn)動(dòng)耐力。

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G804.2

A

1000-6834(2017)05-402-04

10.12047/j.cjap.5487.2017.097

安徽省優(yōu)秀青年人才基金重點(diǎn)項(xiàng)目(gxyqZD2016156)；教育部社科青年項(xiàng)目(16YJC890022)

2016-08-18

2017-05-24

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