盛娟

·臨床麻醉·

椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

盛娟

目的 探討連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。方法 全身麻醉下行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者76例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各38例，對照組采用單純?nèi)砺樽恚^察組采用全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯。觀察并記錄患者入手術(shù)室后（T1）、誘導(dǎo)插管后（T2）、切皮后5min（T3）、拔管前（T4）的MAP和HR；評估并記錄患者術(shù)后2h、12h、24h、48h的安靜及咳嗽VAS評分（0分為無痛，10分為劇痛）；統(tǒng)計24h、48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及背景輸注總量；隨訪術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、嗜睡、低血壓、躁動、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組T2～T4時的MAP和HR均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后2h、12h、24h、48h的安靜與咳嗽時VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后24h、48h的PCIA泵按壓次數(shù)和背景輸注總量顯著低于對照組；觀察組術(shù)后惡心嘔吐、輕度嗜睡、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減輕胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛，降低患者靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)阿片類藥物用量，術(shù)后蘇醒期躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也顯著減少，值得臨床推廣。

椎旁神經(jīng)阻滯 全身麻醉 胸腔鏡 術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸腔鏡術(shù)后伴隨劇烈疼痛，不僅嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，引發(fā)肺部并發(fā)癥，同時還會加劇患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，增加阿片類藥物的用量，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)炎癥因子及腫瘤標(biāo)志物水平的上升，最終引起全身性不良反應(yīng)或疾病的進(jìn)一步發(fā)展，因此有效控制術(shù)后疼痛是保證治療效果的重要措施［1］。胸椎旁阻滯（Thoracic paravertebral block，TPVB）是近年來用于肺癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)等多種開胸疼痛性疾病的有效區(qū)域阻滯技術(shù)，其操作簡便，并發(fā)癥少，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果好，在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛［2］。本文評價椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年11月全身麻醉下行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者76例，男53例，女23例；年齡28～79歲，平均年齡（44.7±11.3）歲。體重指數(shù)（BMI）20～25kg/m2，平均（23.6±2.5）kg/m2。ASA Ⅰ或Ⅱ級。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各38例，對照組采用單純?nèi)砺樽?，觀察組采用全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓，手術(shù)對側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。對照組麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪噠唑侖0.03mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，順利插入雙腔支氣管導(dǎo)管。術(shù)中麻醉維持，靶控輸注丙泊酚4～8mg/（kg·h）、苯磺順阿曲庫銨1～2μg/（kg·h），BIS監(jiān)測麻醉深度，維持BIS值40～60，術(shù)畢患者清醒后拔管，PACU完全清醒后接鎮(zhèn)痛泵靜脈自控鎮(zhèn)痛［3］。PCIA鎮(zhèn)痛均采用電子鎮(zhèn)痛泵，配方為4μg/kg芬太尼+0.1mg/kg托烷司瓊共100ml，負(fù)荷劑量2ml，背景輸注2ml/h，自控劑量1ml/次，鎖定時間15min［4］。術(shù)后患者可根據(jù)VAS自行調(diào)控PCIA泵：0分無痛時停背景輸注；＞0分開啟背景輸注；靜息時或活動時VAS≥4分啟動自控按鈕給予一次自控劑量的鎮(zhèn)痛藥。術(shù)前指導(dǎo)患者使用PCIA泵及VAS評分。觀察組側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，胸部適當(dāng)墊高，弓背屈曲，標(biāo)注對應(yīng)的棘突，常規(guī)消毒鋪單。便攜式超聲引導(dǎo)下行椎旁間隙穿刺置管，選擇高頻線陣探頭，調(diào)節(jié)超聲探頭頻率為7MHz，調(diào)節(jié)焦距和增益，優(yōu)化成像能力［5］。選取手術(shù)側(cè)T4棘突下緣旁開2.5～3.0cm處為穿刺點，移動探頭位置，與脊柱垂直。超聲視窗中觀察到隨呼吸移動的強(qiáng)回聲胸膜亮線，在胸膜上緣觀察到一突狀亮線即為T4橫突，在橫突下外側(cè)胸膜上觀察到楔形低回聲區(qū)的椎旁間隙［6］。采用平面內(nèi)進(jìn)針的方式，在超聲下實時觀察調(diào)整穿刺針位置，依次穿過皮膚、肋間外肌、肋間內(nèi)膜，到達(dá)椎旁間隙，注入0.375%羅哌卡因15～20ml，此時可見胸椎旁間隙擴(kuò)張，胸膜被局麻藥推向腹側(cè)，15min后測試麻醉平面，平面固定后全身麻醉誘導(dǎo)，全身麻醉誘導(dǎo)及維持方法同對照組，術(shù)后連續(xù)鎮(zhèn)痛配方同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察并記錄患者入手術(shù)室后（T1）、誘導(dǎo)插管后（T2）、切皮后5min（T3）、拔管前（T4）的MAP和HR。（2）評估并記錄患者術(shù)后2h、12h、24h、48h的安靜及咳嗽VAS評分（0分為無痛，10分為劇痛）。（3）統(tǒng)計24h、48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及背景輸注總量。（4）隨訪術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、嗜睡、低血壓、躁動、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)均以（x±s）表示，組間用方差分析，組內(nèi)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組T1～T4 MAP和HR值比較 見表1。

表1 兩組T1～T4MAP和HR值比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后PCIA泵按壓次數(shù)和背景輸入總量比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后PCIA泵按壓次數(shù)和背景輸入總量比較（x±s）

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組術(shù)后惡心嘔吐2例（5.3%）、輕度嗜睡1例（2.6%）、躁動1例（2.6%），顯著低于對照組的惡心嘔吐8例（21.1%）、輕度嗜睡4例（10.5%）、躁動3例（7.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外對照組還出現(xiàn)低血壓和皮膚瘙癢各1例（2.6%），兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制。

3 討論

術(shù)后疼痛可能會使胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后呼吸頻率加快，抑制患者的咳嗽反射和自發(fā)深吸氣，嚴(yán)重時還會引起墜積性肺炎和肺葉不張等不良反應(yīng)，對患者的呼吸功能造成嚴(yán)重影響。而對于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛程度和原因的判斷，Maxwell C［7］等認(rèn)為應(yīng)與胸腔鏡器械操作和胸腔鏡套管的肋間安置密切相關(guān)，其中器械對于患者肋骨的過度杠桿作用極易引起肋間神經(jīng)炎或神經(jīng)瘤，而套管的不正確放置或不當(dāng)操作也會引起肋間神經(jīng)的損傷和壓迫，最終引起中度至重度的疼痛。本資料結(jié)果顯示，椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對于患者心血管功能的影響較小，血管擴(kuò)張不明顯，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，分析原因應(yīng)該與椎旁神經(jīng)阻滯區(qū)域小，交感神經(jīng)阻滯程度弱且范圍局限，無明顯的血管擴(kuò)張相關(guān)［8］。術(shù)后VAS評分結(jié)果，相比單純?nèi)砺樽礞?zhèn)痛組，椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛起效更快，且觀察組術(shù)后2h、12h、24h、48h的安靜與咳嗽時VAS評分均顯著低于對照組，表明觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為明顯。

臨床中多項術(shù)后鎮(zhèn)痛研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有免疫抑制效應(yīng)，其使用劑量的增加不僅會導(dǎo)致患者術(shù)后不良反應(yīng)率上升，還可能會間接刺激血管再生，加速肺癌等惡性腫瘤細(xì)胞的播散［9］。本資料顯示，觀察組患者術(shù)后24h、48h的PCIA泵按壓次數(shù)和背景輸注總量顯著低于對照組，即椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，而觀察組的術(shù)后惡心嘔吐、輕度嗜睡、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生顯著低于對照組，也與其鎮(zhèn)痛藥物用量的減少密切相關(guān)。分析原因應(yīng)該與椎旁神經(jīng)阻滯可以有效縮短患者的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激狀態(tài)時程，減少胸內(nèi)滲出，胸膜吸收增加等密切相關(guān)。

總之，椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，具有并發(fā)癥少，禁忌證少，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，及提供良好的術(shù)中麻醉和完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。且術(shù)后蘇醒期躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也顯著減少的優(yōu)點。

［1］ 平斯妍,劉丹彥．超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2016,42(1):12-14．

［2］ 陳永倫,鄧玫,葛增才,等．椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸科手術(shù)中的應(yīng)用．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,36(12):80-83．

［3］ 馬伯元,周春蘭,張芳芳,等．超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺大泡切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(44):22-23．

［4］ 陳冀衡,張云宵,李萍,等．胸椎旁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響．臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(5):444-447．

［5］ 張勇,陳肖,曹蘇,等．超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺大泡切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響．江蘇醫(yī)藥,2015,41(8):918-921．

［6］ 朱雁玲,彭捷,吳友平,等．全身麻醉復(fù)合胸椎旁阻滯對單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛及快速康復(fù)的影響．臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(12):1153-1156．

［7］ Maxwell C,Nicoara A． New developments in the treatment of acute pain after thoracic surgery． Curr Opin Anaesthesiol, 2014,27(1):6-11．

［8］ 劉勝強(qiáng),徐珂．神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對開胸手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及效果影響．浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(1):183-185．

［9］ 張高峰,張立新,陳懷龍,等．不同鎮(zhèn)痛方式在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較．臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(10):984-988．

Objective To investigate the effect of continuous paravertebral nerve block combined with general anesthesia on the postoperative analgesia and the incidence of adverse reactions in patients underwent thoracoscopic lung bull or resection. Methods 76 cases of thoracoscopic pulmonary bullae resection under general anesthesia were randomly divided into the observation group and the control group. 38 cases in each group，the control group was treated with general anesthesia，and the observation group was treated with general anesthesia combined with thoracic paravertebral nerve block. The MAP and HR of patients were observed and recorded after entering operating room（T1），after tracheal intubation（T2），5min after skin incision（T3），and before extubation（T4）. The quiet and cough VAS scores of patients 2h，12h，24h，48h after operation（0 as painless，10 as painful） were evaluated and recorded. The times of analgesia pump and total amount of background infusion of 24h and 48h were counted. Nausea，vomiting，lethargy，hypotension，restlessness，pruritus and other adverse reactions were followed up during the postoperative analgesia period. Results The MAP and HR of observation group were significantly lower than those in the control group at T2-T4（P＜0.05）. The quiet and cough VAS scores were significantly lower than those in control group 2h，12h，24h，48h after operation（P＜0.05）. The times of PCIA pump press and background infusion volume were significantly lower than those in the control group 24h and 48h after operation（P＜0.05）. The incidence of adverse reactions such as nausea，vomiting，mild drowsiness and restlessness in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）. Conclusion Thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia can effectively relieve postoperative pain in patients undergoing thoracoscopic resection of bullae of lung，and reduce opioids dosage of intravenous analgesia. The incidence of postoperative restlessness，nausea，vomiting and other adverse reactions also decreased significantly，which is worthy of clinical promotion.

Paravertebral nerve block General anesthesia Thoracoscopy Postoperative analgesia

312000 浙江省紹興市中心醫(yī)院