鐘紅霞 楊志明

碳酸鑭聯(lián)合骨化三醇沖擊治療血透患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

鐘紅霞 楊志明

目的 探討碳酸鑭聯(lián)合骨化三醇沖擊治療血透患者繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進的療效。方法 維持性血透繼發(fā)甲狀腺旁腺功能亢進患者52例，隨機分為觀察組與對照組，觀察組予骨化三醇軟膠囊4μg/次，2次/周，碳酸鑭500mg，3次/d，隨餐嚼服。對照組予骨化三醇軟膠囊4μg/次，2次/周加安慰劑口服。骨化三醇劑量根據(jù)血甲狀旁腺激素（PTH）調(diào)整，共觀察6個月。結(jié)果 治療后血PTH下降，觀察組與對照組各個時段（456.8±142.6）ng/L vs（554.5±128.3）ng/L，（356.8±89.6）ng/L vs（486.5±96.5）ng/L，（215.6±78.3）ng/L vs（376.8±100.1）ng/L，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組血磷與對照組比較下降明顯，6個月時（1.51±0.14）mmol/L vs（1.80±0.26）mmol/L，（P＜0.05）。觀察組血鈣水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 碳酸鑭聯(lián)合骨化三醇較單用骨化三醇沖擊治療維持性血透患者繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進療效好。

碳酸鑭 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 維持性血液透析

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是慢性腎臟病的重要并發(fā)癥，特別在血液透析（血透）患者中，高磷血癥的發(fā)生率達80%［1］。高磷血癥導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，從而增加死亡風險和心血管病死率［2］。因此，如何降低血磷，治療SHPT，延長透析患者的生命，提高生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。本文探討碳酸鑭聯(lián)合骨化三醇沖擊治療血透患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢患者的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2016年5月本院行維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）患者52例，納入標準：（1）至少行維持性血透＞6個月，透析頻率3次/周，4h/次。（2）血甲狀旁腺激素（PTH）500～1200ng/L。（3）透析前血鈣 ＜2.70mmol/L，血磷＜2.26mmol/L。（4）4周內(nèi)未曾服用維生素D制劑和磷結(jié)合劑。（5）排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，嚴重感染、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤。退出標準：（1）患者因故停服碳酸鑭。（2）治療期間出現(xiàn)嚴重高磷、高鈣血癥。隨機分為觀察組與對照組，觀察組25例，男 14例，女11例，平均年齡（52.4±27.3）歲，平均透析時間（36.5±34.2）個月。對照組27例，男14例，女13例；平均年齡（56.5±26.2）歲。平均透析時間（38.3±34.5）個月。兩組患者在年齡、透析時間、血PTH、SCa、SP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均使用碳酸氫鹽透析液，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，透析器使用威高1.5聚砜膜透析器（威海威高血液凈化制品有限公司）。觀察組予骨化三醇軟膠囊（R.P.Scherer GmbH& Co.KG生產(chǎn)）4μg/次，2次/周，碳酸鑭（美國Shire公司）500mg，3次/d，隨餐嚼服。對照組予骨化三醇軟膠囊4μg/次，2次/周加安慰劑口服，建議骨化三醇予透析日晚1次頓服。治療期間每個月復(fù)查血鈣、血磷，每2個月復(fù)查PTH。骨化三醇劑量根據(jù)血PTH調(diào)整，PTH＜300ng/L為治療達標，共觀察6個月。

1.3 觀察指標 觀察治療前及治療后血PTH、血鈣、血磷指標，并計算患者達標率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，正態(tài)分布的計量資料組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血PTH水平 見表1。

表1 患者血PTH水平［ng/L，（x±s）］

2.2 患者血磷、血鈣水平比較 觀察組血磷與對照組比較下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血鈣水平兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者血磷、血鈣水平比較［mmol/L，（x±s）］

2.3 患者達標率比較 觀察組1例因故退出治療，24例患者治療6個月后，血PTH＜300ng/L 18例，達標率75.0%，對照組1例因血鈣增高中斷治療，26例患者治療6個月后，血PTH＜300ng/L 13例，達標率50.0%，觀察組達標率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性腎臟病患者并發(fā)甲狀旁腺功能亢進特別是終末期腎功能衰竭血液透析患者中發(fā)生率高，是常見并發(fā)癥之一。人體幾乎所有器官均為PTH作用的靶器官，因此可產(chǎn)生各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如疲乏無力、纖維性骨炎、骨囊腫、骨折、免疫力下降、加重腎性貧血和周圍神經(jīng)等病變［3］，其嚴重性同腎衰竭程度及透析史呈正相關(guān)。高SHPT同患者病死率密切相關(guān)。因此抑制PTH過高，糾正鈣磷代謝紊亂是臨床治療的主要目標［4］。目前，SHPT治療的基本藥物為活性維生素D，骨化三醇是人體內(nèi)維生素D3最重要的活性代謝產(chǎn)物之一，對于中重度SHPT，大劑量骨化三醇沖擊治療效果好，療效肯定。這是因為大劑量骨化三醇沖擊后使1，25（OH）2D3在血中迅速升高形成峰濃度，并恢復(fù)甲狀旁腺的反應(yīng)性［5］，且骨化三醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)化半衰期相對較長，血藥濃度穩(wěn)定，因此可以間斷沖擊治療［6］。然而，沖擊治療常發(fā)生高鈣、高磷血癥，增加血管鈣化風險［7］。這就迫使減量甚至暫停骨化三醇的治療，使患者達不到預(yù)期的療效。本資料中，對照組一例因血鈣升高（SCa＞3.0 mmol/L）退出治療。觀察組中所有患者血鈣、血磷均未上升，且血磷較對照組下降明顯。這個療效得益于碳酸鑭。碳酸鑭是新型非鋁非鈣型磷結(jié)合劑，不增加鈣負荷，具有顯著降低高鈣血癥的發(fā)生率［8］，對磷的親和力最高且不受pH值的影響，據(jù)長達6年的研究結(jié)果，患者服用后無任何全身性的安全問題［9］。血透患者并發(fā)早期SHPT，使用碳酸鑭效果好，單純降磷是其治療的核心。對于中重度SHPT，碳酸鑭聯(lián)合骨化三醇沖擊治療明顯降低單用骨化三醇治療帶來的副作用，確保沖擊治療的順利完成。此外，治療SHPT的新一代藥還有CaSR激動劑西那卡塞，活性維生素D類似物帕立骨化醇和度骨化醇，該兩者是骨化三醇的升級換代產(chǎn)品，在美國已被成為治療SHPT的一線藥。

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Objective To investigate the effectiveness of impact therapy of Lanthanum carbonate combined with Calcitriol in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Methods A total of 52 cases of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism were randomly divided into observation and control group. The observation group was administered with Calcitriol soft capsule 4μg，2 times per week，along with Lanthanum carbonate 500mg，3 times per day. The control group was given Calcitriol soft capsule 4μg，2 times per week，along with a dose of placebo. The dose of Calcitriol was adjusted according to PTH in an observation period of 6 months. Results The declining levels of PTH of observation and control groups in different time intervals were as follows： observation group vs control group，（456.8±142.6）ng/L vs（554.5±128.3）ng/L，（356.8±89.6）ng/L vs（486.5±96.5）ng/L，（215.6±78.3）ng/L vs（376.8±100.1）ng/L，（P＜0.05）. Serum phosphate levels in observation group decreased markedly than in control group till 6 months，（1.51±0.14）mmol/L vs（1.80±0.26）mmol/L，（P＜0.05）. Serum calcium levels had no significant difference in two groups（P＞0.05）. Conclusions Compact therapy of Lanthanum carbonate combined with Calcitriol has better effectiveness than Calcitriol in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.

Lanthanum carbonate Secondary hyperparathyroidism Maintenance hemodialysis

313100 浙江省長興縣人民醫(yī)院