周海波 張靖 姜磊 鮑晶晶 黃顯軍

游離股薄肌肌皮瓣聯(lián)合膝上內(nèi)側(cè)皮瓣重建屈伸指功能療效觀察

周海波 張靖 姜磊 鮑晶晶 黃顯軍

目的 探討游離股薄肌肌皮瓣聯(lián)合膝上內(nèi)側(cè)皮瓣重建屈伸指功能及修復(fù)前臂軟組織缺損的臨床效果。方法 回顧性分析2012年9月至2016年2月6例以游離股薄肌肌皮瓣聯(lián)合膝上內(nèi)側(cè)皮瓣重建屈伸指功能及修復(fù)前臂軟組織缺損創(chuàng)面的臨床資料，觀察肌皮瓣及皮瓣成活情況并隨訪其療效。結(jié)果 6例皮瓣全部成活，其中1例術(shù)后2d近端皮瓣出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)探查重新吻合后成活，有1例遠(yuǎn)端少許表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合，其余4例傷口均Ⅰ期愈合。成活后腕部肌腱有粘連再次予以松解，隨訪＞1年手指均可不同程度屈曲。結(jié)論 游離股薄肌肌皮瓣聯(lián)合膝上內(nèi)側(cè)皮瓣重建患肢屈伸指功能及修復(fù)前臂大面積軟組織缺損效果良好。

股薄肌肌皮瓣 膝上內(nèi)側(cè)皮瓣 重建修復(fù) 前臂 顯微外科手術(shù)

外傷或燙傷導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)長時間缺血后會導(dǎo)致肌肉壞死及神經(jīng)功能障礙，常對肢體造成嚴(yán)重不可逆損傷［1］，若處理不當(dāng)，后期會導(dǎo)致前臂伸肌或屈肌壞死，手指不能屈曲或背伸，并前臂大面積瘢痕組織。目前以游離移植股薄肌肌皮瓣重建手指屈或伸的功能較為理想［2］。但由于股薄肌解剖原因，其肌皮瓣皮膚血供僅限于其肌瓣近端2/3范圍，遠(yuǎn)端1/3皮膚無血供［3］。2012年9月至2016年2月作者應(yīng)用游離股薄肌肌皮瓣聯(lián)合膝上內(nèi)側(cè)皮瓣重建患肢屈伸指功能及修復(fù)前臂軟組織缺損6例，效果良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例，其中男5例，女1例；年齡23～53歲，平均年齡35.4歲。致傷原因：摔傷致尺橈骨中段骨折2例，前臂機器絞傷2例，重物砸傷致尺橈骨骨折1例，前臂燙傷1例，均為傷后前臂腫脹導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，處理不當(dāng)導(dǎo)致前臂部分肌肉壞死，待骨折處理后，切除前臂壞死肌肉組織，創(chuàng)面直接縫合或局部植皮，手指屈曲或背伸不能。前臂植皮或瘢痕組織切除后，皮膚缺損面積18.0cm×5.0cm～28.0cm×7.0cm，其中4例重建屈指功能，2例重建伸指功能。

1.2 手術(shù)方法 （1）皮瓣設(shè)計：術(shù)前常規(guī)用超聲多普勒探測儀于大腿內(nèi)側(cè)，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中點至恥骨結(jié)節(jié)連線上，探測血管穿支點并標(biāo)記。在大腿內(nèi)側(cè)，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中點至恥骨結(jié)節(jié)連線為縱軸線，在該軸線兩側(cè)根據(jù)前臂缺損創(chuàng)面的大小及形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣的大小應(yīng)大于創(chuàng)面約10%，血管蒂分別位于膝上約6.0cm、恥骨結(jié)節(jié)下約8.0cm（根據(jù)超聲多普勒探測定位）。（2）手術(shù)步驟（以前臂掌側(cè)為例）：①選擇全身麻醉，患者仰臥位，上肢外展90°置于手術(shù)桌上。上臂近端1/3綁止血帶并充氣持續(xù)加壓止血，徹底清除前臂掌側(cè)植皮創(chuàng)面或瘢痕組織，找到前臂近端正中神經(jīng)殘端，在近端找到肱動脈（或尺、橈動脈）分支及其伴行靜脈備用，遠(yuǎn)端將淺屈肌腱剪斷，將深屈肌腱保留并徹底松解，在腕部找到尺、橈動脈，放止血帶觀察其通血情況，創(chuàng)面徹底止血，測量創(chuàng)面缺損面積，無菌紗布包扎前臂創(chuàng)面。②患者仰臥，下肢外旋外展。根據(jù)前臂缺損大小及形狀，調(diào)整大腿皮瓣設(shè)計，于膝上沿皮瓣外側(cè)切開部分皮膚，逐層切開皮下組織、筋膜層，找到縫匠肌，在縫匠肌內(nèi)側(cè)深面與股內(nèi)側(cè)肌間隙，暴露股動脈，并在膝上找到膝降動脈，觀察有無分支進入皮瓣，根據(jù)其走形適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置，術(shù)中保護膝降動脈及其穿支；繼續(xù)逐層游離皮瓣內(nèi)側(cè)部分，在縫匠肌內(nèi)下方找到股薄肌肌腱，向近端游離，顯露股薄肌遠(yuǎn)端；繼續(xù)逐層沿皮瓣外側(cè)向近端游離，暴露股薄肌外側(cè)緣及內(nèi)收長肌內(nèi)側(cè)緣，在股薄肌中1/3處，尋找該肌主要血管蒂，將血管蒂部向近端游離部分長度并小心保護后，繼續(xù)沿外側(cè)緣向近端游離，找到進入股薄肌的閉孔神經(jīng)前支并保護，在皮瓣近端尋找粗大的皮下靜脈，并注意保護；再沿股薄肌內(nèi)側(cè)逐層向近端游離，直至將皮瓣與周圍軟組織分離；術(shù)中間斷縫合皮膚與股薄肌，防止股薄肌與皮膚分離。僅余2處血管蒂及股薄肌兩端與大腿相連，觀察皮瓣血供。在大腿內(nèi)側(cè)膝上用手術(shù)刀將股薄肌肌腱于靠近止點處切斷，根據(jù)右前臂肌肉、肌腱組織缺損長度，自近端將股薄肌截斷，保留2根穿支動脈及其伴行靜脈，皮下淺靜脈1根及閉孔神經(jīng)前支，將皮瓣完全游離，再次觀察皮瓣血運情況；結(jié)扎與皮瓣相連遠(yuǎn)端膝降動脈血管，用利多卡因封閉閉孔神經(jīng)前支遠(yuǎn)端，根據(jù)前臂血管神經(jīng)長度，切斷與皮瓣相連部分血管神經(jīng)（膝降動脈主干及其分支“T”行截斷），將皮瓣移至受區(qū)；大腿創(chuàng)面直接縫合。③再次雙氧水及生理鹽水沖洗前臂創(chuàng)面，用3/0線將股薄肌近端與肘部指深屈肌近端殘端吻合，調(diào)整2～5指深屈肌腱張力于2～5指掌指關(guān)節(jié)伸直，指間關(guān)節(jié)稍屈曲位，用3/0肌腱線將股薄肌遠(yuǎn)端腱性組織與2～5指深屈肌腱編織縫合，用3/0線將切取的游離皮瓣尺側(cè)間斷與前臂創(chuàng)面縫合，在顯微鏡下，用8/0無損傷線將皮瓣神經(jīng)（閉孔神經(jīng)前支）與正中神經(jīng)肌支吻合，結(jié)扎肱動脈（或橈動脈或尺動脈近端）分支動脈遠(yuǎn)端及伴行靜脈遠(yuǎn)端，剪斷后，用10/0無損傷線將血管近端分別與股深動脈股薄肌支動脈及伴行靜脈吻合，在腕部將“T”行膝降動脈與尺動脈（或橈動脈）嵌頓吻合，膝降動脈伴行靜脈與尺動脈（或橈動脈伴行靜脈近端吻合）；在前臂近端找到皮下靜脈一條，結(jié)扎遠(yuǎn)端，剪斷后，用10/0無損傷線與皮瓣皮下靜脈吻合。皮瓣內(nèi)置橡皮條引流。觀察皮瓣血運情況，無菌紗布包裹，石膏托外固定。④若伸肌缺損，則股薄肌近端與伸肌近側(cè)斷端縫合，調(diào)整伸肌張力于腕關(guān)節(jié)伸直，2～5指掌指關(guān)節(jié)伸直位，股薄肌遠(yuǎn)端腱性組織與2～5指伸肌腱編織縫合，皮瓣神經(jīng)（閉孔神經(jīng)前支）與橈神經(jīng)運動支近端吻合，血管吻合與掌側(cè)相仿。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床1周，給予抗凝、抗血管痙攣、抗感染對癥治療，患肢制動并抬高30°～60°，按顯微外科護理常規(guī)密切觀察皮瓣血液循環(huán)。保持23℃～25℃室溫，持續(xù)烤燈照射保暖。

2 結(jié)果

本組6例皮瓣全部成活，其中1例術(shù)后2d近端皮瓣出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)探查重新吻合后成活，有1例遠(yuǎn)端少許表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合，其余4例傷口均Ⅰ期愈合。成活后3～9個月均復(fù)查肌電圖提示吻合的神經(jīng)有電傳導(dǎo)，刺激可見股薄肌收縮，腕部肌腱有粘連再次予以松解，隨訪＞1年前臂外形飽滿，手指均可不同程度屈曲（見圖1）。

圖1 股薄肌肌皮瓣聯(lián)合膝上內(nèi)側(cè)皮瓣重建屈伸指功能術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

3.1 皮瓣的應(yīng)用解剖 （1）股薄肌肌皮瓣：股薄肌是一條扁長帶狀肌，位于大腿內(nèi)側(cè)皮下，位置表淺，以扁平腱起自恥骨及坐骨下支，向下逐漸變窄，經(jīng)股骨內(nèi)髁后方，縫匠肌止點深面，止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)面。主要營養(yǎng)血管為股深動脈的股薄肌支，其始點約在腹股溝韌帶中點下方9cm處，自股深動脈發(fā)出后，斜向內(nèi)下經(jīng)內(nèi)收長短肌間，在恥骨結(jié)節(jié)下約8cm處（該肌中、上1/3處），由深面入肌。有兩條伴行靜脈，神經(jīng)為閉孔神經(jīng)前支。股薄肌遠(yuǎn)端淺層有縫匠肌斜行通過，該處股薄肌到皮膚無肌皮動脈，故股薄肌肌皮瓣切取范圍僅限于上2/3皮膚［3］。（2）膝上內(nèi)側(cè)皮瓣：膝上內(nèi)側(cè)皮瓣又名隱動脈皮瓣。該皮瓣位于膝上內(nèi)側(cè)至小腿上部，以膝降動脈-隱動脈為蒂。膝降動脈位于收肌管內(nèi)自股動脈下端發(fā)出，起始點位于股骨內(nèi)上髁上方平均12.8cm。膝降動脈從收肌管前臂穿過收肌腱板至縫匠肌深面，隨即分為關(guān)節(jié)支和隱支（隱動脈），并發(fā)出肌支到股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌。關(guān)節(jié)支分布于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；隱支在膝關(guān)節(jié)平面，于縫匠肌和股薄肌之間繼續(xù)下行，于股骨內(nèi)上髁下方3.5cm處經(jīng)縫匠肌后緣淺出至皮下，分布于小腿內(nèi)側(cè)半上部，沿途發(fā)出縫匠肌支、皮支和骨膜支，終末支與脛后動脈內(nèi)側(cè)皮支、膝下內(nèi)動脈吻合。隱動脈可供養(yǎng)皮瓣范圍，在股內(nèi)側(cè)下段約10cm×12cm，在小腿內(nèi)側(cè)上段約 8cm×14cm［3］。（3）股薄肌下1/3區(qū)域無肌皮穿支供應(yīng)皮膚，而此區(qū)域為隱動脈供養(yǎng)范圍，剛好形成互補，可擴大皮瓣覆蓋面積，能Ⅰ期閉合較大缺損創(chuàng)面，減少術(shù)后瘢痕粘連，并減少手術(shù)次數(shù)，縮短住院時間。

3.2 該手術(shù)的注意事項 （1）術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲血流儀作輔助檢查，以判定血管情況［4-5］。若膝降動脈過細(xì)或變異缺損則需選擇其他方案。（2）皮瓣設(shè)計時應(yīng)注意，其股薄肌皮膚寬度可超出肌緣2～3cm。（3）當(dāng)術(shù)中股薄肌位置不夠確定時，尤其肥胖患者，可自遠(yuǎn)端先找到縫匠肌，以此為標(biāo)記尋找位于其深面的股薄肌，然后按逆行方法切取皮瓣及肌皮瓣。（4）股薄肌與表面皮膚疏松，極易分離，操作要輕柔，并將皮膚與肌緣暫作間斷縫合固定，以防兩者分離而影響皮瓣血運。

［1］ 高永輝．急性骨筋膜室綜合征治療36例分析．中國誤診學(xué)雜志,2006,6(9):1761-1762．

［2］ 顧玉東,王澍寰,侍德,主編．手外科手術(shù)學(xué),上海,復(fù)旦大學(xué)出版社,2010:4-5,546．

［3］ 侯春林,顧玉東,主編．皮瓣外科學(xué),上海,上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006:581-582,515-519．

［4］ 薛云皓,王樹鋒,陳山林,等．游離股薄肌移植重建上肢部分功能24例報告．中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(4):262-265．

［5］ 潘寶華,魯開化,郭樹忠．膝上內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損中國修復(fù)重建外科雜志,2002,16(4):291-291．

Objective To investigate the clinical effect of free gracilis muscle flap combined with upper medial knee flap in reconstruction of flexion and extension fingers and repair of soft tissue defect of forearm. Methods A retrospective analysis was conducted on six cases from September 2012 to February 2016 with free gracilis muscle flap and medial supragenicular flap reconstruction of flexor extensor function.Clinical data included repairing soft tissue defects of the forearm，observation of the muscle flap，flap survival and follow-up results. Results All flaps survived in six cases，including one case of postoperative 2d proximal flap where arterial crisis occurred. One case of distal small necrosis healed after dressing change.The remaining four cases were healed by first intention. After the survival，the tendon in the wrist was adhered and loosened again. After＞1 years followup，the fingers could be flexed at different degrees. Conclusion The free gracilis muscle flap combined with the upper medial flap of the knee can improve the flexion and extension function of the affected limb and repair the large area of soft tissue defect of the forearm.

Gracilis myocutaneous flap Superior medial knee flap Reconstruction and repair Forearm Microsurgery

314001 浙江嘉興 浙江省榮軍醫(yī)院