張成亮 李業(yè)成 劉守正

改良Stoppa入路在骨盆前環(huán)骨折中的臨床應(yīng)用

張成亮 李業(yè)成 劉守正

目的 探討采用改良Stoppa 入路治療骨盆前環(huán)骨折的臨床療效。方法 2013年1月至2014年12月，采用改良Stoppa 入路治療骨盆前環(huán)骨折患者12例，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間65～110min、平均87min，術(shù)中失血量200～700ml、平均330ml，無重要神經(jīng)、血管損傷及切口感染發(fā)生。12例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12.5個(gè)月。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定按Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例、良2例。結(jié)論 改良Stoppa入路具有創(chuàng)傷小、出血少、顯露清晰、復(fù)位固定相對(duì)簡單、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是骨盆前環(huán)骨折顯露及固定的不錯(cuò)選擇。

Stoppa入路 骨盆骨折 骨折固定術(shù)

骨盆前環(huán)骨折手術(shù)既往多采用經(jīng)典的髂腹股溝入路，在四個(gè)解剖窗口下進(jìn)行操作，顯露及固定均較繁瑣。2013年1月至2014年12月作者采用改良Stoppa入路治療骨盆前環(huán)骨折患者12例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男8 例，女4例；年齡28～57歲，平均年齡37.7歲。致傷原因： 交通傷9例，墜落傷3例。骨盆骨折按照Tile分型，B1 型4例，B2 型5例，B3 型1例，C2 型2例。其中合并腰1椎體骨折1例、股骨骨折1例、脛腓骨骨折2例。Tile C 型骨盆骨折患者術(shù)前行股骨髁上牽引，牽引重量8～10kg。手術(shù)時(shí)間為傷后 5～14d，平均 7.5 d。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲外展。在恥骨聯(lián)合上方2cm，以恥骨聯(lián)合為中心切一10～12cm長的橫行切口；依次切開皮膚、皮下組織，縱行切開腹白線，將腹直肌向兩側(cè)牽開；顯露恥骨后方，腹膜外鈍性分離，將盆腔臟器牽向外上方，將髂血管牽向外側(cè)，即可顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆緣。此時(shí)需仔細(xì)探查有無髂外血管與閉孔血管之間的交通支（“死亡之冠”），若有先將其分離、結(jié)扎、切斷。骨膜下剝離顯露骨折端，用各種復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，選取長短合適的直形重建鋼板，簡單塑形后沿真骨盆緣放置于骨盆內(nèi)側(cè)，骨折兩端用2～3枚螺釘固定；注意螺釘置入時(shí)避開髖臼。恥骨聯(lián)合分離將鋼板跨恥骨聯(lián)合固定于對(duì)側(cè)恥骨支后方。透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后于恥骨后間隙放置負(fù)壓流管，關(guān)閉切口。合并的腰椎骨折及下肢骨折一期予切開復(fù)位內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 引流管留置24～48h。術(shù)后第2天開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉；一般術(shù)后4周開始扶拐不負(fù)重下地活動(dòng)；術(shù)后8周開始部分負(fù)重；根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后12～14周過渡至完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間65～110min，平均87min；術(shù)中失血量200～700ml、平均330ml；無重要神經(jīng)、血管損傷及切口感染發(fā)生，有1例女性患者切口出現(xiàn)脂肪液化，予換藥后治愈。12例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月、平均12.5個(gè)月。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定按Majeed［1］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良2例。隨訪期間發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)1 例，但患者功能恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、異位骨化及腹壁疝等并發(fā)癥。典型病例見圖1-2。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

3 討論

3.1 骨盆前環(huán)骨折固定的必要性 雖然后環(huán)在骨盆的力學(xué)穩(wěn)定中占主要作用，但是前環(huán)對(duì)骨盆的穩(wěn)定作用也占30%～40%［2］，故不能忽視對(duì)前環(huán)骨折的治療。對(duì)于單純恥骨上支骨折，如果不影響骨盆穩(wěn)定性，骨折塊未刺破膀胱、尿道等臟器，保守治療即可。但是若前環(huán)有＞2處骨折（如雙側(cè)恥骨上下支骨折），可導(dǎo)致前環(huán)失穩(wěn)，形成不穩(wěn)定性骨盆骨折，此時(shí)應(yīng)予手術(shù)干預(yù)。對(duì)于同時(shí)累及骨盆前后環(huán)的患者，僅固定后環(huán)，則骨盆結(jié)構(gòu)為穩(wěn)定性差的幾何可變體系，而前后環(huán)同時(shí)固定則骨盆成為閉合環(huán)行結(jié)構(gòu)，屬幾何不變體系，穩(wěn)定性明顯增加［3］。為使患者早期活動(dòng)及預(yù)防或減少并發(fā)癥，凡有移位的不穩(wěn)定的前、后環(huán)損傷均應(yīng)給予固定［4］。

3.2 改良Stoppa 入路的優(yōu)勢 骨盆前環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而Pfrannsentiler入路顯露范圍有限，適合單純恥骨聯(lián)合分離的治療，而對(duì)于恥骨支高位骨折則效果有限。對(duì)于骨盆前環(huán)骨折，為了獲得滿意顯露，更多的學(xué)者采用經(jīng)典的髂腹股溝入路，在四個(gè)解剖窗口內(nèi)操作進(jìn)行骨折復(fù)位固定。但該入路需要解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)血管束以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中反復(fù)長時(shí)間牽拉股動(dòng)靜脈及股神經(jīng)，易致血管痙攣、靜脈栓塞及神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。對(duì)骨折端顯露、進(jìn)行復(fù)位、固定難以獲得直觀的整體印象。由于骨面不平整，鋼板需要在多個(gè)平面上折彎塑形，在解剖窗口內(nèi)穿入操作繁瑣，技術(shù)要求高，手術(shù)難度大、時(shí)間長。雖然改良Stoppa 入路也采用恥骨聯(lián)合上緣切口，但其通過單一窗口即可充分顯露出恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆緣全程。復(fù)位及固定在直視下操作，沿真骨盆緣下方放置鋼板，跨髖臼固定，操作難度明顯降低。改良Stoppa 入路手術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的優(yōu)勢有：（1）無需解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)血管束以及精索或子宮圓韌帶，不會(huì)損傷上述重要結(jié)構(gòu)。（2）本手術(shù)入路一個(gè)切口，顯露范圍廣泛，可以由恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)，無需多窗口操作，直視下將骨折解剖復(fù)位，對(duì)于四邊體骨折的處理更有優(yōu)勢。（3）有利于解剖髂外血管與閉孔血管的吻合支（死亡之冠）。直視下進(jìn)行分離、切斷和結(jié)扎。（4）保留了腹直肌的完整性，能預(yù)防術(shù)后腹壁疝的發(fā)生。（5）由于骨盆前環(huán)后緣平整，鋼板在一個(gè)平面上塑形即可［5］。（6）術(shù)中操作相對(duì)簡單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中及術(shù)后出血量明顯減少。（7）因其可同時(shí)顯露雙側(cè)真骨盆緣，對(duì)于雙側(cè)恥骨上下支骨折更能體現(xiàn)該手術(shù)入路的好處。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) （1）最重要的是髂外血管與閉孔血管之間的“死亡之冠”，術(shù)中誤傷此變異血管會(huì)導(dǎo)致致命性大出血。容易損傷該血管的部位在恥骨聯(lián)合外上方，其行走于恥骨上支或髂恥隆起表面，靠近四邊體，穿行于閉孔筋膜中，距離恥骨聯(lián)合45～95 mm、平均65 mm［6］。改良Stoppa 手術(shù)入路能充分顯露此血管，發(fā)現(xiàn)此血管需進(jìn)行分離、切斷和結(jié)扎，該血管常被血腫覆蓋或包繞，需仔細(xì)分離顯露，以免損傷。本組12例患者中有5 例存在該血管。（2）術(shù)中通過觸摸導(dǎo)尿管避免損傷尿道及膀胱。（3）術(shù)中保持屈髖體位，放松髂腰肌有利于肌肉的牽開，擴(kuò)大顯露的空間，但應(yīng)注意屈髖時(shí)坐骨神經(jīng)處于高張力狀態(tài)，在后方放置復(fù)位鉗時(shí)應(yīng)注意避免損傷。

總之，改良Stoppa 入路具有創(chuàng)傷小、顯露清晰、操作相對(duì)簡單、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是骨盆前環(huán)骨折顯露及固定的良好入路。

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Objective To evaluate the efficacy of modified Stoppa approach in treating anterior pelvic ring fracture．Methods Between January 2013 and December 2014，12 cases of anterior pelvic ring fractures were treated by modified Stoppa approach were included in this study. The operation time，blood loss，active range of motion of hip joint and the post-operative function was evaluated by Majeed method．Results Patients were followed up for 6 to 18 months（mean 12.5 months），the operation time 65 to 110 min（mean 87 min），blood loss 200 to 700ml（mean 330 ml）. There were no complications such as significant nerve，vascular injury and wound infection. According to the Majeed score criteria the hip function was evaluated：excellent in 10 cases，good in 2 cases．Conclusion The modified Stoppa approach has advantages of mini-invasiveness，less bleeding，less surgical time and sufficient exposure，which is an ideal method for treating anterior pelvic ring fracture．

Stoppa approach Pelvic fracture Fracture fixation

223600 江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院