狄鶴軒 王輝 丁文元

病例報(bào)告

食管型頸椎病手術(shù)治療一例報(bào)告

狄鶴軒 王輝 丁文元

脊柱骨贅病；吞咽障礙；頸椎病

食管型頸椎病是一種以前頸椎韌帶骨化為特征的罕見的頸椎病類型。巨大骨贅形成的原因常常為彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥 ( diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH ) 或強(qiáng)直性脊柱炎[1]。由頸椎病造成的吞咽困難臨床很少見，其發(fā)病率約占頸椎病的 2%[2]。巨大的頸椎前方骨贅可以造成對(duì)食管的機(jī)械性壓迫，臨床癥狀為與之相關(guān)的異物感和吞咽困難。2016年 11月 1日，我院收治 1例食管型頸椎病患者并行手術(shù)治療，取得良好療效，提示頸椎前緣骨贅也可以成為造成吞咽困難的原因之一?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，62歲，主訴頸部活動(dòng)困難 10年，吞咽困難 5年?；颊哂?10年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部活動(dòng)困難，不伴雙手指麻木，不伴頭痛、頭暈、發(fā)熱、咳嗽、心悸、多食等癥狀。5年前逐漸出現(xiàn)吞咽困難，無四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)、胸腹束帶感等癥狀，體重?zé)o下降?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，就診于我院，經(jīng)門診查體、閱片后以“食管型頸椎病”收入院。否認(rèn)家族遺傳病病史。

專科檢查：頸部活動(dòng)稍受限，頸后部未查及明顯壓、叩痛及放射痛。四肢感覺正常，四肢肌力、肌張力均正常。雙上肢無明顯感覺減退，軀干及雙下肢感覺對(duì)稱。雙側(cè)肱二、三頭肌及橈骨膜反射對(duì)稱，膝反射、跟腱反射對(duì)稱。腹壁反射對(duì)稱，雙側(cè) Hoffmann 征 ( - )，雙側(cè) Babinski征 ( - )，髕陣攣、踝陣攣 ( - )，生理反射正常存在。

輔助檢查：頸椎 X 線片 ( 圖 1) 示頸椎骨質(zhì)增生。X 線片診斷：食管型頸椎病。頸椎間盤 CT ( 圖 2) 示：C2～7前縱韌帶鈣化。頸椎椎體骨質(zhì)增生，局部骨橋形成。頸椎間盤 CT 可見：C3～5椎體前方巨大骨贅形成，骨贅最厚處距椎體前緣約 12.5mm，食管受壓擠向前方。

入院后積極完善各項(xiàng)術(shù)前化驗(yàn)檢查，診斷：( 1) 食管型頸椎??；( 2) 前縱韌帶骨化癥；( 3) 后縱韌帶骨化癥；( 4) 頸椎管狹窄癥；( 5) 高血壓?。? 6) 冠心病。在全麻下行頸椎前路骨贅切除術(shù)，術(shù)中可見 C3～5椎體前方巨大骨贅，充分顯露并用咬骨鉗將增生的骨贅咬去。由于患者無明顯神經(jīng)癥狀，椎間盤保留完整，頸椎穩(wěn)定性良好，所以單純切除骨贅，并未進(jìn)行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后攝片可見骨贅已被基本清除 ( 圖 3)。由于頸椎前路手術(shù)可能存在骨贅與周圍組織粘連，術(shù)中牽拉氣管等引起反射性嗆咳、憋氣、躁動(dòng)而造成誤傷或影響手術(shù)，發(fā)生術(shù)后咽痛及喉頭水腫反應(yīng)，因此應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練，術(shù)后密切觀察患者情況，常規(guī)予以抗生素、霧化吸入及對(duì)癥治療。術(shù)后 9天傷口拆線，愈合好。術(shù)后第 2天患者吞咽困難及咽部異物感有明顯緩解，根據(jù) Bazaz 評(píng)分系統(tǒng)[3]，患者的吞咽困難程度由術(shù)前的中度改善為術(shù)后無吞咽困難。術(shù)后隨訪半年，患者預(yù)后良好。

圖1 頸椎 X 線片示頸椎骨質(zhì)增生，C3～5 椎體前方巨大骨贅圖2a：頸椎間盤 CT 示：C2～7 前縱韌帶鈣化。頸椎椎體骨質(zhì)增生，局部骨橋形成，C3～5 椎體前方巨大骨贅形成；b：骨贅最厚處距椎體前緣約 12.5mm，向前壓迫食管圖3術(shù)后 X 線片示骨贅已被基本清除Fig.1 Preoperative X-ray showed cervical hyperplasia, C3-5 huge anterior cervical osteophytesFig.2 a: Computed tomography revealed the ossification of the anterior longitudinal ligament C2-7, cervical hyperplasia, C3-5 huge cervical osteophyte; local bone bridge formation; b: The thickest osteophyte to the anterior vertebral edge ( 12.5mm ), compressing the esophagusFig.3 Postoperative X-ray showed complete removal of the osteophyte

討 論

由頸椎病造成的吞咽困難臨床少見，其發(fā)病率約占頸椎病的 2%[2]。Strasser 等[4]研究表明，3318例頸椎前緣骨贅患者中有 55例產(chǎn)生吞咽困難，發(fā)病率為 1.7%。一些文獻(xiàn)報(bào)道了食管型頸椎病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，年齡＞50歲的男女發(fā)病率分別達(dá)到 25% 和 15%[5]。

頸椎病是中老年常見病的一種。臨床上根據(jù)癥狀、體征不同分為神經(jīng)根型頸椎病，椎動(dòng)脈型頸椎病，脊髓型頸椎病，交感神經(jīng)型頸椎病和混合型頸椎病，臨床對(duì)食管型頸椎病報(bào)道較少。食管型頸椎病是一種以前頸椎韌帶骨化為特征的罕見的頸椎病類型。巨大骨贅形成的原因常常為DISH 或強(qiáng)直性脊柱炎[1]。由于 DISH 缺乏特異性的臨床癥狀，診斷主要依靠脊柱的放射學(xué)檢查。Bazaz 等[3]提出DISH 病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：( 1) 連續(xù) 4個(gè)或以上椎體前外側(cè)緣有流水樣骨化，椎間盤結(jié)合部位骨贅形成；( 2)無明顯椎間盤退變表現(xiàn)，椎間隙高度正常；( 3) 椎間關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)面無破壞、硬化或融合。該患者影像學(xué)檢查提示并未達(dá)到連續(xù) 4個(gè)或以上椎體前外側(cè)緣有流水樣骨化且椎間隙高度減小，因此可初步排除為 DISH 病造成的前縱韌帶骨化。食管型頸椎病發(fā)病年齡多在中老年人群，但其中大部分患者沒有臨床癥狀；當(dāng)骨贅過大時(shí)會(huì)向前壓迫或刺激食管而產(chǎn)生吞咽痛、吞咽困難等臨床癥狀[6]，同時(shí)可能伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直、上肢麻木等表現(xiàn)；當(dāng)骨贅位于咽部或食管上段入口處水平時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生吞咽異物感等癥狀。如同時(shí)伴有后縱韌帶鈣化，可能會(huì)引起神經(jīng)癥狀[7]。本病例主要病變部位在 C3～5椎體。分析原因主要是由于頸椎退行性變，椎間盤、纖維環(huán)向前突出，椎間失穩(wěn)，頸椎前緣骨贅增生，韌帶鈣化，也可能與陳舊性外傷有關(guān)，尤其是頭頸部發(fā)生突發(fā)性前屈或過度后伸有關(guān)。

患者有吞咽困難癥狀并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)系由頸椎椎體前方鳥嘴樣骨質(zhì)增生或韌帶鈣化壓迫食管引起的即可確診。診斷：( 1) 食管型頸椎?。? 2) 前縱韌帶骨化癥；( 3)后縱韌帶骨化癥；( 4) 頸椎管狹窄癥；( 5) 高血壓??；( 6)冠心病。但引起吞咽困難或異物感的病因有很多，需與食管本身及周圍組織的病變相鑒別，如食管腫瘤、咽食管憩室、賁門痙攣等也可以引起此類癥狀。食管腫瘤鋇餐造影可見黏膜中斷與破壞，可出現(xiàn)充盈缺損；咽食管憩室典型的臨床癥狀包括高位頸段食管的咽下困難，呼吸有腐敗惡臭氣味，吞咽食物或飲水時(shí)咽部“喀喀”作響，不論咳嗽或不咳嗽，患者常有自發(fā)性食管內(nèi)容物反流現(xiàn)象；賁門痙攣為發(fā)作性吞咽困難，咽喉部檢查無器質(zhì)性病變。Strasser等[4]研究表明有產(chǎn)生吞咽困難癥狀的 55例頸椎前緣骨贅患者中，其中 28例伴有其它疾病 ( 如卒中，舌基底或喉部癌腫等疾病 ) 。因此對(duì)于此類疾病患者，應(yīng)完善 CT、MRI 等檢查并術(shù)后送病理明確壓迫物性質(zhì)以明確診斷。

食管型頸椎病早期大多數(shù)患者并無明顯癥狀，因此對(duì)于單純食管型頸椎病可首先行保守治療，主要通過進(jìn)流食、非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素及肌松藥等對(duì)癥處理。對(duì)于保守治療無效的患者，可手術(shù)切除頸椎前方增生的骨贅。由于增生的骨贅物理性機(jī)械擠壓刺激引起食管咽肌攣縮，所以消除該刺激以解除咽肌痙攣是手術(shù)治療的關(guān)鍵。錢軍等[8]認(rèn)為頸椎前方骨贅為患者自我穩(wěn)定而形成的，不需要進(jìn)一步行內(nèi)固定術(shù)，只單純切除骨贅即可。王勇[9]在術(shù)中切除增生骨贅后，見椎間并未形成連續(xù)骨橋，從而摘除間盤后行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。由于本例患者無明顯神經(jīng)癥狀，椎間盤保留完整，頸椎穩(wěn)定性良好，所以單純切除骨贅，并未進(jìn)行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，此類疾病患者逐漸增多，如果不全面仔細(xì)地檢查，很容易誤診為食管腫瘤、食管炎、咽部憩室、賁門痙攣等其它引起吞咽困難的疾病。因此各科室醫(yī)生應(yīng)對(duì)食管型頸椎病有明確診斷，以減少誤診率。

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本刊對(duì)稿件中統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的要求

1. 統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)：應(yīng)交代統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)的名稱和主要做法。如調(diào)查設(shè)計(jì) ( 分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究 )；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) ( 應(yīng)交代具體的設(shè)計(jì)類型，如自身配對(duì)設(shè)計(jì)、成組設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、正交設(shè)計(jì)等 )；臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì) ( 應(yīng)交代屬于第幾期臨床試驗(yàn)，采用了何種盲法措施等 )。主要做法應(yīng)圍繞 4個(gè)基本原則 ( 隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、均衡 ) 概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗(yàn)因素的干擾和影響。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法的選擇：對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用 t 檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件以及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用 χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)和散布圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線回歸分析，對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的回歸分析資料，不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。

4．統(tǒng)計(jì)結(jié)果的解釋和表達(dá)：當(dāng) P＜0.05( 或 P＜0.01)時(shí)，應(yīng)說明對(duì)比組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不應(yīng)說對(duì)比組之間具有顯著性 ( 或非常顯著性 ) 的差別；應(yīng)寫明所用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法的具體名稱 ( 如：成組設(shè)計(jì)資料的 t 檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的 q 檢驗(yàn)等 )，統(tǒng)計(jì)量的具體值（如 t 值，χ2值，F(xiàn) 值等 ) 應(yīng)盡可能給出具體的 P 值；當(dāng)涉及總體參數(shù) ( 如總體均數(shù)、總體率等 ) 時(shí)，在給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，再給出 95% 可信區(qū)間。

DING Wen-yuan, Email: 734391644@qq.com

Dysphagia in a patient with esophageal cervical spondylosis: 1case report

DI He-xuan, WANG Hui, DING Wenyuan.
Graduate School of Hebei Medical University, Shijiazhuang, Hebei, 050051, China

ObjectiveTo remove osteophyte via anterior approach, and provide references for future diagnosis and treatment.MethodsDiagnosis was based on clinical and imaging examinations. Anterior cervical spine surgery was performed. We consulted related literature and provided scientific evidence for the diagnosis and treatment.ResultsOsteophyte was removed by the surgery. Postoperative X-ray showed that the osteophyte was basically removed. Dysphagia and foreign body sensation were relieved 2days postoperatively. Follow-up ranged 6months and the prognosis was good.ConclusionsDiagnosis of esophageal cervical spondylosis depends on clinical manifestations and imaging examinations and needs to exclude other diseases. Surgical approach is effective if conservative treatment fails.

Spinal osteophytosis; Deglutition disorders; Cervical spondylosis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.015

R681.5

050051 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 ( 狄鶴軒 )；050051 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科( 王輝、丁文元 )

丁文元，Email: 734391644@qq.com

2017-06-14)

( 本文編輯：王萌 )