曹芳 馬燕青 鐘建國

膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌的CT表現(xiàn)

曹芳 馬燕青 鐘建國

目的 探討膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌的CT表現(xiàn)。方法 回顧性分析5例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌的增強(qiáng)CT表現(xiàn)。結(jié)果 5例患者中，表現(xiàn)為腫塊型2例，膽囊壁增厚型3例；病灶平掃呈等、低密度，增強(qiáng)掃描見持續(xù)性均勻/不均勻中度強(qiáng)化；3例病灶內(nèi)可見壞死。其中4例病變邊界清晰，所有5例病變黏膜面均存在部分連續(xù)細(xì)線樣強(qiáng)化。2例患者存在局部肝臟侵犯；4例患者存在腹腔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例淋巴結(jié)最大短徑＞2cm。結(jié)論 膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌的增強(qiáng)CT表現(xiàn)（病灶邊界、黏膜線、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）存在一定特征性，對其診斷與鑒別有一定價(jià)值。

膽囊 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 計(jì)算機(jī)斷層成像

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）臨床上較少見，好發(fā)于胃腸道與肺，發(fā)生于膽囊者罕見，僅占所有部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的約0.5%及各病理類型膽囊惡性腫瘤的2%［1］。膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NECs）為低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，病理上分為大細(xì)胞型和小細(xì)胞型。其治療方法目前仍存在爭議。該病臨床預(yù)后差，以往文獻(xiàn)報(bào)道小細(xì)胞型NECs 5年生存率為0%［2］。目前對膽囊NECs的研究，多側(cè)重于描述其病理或臨床特征的個(gè)案報(bào)道，僅有少數(shù)文獻(xiàn)提及影像表現(xiàn)［3-8］。作者收集5例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床資料，回顧分析其CT表現(xiàn)，并結(jié)合以往報(bào)道探討其影像學(xué)特征，以提高對本病的影像診斷與鑒別水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2016年12月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例，女4例，男1例；年齡38～80歲，平均年齡59歲。病程1d～1個(gè)月，2例為體檢發(fā)現(xiàn)，3例表現(xiàn)為上腹部疼痛。病理類型為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，另2例未具體分型。

1.2 方法 5例患者均行腹部CT增強(qiáng)掃描。CT掃描用Siemens SOMATOM Definition AS 64排CT機(jī)或Siemens SOMATOM Definition AS 20排CT機(jī)，電壓120kV，電流180～210mAs，5mm層厚及5mm層間隔重建。應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入歐乃派克1.0ml/kg，注射速率為3 ml/s。注藥后25～35s和60～70s分別進(jìn)行動脈期、門脈期的掃描。

1.3 觀察影像學(xué)表現(xiàn) （1）原發(fā)病灶：病變部位（膽囊底部、體部、膽囊頸/管或彌漫性）、大小（軸位圖像病灶最大徑）、病灶類型（腫塊型、厚壁型、腔內(nèi)息肉樣占位型）、病灶邊界、病灶表面黏膜線連續(xù)性（病灶處黏膜面是否存在連續(xù)或部分連續(xù)的細(xì)線樣強(qiáng)化）及強(qiáng)化方式等。（2）浸潤或轉(zhuǎn)移：周圍臟器的直接侵犯（肝臟、十二指腸、結(jié)腸、胰腺）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（通過CT上淋巴結(jié)短徑≥10mm或結(jié)合術(shù)中判定，記錄其部位、大小、合并壞死及強(qiáng)化程度）。（3）其他合并情況：膽囊結(jié)石或膽囊壁鈣化、膽總管結(jié)石、膽道擴(kuò)張等。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病灶的CT表現(xiàn) （1）病灶類型：5例NECs中，3例表現(xiàn)為局部或彌漫性囊壁不均勻增厚（見圖1、2），最厚處可達(dá)2cm；另2例為腫塊型（見圖3），膽囊床大部被軟組織團(tuán)塊填充，膽囊增大或變形，囊腔明顯縮小、消失；無患者表現(xiàn)為局限于腔內(nèi)的息肉樣結(jié)節(jié)。病灶平掃CT值35～43HU，與肝實(shí)質(zhì)相比，呈等、低密度；病灶內(nèi)未見高密度出血。（2）病灶部位及大?。?例局限性厚壁型病變分別位于膽囊底和體部，另3例患者病變累及范圍較廣（≥2個(gè)部位）；軸位圖像病變最大徑2.4～8.5cm，平均5.3cm。（3）病灶邊界及局部黏膜線：4例患者表現(xiàn)為邊界清晰的軟組織團(tuán)塊或表面光整的膽囊壁增厚，僅1例厚壁型患者，病變向外侵犯周圍肝臟，并與肝內(nèi)浸潤灶分界不清（見圖2）；所有5例均存在病變區(qū)黏膜面部分連續(xù)的細(xì)線樣強(qiáng)化（圖1A、2、3A）。（4）強(qiáng)化方式：病灶主體呈持續(xù)性中度強(qiáng)化［動脈期強(qiáng)化幅度25±5HU，門脈期強(qiáng)化幅度較平掃上升（40±7）HU］，強(qiáng)化各期病灶密度均等或稍低于同期肝實(shí)質(zhì)。3例病灶內(nèi)強(qiáng)化不均，可見不規(guī)則低密度壞死區(qū)。

2.2 浸潤或轉(zhuǎn)移 （1）周圍臟器的直接侵犯：1例腫塊型及1例厚壁型患者存在膽囊窩周圍肝臟浸潤（見圖2），肝內(nèi)浸潤灶最大徑分別為4.5cm、8.7cm，增強(qiáng)后呈中度不均勻強(qiáng)化，中心見低密度壞死。1例病變與局部十二指腸漿膜面間的脂肪密度影消失，術(shù)中證實(shí)侵犯十二指腸球、降部。（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：4例患者存在腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例僅有膽囊、膽總管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及胰頭后方淋巴結(jié)，另1例最遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑1.3～4.3cm（其中3例＞2cm），2例腫大淋巴結(jié)存在融合，2例淋巴結(jié)中心壞死。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)未壞死區(qū)呈動脈期為主的中等強(qiáng)化。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：1例患者存在脊柱、骨盆多發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.3 其他合并情況 4例患者存在不同程度的肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，由原發(fā)灶或浸潤/轉(zhuǎn)移灶壓迫、侵犯膽道系統(tǒng)所致。無患者見明顯膽囊/膽管陽性結(jié)石或膽囊壁鈣化。

圖1 A～C：膽囊底部局限性壁增厚，動脈期呈不均勻強(qiáng)化，病灶黏膜面可見細(xì)線樣強(qiáng)化（1A，箭頭），胰頭后方、肝門旁見多發(fā)腫大、壞死淋巴結(jié)（1B、1C），局部肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（1C） 圖2 膽囊體、底部較廣泛囊壁增厚，伴肝IV、V段浸潤，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化，病變區(qū)部分黏膜面可見線樣強(qiáng)化（箭頭） 圖3 A～B 膽囊窩腫塊，膽囊增大，膽囊腔明顯變小，增強(qiáng)后呈較均勻強(qiáng)化，部分黏膜面見細(xì)線樣強(qiáng)化（3A，箭頭），伴腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)化均勻

3 討論

NENs較為少見，好發(fā)于胃腸道（約66%），其次為呼吸系統(tǒng)（約31%），其他更為少見的部位有卵巢、睪丸和胰腺［9］。膽囊NENs占所有NENs的0.5%［1］。2010年WHO分類中，NENs根據(jù)其腫瘤細(xì)胞分化程度與增生比例分為高-中分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumors NETs），包括 G1、G2級與低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs，G3級）。大部分膽囊NENs為低分化的NECs。好發(fā)于女性（68%～76%），發(fā)病年齡 25～85歲（發(fā)病高峰 75～79歲）［2］，與本組患者相符。臨床表現(xiàn)常無特異性，可表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸、體重減輕等，也可為體檢發(fā)現(xiàn)，類癌綜合征少見。確診需依靠組織病理與免疫組化，常用免疫組化標(biāo)記有嗜鉻粒蛋白A（CgA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、突觸素（Syn）、CD56等。

以往僅有少量報(bào)道提及膽囊NECs的影像表現(xiàn)［3-8］。結(jié)合本資料作者認(rèn)為膽囊NECs的CT表現(xiàn)存在以下特點(diǎn)：（1）表現(xiàn)為膽囊窩團(tuán)塊或局部/彌漫性膽囊壁增厚，無表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉型；而在常見的膽囊腺癌中，有15%～25%的患者表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉樣占位［10］。（2）CT平掃呈等或低密度，鈣化或出血少見。（3）病灶較小時(shí)增強(qiáng)掃描可呈中度-明顯均勻強(qiáng)化；病灶較大時(shí)，如腫塊型或累及范圍廣泛的厚壁型病變，增強(qiáng)掃描多呈不均勻強(qiáng)化，且常因分化程度低、瘤體大而合并內(nèi)部廣泛壞死或纖維化，表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化的乏血供占位［5］。（4）病灶邊界常較清晰，且病灶局部黏膜面可存在部分連續(xù)的細(xì)線樣強(qiáng)化影；在以往胃腸道NENs的研究中也有類似描述［11-12］，研究者認(rèn)為NENs多起自黏膜固有層深部或黏膜下層，因而其表層的黏膜上皮可部分保持完整而呈線樣強(qiáng)化。（5）初診時(shí)即存在不同程度的肝臟侵犯和/或較廣泛的腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常累及第二站（胰頭后上方淋巴結(jié)）或更遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大短徑常＞2cm［4，6］；而在常見的膽囊腺癌中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率雖可達(dá)25%～80%［13］，但初次診斷時(shí)存在廣泛淋巴結(jié)受累且明顯增大的卻不多見。（6）可因腫瘤或轉(zhuǎn)移灶壓迫/侵犯膽道系統(tǒng)或腫瘤的腔內(nèi)播散、轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)不同程度的膽道擴(kuò)張；本組NECs中80%患者存在膽道擴(kuò)張，高于膽囊腺癌中 25%～38% 的發(fā)生率［10］。

厚壁型膽囊NECs需與黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊腺肌癥、膽囊息肉等良性病變鑒別。其鑒別點(diǎn)主要有病灶內(nèi)是否伴壞死，膽囊窩脂肪間隙是否清晰，是否存在肝內(nèi)局部浸潤，以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)明顯腫大。膽囊NECs與常見的膽囊腺癌鑒別較為困難，但參考以往報(bào)道及本組病例，作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)差異，可供鑒別參考：（1）局限于腔內(nèi)的菜花、息肉樣占位，一般不考慮膽囊NECs。（2）腫塊型或厚壁型病變中，膽囊NECs邊界常較清晰，黏膜面較光整且存在部分連續(xù)的黏膜線強(qiáng)化。（3）初診時(shí)膽囊NECs更易出現(xiàn)較大的肝內(nèi)浸潤灶或多發(fā)明顯腫大淋巴結(jié)（短徑常＞2cm），伴動脈期較明顯的邊緣強(qiáng)化或整體均勻強(qiáng)化。

綜上所述，膽囊NECs少見，其臨床表現(xiàn)不典型，增強(qiáng)CT對其診斷及鑒別有一定價(jià)值。當(dāng)出現(xiàn)邊界較清的膽囊窩腫塊或膽囊壁增厚，黏膜面較光整且存在部分連續(xù)的黏膜線，伴多發(fā)明顯腫大的腹腔及腹膜后淋巴結(jié)時(shí)，需考慮膽囊NECs的可能。

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Objective To investigate the CT findings of gallbladder neuroendocrine carcinomas. Methods In 5 patients with gallbladder neuroendocrine carcinomas confirmed by pathology，the features on contrast-enhanced CT were retrospectively analyzed. Results Two cases were space replacing masses，and 3 cases presented as focal/diffuse wall thickening. Three cases showed heterogeneous enhancement with necrosis in the lesion，while the other 2 cases were moderate homogeneous enhancement. Lesions in all 5 patients showed entirely or partially continuous innermost mucosal layer on enhanced CT，and 4 cases had well-defined lesion margin. There were liver invasions in 2 cases and abdominal lymph node metastases in 4 patients. In 3 cases，the diameters of lymphadenopathy were more than 2 cm. Conclusion CT findings of gallbladder neuroendocrine carcinomas are relatively specific. Lesion margin，the presence of continuous innermost mucosal layer and predominately enlarged lymph nodes may help in the diagnosis of this disease.

Gallbladder Neuroendocrine neoplasms Computed tomography

310014 浙江省人民醫(yī)院