彭俊波 陳寧

經(jīng)鼻空腸管行EEN對老年機(jī)械通氣患者血清MCP-1和免疫功能的影響

彭俊波 陳寧

目的 探討經(jīng)鼻空腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）對危重癥機(jī)械通氣老年患者血清MCP-1和免疫功能的影響。方法 2014年2月至2016年2月機(jī)械通氣老年患者120例，隨機(jī)分為2組，各60例。對照組全靜脈營養(yǎng)，觀察組經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。比較兩組患者機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間、2周內(nèi)成功撤機(jī)比例和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率；比較不同時間點兩組患者血清蛋白、氮平衡和總蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)；比較治療前后血清炎性因子MCP-1和HMGB-1水平及免疫細(xì)胞水平。結(jié)果 觀察組患者機(jī)械通氣總時間和入住ICU時間均縮短、14d內(nèi)成功撤機(jī)比例提高，且VAP發(fā)病率降低；觀察組營養(yǎng)后各項營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組、MCP-1和HMGB-1水平均低于對照組；觀察組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組、CD8+含量顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。結(jié)論 對機(jī)械通氣的老年患者采用EEN，有利于提高患者免疫力和營養(yǎng)水平，減少機(jī)體炎性反應(yīng)，縮短患者機(jī)械通氣時間。

機(jī)械通氣 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 全靜脈營養(yǎng)

機(jī)械通氣是臨床上搶救危重患者的重要手段，機(jī)械通氣中使用合理正確的呼吸機(jī)模式、選擇適當(dāng)?shù)膮?shù)被認(rèn)為對于成功撤機(jī)十分必要［1］，而患者的營養(yǎng)支持對于成功撤機(jī)的重要性卻常被臨床工作者忽略［2］。危重患者營養(yǎng)不良的概率較大，營養(yǎng)不良繼發(fā)呼吸肌收縮無力甚至萎縮造成患者對呼吸機(jī)依賴而無法撤機(jī)，且不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)方式還有可能造成血源感染、結(jié)腸和小腸壞死、肝功能障礙、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等［3］。本文探討經(jīng)鼻空腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）對危重癥機(jī)械通氣老年患者血清MCP-1和免疫功能的影響，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2016年2月本院搶救的危重患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時出現(xiàn)急性呼吸衰竭需進(jìn)行機(jī)械通氣。（2）入院時均存在一定程度的意識障礙和吞咽困難。（3）年齡≥60周歲。排除：（1）心肝腦腎等其他主要臟器耗損性疾病。（2）先天性呼吸道閉鎖畸形。（3）先天性心臟缺陷接受手術(shù)治療。（4）消化系統(tǒng)疾病不宜進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（5）糖尿病、低蛋白血癥和蛋白質(zhì)代謝障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男33例，女27例；年齡63～77歲，平均年齡（67.6±1.5）歲。平均體重（57.3±6.9）kg。腦梗死 5例、重癥肺炎14例、慢性阻塞性肺疾病41例。對照組男32例，女28例；年齡62～76歲，平均年齡（68.4±1.2）歲。平均體重（58.6±5.3）kg。腦梗死4例、重癥肺炎16例、慢性阻塞性肺炎40例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 所有患者進(jìn)行原發(fā)性疾病治療、糾正體液電解質(zhì)紊亂、積極預(yù)防和控制感染。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者接受EEN，具體操作如下：在患者接受機(jī)械通氣后24h后在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔置入空腸管，進(jìn)行EEN，首先采用營養(yǎng)泵持續(xù)滴注（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞先），初始速度設(shè)定15～20ml/h，根據(jù)不同患者具體耐受情況逐步增加至80～100ml/h。總滴注量由初始500ml/d逐步增加至1500ml/d。對照組患者接受中心靜脈營養(yǎng)：配制濃度≤12.5%的葡萄糖營養(yǎng)液、濃度≤7%的氨基酸營養(yǎng)液、濃度≤20%的脂肪乳營養(yǎng)液。在患者接受機(jī)械通氣后24h內(nèi)開始靜脈注射營養(yǎng)液。其中，葡萄糖的初始劑量設(shè)定為6～8g/(kg·d），隨后依據(jù)患者自身情況逐漸增加至16～18g/(kg·d）；氨基酸和脂肪乳的初始劑量均設(shè)定為0.5～1.5g/(kg·d），隨后依據(jù)患者自身情況逐漸增加至2.5～3.5g/(kg·d）。兩組患者最終目標(biāo)能量供給均達(dá)到 110～125kJ/(kg·d）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、14d內(nèi)成功撤機(jī)比例和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率。采用自動生化分析儀分析兩組患者營養(yǎng)前、營養(yǎng)后7d、14d血清清蛋白水平（Serum albumin，ALB）、氮平衡水平（Nitrogen balance，NB）和總蛋白水平（Total protein，TP）。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定營養(yǎng)前和營養(yǎng)后7d兩組患者外周血中炎性因子MCP-1和HMGB-1水平。采用流式細(xì)胞儀測定營養(yǎng)前和營養(yǎng)7d后兩組患者血清中T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量，計算CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 患者一般情況比較（x±s）

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(x±s）

2.3 兩組患者血清炎性因子及T細(xì)胞亞群比較 見表3、4。

表3 患者血清炎性因子指標(biāo)比較(x±s）

表4 兩組患者T細(xì)胞亞群含量比較(x±s）

3 討論

危重患者營養(yǎng)不良的原因在于重癥患者機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)的分解作用遠(yuǎn)大于合成作用［4-5］。機(jī)械通氣是危重患者進(jìn)行搶救時提高搶救成功率的重要方式，但胃腸道功能常會受到影響：不耐受治療、頻繁發(fā)生胃腸道潴留、胃管給藥后藥物吸收不良和胃腸道反流等。由于擔(dān)心患者出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，常延遲患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時間，又會造成患者小腸黏膜無法接受充分的恢復(fù)刺激［6］。因此為機(jī)械通氣患者選擇合適營養(yǎng)方式十分重要。

接受機(jī)械通氣的ICU患者機(jī)體由于疾病和治療等多因素的刺激，處于高度應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺和去氧腎上腺素等大量釋放入血，蛋白質(zhì)分解供能過程明顯，而蛋白質(zhì)的合成作用受到抑制。因此，此時患者體內(nèi)會出現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡，提示機(jī)體營養(yǎng)缺失［7-8］。本資料結(jié)果提示，早期對機(jī)械通氣患者進(jìn)行EEN效果好于全靜脈營養(yǎng)。EEN可以顯著糾正患者的負(fù)氮平衡，促進(jìn)患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解和合成過程趨于平衡，提高血清白蛋白和總蛋白量。因EEN不僅可以為機(jī)體提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，還可以局部滋潤腸黏膜，起到保護(hù)胃腸黏膜的作用。且EEN還可以促進(jìn)胃腸道各類生理激素的分泌，有效改善患者的胃腸功能，促進(jìn)輸注的營養(yǎng)物質(zhì)的全面吸收和機(jī)體蛋白質(zhì)的合成［9-10］。

進(jìn)行EEN患者機(jī)械通氣時間和ICU病房入住時間顯著短于中心靜脈營養(yǎng)患者，且EEN患者出現(xiàn)VAP感染的人數(shù)更少，這與中心靜脈營養(yǎng)患者胃腸道功能被削弱有關(guān)。中心靜脈營養(yǎng)對胃黏膜無保護(hù)和刺激作用，易導(dǎo)致胃腸道定植菌群的豐度發(fā)生變化，導(dǎo)致呼吸機(jī)的定植菌更易通過氣道和消化道對患者造成感染［11-12］，患者體內(nèi)蛋白質(zhì)合成狀況弱于EEN患者，導(dǎo)致其營養(yǎng)物質(zhì)供給不足，其機(jī)械通氣和ICU入住時間必然延長。

機(jī)械通氣患者機(jī)體在高應(yīng)激狀態(tài)之下易出現(xiàn)各種炎癥反應(yīng)。兩組患者在營養(yǎng)支持后，體內(nèi)MCP-1和HMGB1的水平均有所回落，但是EEN患者營養(yǎng)后兩種炎癥介質(zhì)的水平更低，表明EEN可以有效緩解患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)。作者認(rèn)為，EEN可以有效重建患者胃腸道黏膜屏障，有效避免胃腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位入血，從而誘發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)［13］。另外，EEN加快患者對營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，加速機(jī)體蛋白質(zhì)的合成作用以增強(qiáng)患者自身的免疫能力。對體液免疫和細(xì)胞免疫功能有協(xié)同調(diào)節(jié)作用的CD4+T淋巴細(xì)胞在患者接受EEN后顯著提升，而對T細(xì)胞具有抑制作用的CD8+T淋巴細(xì)胞則數(shù)量顯著下降。

綜上所述，對進(jìn)行機(jī)械通氣的老年患者采用EEN，有利于提高患者免疫力和營養(yǎng)水平，減少機(jī)體炎性反應(yīng)，縮短患者機(jī)械通氣時間，值得臨床推廣。

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Objective To explore the effects of EEN on serum MCP-1 and immune function in elderly patients with severe mechanical ventilation through nasal cavity. Methods 120 cases of severe ill patients in our hospital from February 2014 to February 2016 were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method. Patients in the control group were given total parenteral nutrition，and the experimental group was given early enteral nutrition through nasal cavity. The total duration of mechanical ventilation and the ICU duration，the rate of successful weaning and the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP）were compared between the two groups. The nutritional indexes of the two groups were compared at different time points. The nutritional indexes mainly included serum protein，nitrogen balance and total protein. The levels of serum inflammatory cytokines MCP-1 and HMGB-1 were compared between the two groups before and after nutrition，and the levels of immune cells were compared between the two groups before and after nutrition. Results The duration of mechanical ventilation and the duration of ICU were significantly shorter in the experimental group (P＜0.05）. The proportion of successful weaning in 14 days was significantly improved in the experimental group(P＜0.05）and the incidence of VAP was significantly lower (P＜0.05）. The nutritional indexes of the experimental group were significantly better than those of the control group (P＜0.05）. The levels of MCP-1 and HMGB-1 in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P＜0.05）. The levels of CD4+，CD4+/ CD8+in the experimental group were significantly higher than those in the control group (P＜0.05），while the content of CD8+was significantly lower than that of the control group (P＜0.05）. Conclusion The use of EEN in elderly patients with mechanical ventilation is beneficial to improve the immunity and nutritional level of patients，reduce the body's inflammatory response，shorten the mechanical ventilation time. It is worthy of clinical promotion.

Mechanical ventilation Early enteral nutrition Total intravenous nutrition

310022 杭州市老年病醫(yī)院