尹君 曾振華 嚴(yán)敏 戴儀 鄧碩 鄒三寶

·診治分析·

經(jīng)皮激光汽化聯(lián)合靶點(diǎn)射頻消融治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察

尹君 曾振華 嚴(yán)敏 戴儀 鄧碩 鄒三寶

目的 探討經(jīng)皮激光汽化聯(lián)合靶點(diǎn)射頻消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）的臨床療效和安全性。方法 LDH患者110例，55例患者應(yīng)用經(jīng)皮激光汽化椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）聯(lián)合靶點(diǎn)射頻消融治療為A組，55例應(yīng)用PLDD治療為B組。所有患者均隨訪6～27個(gè)月，應(yīng)用改良MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者最后隨訪時(shí)療效，并比較兩組不良反應(yīng)。結(jié)果 A組優(yōu)良率高于B組（P＜0.05）；兩組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮激光汽化聯(lián)合靶點(diǎn)射頻消融治療腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)良率更高，不良反應(yīng)少，是一種更好的微創(chuàng)治療方法。

腰椎間盤(pán)突出癥 激光減壓 靶點(diǎn)射頻消融

Objective To evaluate the clinical effects and safety of pereutaneous laser disc decompression（PLDD）compound radiofrequency target thermocoagulation ablation on lumbar disc herniation. Methods 110 patients diagnosed as lumbar disc herniation were selected and divided into two groups. Group A（55 cases）underwent PLDD and radiofrequency target thermocoagulation ablation，Group B（55 cases）underwent PLDD only. All patients were followed up for 6～27th month after treatment，The clinical results were assessed separately according to improved Macnab method. The adverse reactions were compared between the two groups. Results The excellent rate of group A was higher than that of group B（P＜0.05）. There was no significant difference between the two groups in the effective rate（P＞0.05）. Conclusion PLDD combined with radiofrequency target thermocoagulation ablation is an better minimally invasive therapy for the lumbar disc herniation，which has a higher excellent rate and lower adverse reactions.

【Abstract】 Lumbar disc herniation Laser disc decompression Radiofrequency target thermocoagulation ablation

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的治療包括藥物和物理保守治療、神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺和開(kāi)放手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)介入手術(shù)飛速發(fā)展，患者對(duì)其接受程度日益增高。經(jīng)皮激光汽化椎間盤(pán)減壓術(shù)（Pereutaneous laser disc decompression，PLDD）便是其中之一，Abrishamkar等［1］研究認(rèn)為PLDD術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療LDH療效無(wú)差異，且PLDD術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低。但單純使用PLDD也存在減壓效果不足，尤其是不能太靠近突出靶點(diǎn)。作者采用PLDD聯(lián)合靶點(diǎn)射頻消融治療LDH患者110例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年10月至2015年12月嘉善縣第一人民醫(yī)院LDH患者110例，男51例，女 59例；年齡35～76歲。病程4個(gè)月～25年。共介入治療椎間盤(pán) 149 個(gè)：L2～3突出 5 例，L3～4突出 27 例，L4～5突出 63 例，L5～S1突出54例。介入2個(gè)椎間盤(pán)38例。55例應(yīng)用PLDD聯(lián)合靶點(diǎn)射頻治療消融治療為A組；55例應(yīng)用PLDD治療為B組。兩組患者年齡、病程、BMI、隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎間盤(pán)突出癥，腰痛伴下肢放射性疼痛；②疼痛患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)感覺(jué)異常和（或）肌力下降及腱反射減弱；③神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；④CT和（或）MR檢查提示相應(yīng)節(jié)段腰椎間盤(pán)髓核突出為包容型，壓迫神經(jīng)根；⑤保守治療＞12周且無(wú)效。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在出血傾向或穿刺部位感染；②骨性椎管狹窄；③巨大突出物有馬尾神經(jīng)損傷；④影像學(xué)提示纖維環(huán)及后縱韌帶鈣化；⑤腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫；⑥精神病史、交流困難。

1.3 方法 （1）B組：患者俯臥于CT檢查床，腹部墊枕高15～20cm，以2mm層厚掃描相應(yīng)腰椎，定位欄柵定位，確定穿刺層面，測(cè)量穿刺路徑的距離及與矢狀面的夾角。皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，用18G 15cm穿刺針按CT定位穿刺點(diǎn)及測(cè)量角度進(jìn)針，經(jīng)安全三角進(jìn)針入目標(biāo)椎間盤(pán)（見(jiàn)圖1），L5～S1進(jìn)針時(shí)針尾向頭側(cè)傾斜25°左右以避開(kāi)髂骨嵴或小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針（見(jiàn)圖2）。當(dāng)穿刺針刺入椎管內(nèi)的椎間盤(pán)組織時(shí)，能感覺(jué)阻力增加明顯，部分患者會(huì)產(chǎn)生輕至中度根性疼痛癥狀，約持續(xù)10s左右。單針CT掃描下針尖端在髓核中央，將quanta-808型激光機(jī)，設(shè)置功率10w，脈沖輻射時(shí)間1.0s，間隔時(shí)間1.0s。用直徑400μm光導(dǎo)纖維超出針芯5mm。設(shè)定激光總能量：每個(gè)椎間盤(pán)1200J，在汽化過(guò)程中隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者腰及下肢感覺(jué)，如有明顯腰脹痛應(yīng)停止操作，緩慢抽吸氣體后再行汽化。可聞及焦糊味或見(jiàn)有氣體溢出及水泡音，至設(shè)定能量后激光汽化結(jié)束，拔出光纖，切除裸露部分。重新插入穿刺針內(nèi)測(cè)量激光汽化后空盤(pán)空隙，拔出光纖及穿刺針，無(wú)菌輔料貼敷。（2）A組：患者俯臥，CT定位同B組，結(jié)合臨床癥狀、體征，確定病變椎間盤(pán)。先行激光汽化術(shù)，穿刺針在射頻針對(duì)側(cè)，穿至椎體間隙約后正中l(wèi)/3位置進(jìn)行激光汽化：裸露端3mm，激光輸出功率、幅射時(shí)間及脈沖間隔時(shí)間同B組。激光總能量600J，操作結(jié)束后拔除光纖，必要時(shí)抽吸。再行射頻治療，使用22G 射頻針，穿刺點(diǎn)根據(jù)最佳入路選擇經(jīng)腰椎后路小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣或經(jīng)腰椎安全三角進(jìn)針靠近射頻熱凝靶點(diǎn)（見(jiàn)圖3），回抽無(wú)腦脊液、血液，然后使用射頻熱凝儀分別給予高頻電流（50Hz，0.8～1.0mA）進(jìn)行感覺(jué)測(cè)試和低頻電流（2Hz，0.8～2.0mA）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試，經(jīng)測(cè)試未引出支配區(qū)疼痛和運(yùn)動(dòng)后，依次給予60℃～70℃～80℃～90℃從低到高的射頻熱凝各30s，以測(cè)定患者能夠耐受的最高溫度，用最大耐受溫度連續(xù)治療4個(gè)周期，每個(gè)周期60s，治療過(guò)程中隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者情況。結(jié)束后拔針、貼敷料。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后臥床1d，靜脈滴注抗生素和甘露醇3d。術(shù)后1周可恢復(fù)日常工作，8周內(nèi)活動(dòng)用腰圍支持，3個(gè)月后恢復(fù)輕度體力勞動(dòng)，堅(jiān)持腰背肌鍛煉＞6個(gè)月。

1.5 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)改良MacNab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)：疼痛消失，能參加工作和運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)正常工作；良：偶有腰背痛或坐骨神經(jīng)痛，不影響工作；中：癥狀緩解不徹底，需要藥物治療；差：癥狀無(wú)改善，體力活動(dòng)受限。優(yōu)、良患者占總數(shù)的百分比為優(yōu)良率。優(yōu)、良、中患者占總數(shù)的百分比為有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較（n）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 B組發(fā)生終板炎1例，余患者未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

絕大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥患者可通過(guò)保守治療好轉(zhuǎn)，部分效果差的患者可通過(guò)微創(chuàng)或開(kāi)放手術(shù)治療。與開(kāi)放手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、起效快、住院時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)較低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。有研究對(duì)PLDD進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其療效持久［3］。PLDD的主要作用機(jī)制是椎間盤(pán)內(nèi)減壓［4］，其次可減少致痛物質(zhì)，減輕炎癥刺激［5］；也有研究認(rèn)為PLDD術(shù)后可改善患者神經(jīng)根內(nèi)血流和微循環(huán)作用［6］。射頻消融術(shù)是目前應(yīng)用廣泛、效果穩(wěn)定、治療費(fèi)用低廉的椎間盤(pán)微創(chuàng)治療技術(shù)之一，通過(guò)消融電極在椎間盤(pán)中將射頻能量通過(guò)穿刺針尖端的裸露部分發(fā)射，產(chǎn)生高溫，從而使突出部位的髓核變性、凝固、收縮，最終使其體積減少，可對(duì)椎間盤(pán)周?chē)窠?jīng)根、血管等組織進(jìn)行減壓，以消除和緩解臨床癥狀。同時(shí)局部溫度在治療過(guò)程中升高后也可改善局部循環(huán)和肌肉痙攣。熱凝還有利于消除致痛因子、減輕炎癥和消除水腫［7］。靶點(diǎn)主要是針對(duì)病變椎間盤(pán)的突出致病部分，靶點(diǎn)消融目標(biāo)更精準(zhǔn)，效果更確切。射頻能量小于激光，可以更接近靶點(diǎn)，靶點(diǎn)射頻消融術(shù)即是對(duì)椎間盤(pán)突出部分的髓核做射頻熱凝。因此，治療腰椎間盤(pán)突出癥的介入治療多采用PLDD與靶點(diǎn)射頻熱凝技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，這樣既發(fā)揮PLDD術(shù)椎間盤(pán)減壓效果強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，又發(fā)揮靶點(diǎn)射頻目標(biāo)精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。

PLDD最常采用的患側(cè)單針穿刺法，在患側(cè)突出物后方的減壓作用比較明顯，而中央型或中央偏旁型的椎間盤(pán)突出，單純行患側(cè)減壓較難徹底減壓，以致療效不佳。有時(shí)激光汽化減壓對(duì)突入側(cè)隱窩并形成粘連的椎間盤(pán)組織回縮不明顯，因此，單純采用激光汽化減壓的療效不理想。此時(shí)聯(lián)合突出部分的靶點(diǎn)射頻，可顯著提高療效，改善患者癥狀。其次在進(jìn)行PLDD單針汽化時(shí)，盤(pán)內(nèi)氣體過(guò)多時(shí)，會(huì)導(dǎo)致盤(pán)內(nèi)壓力過(guò)大，這時(shí)需要終止氣化，并用空針?lè)磸?fù)抽吸。當(dāng)操作者在減壓效果不佳時(shí)，行靶點(diǎn)射頻常能提高療效。盡量避免激光汽化針的過(guò)多調(diào)整和實(shí)施多點(diǎn)灼燒，否則會(huì)使熱損傷所致椎間盤(pán)炎發(fā)生率增加。而PLDD術(shù)的主要不良反應(yīng)是熱損傷所致的椎間盤(pán)炎，發(fā)生率0.3%～1.0%不等［8］。當(dāng)然，良好的操作技術(shù)也是避免并發(fā)癥的基礎(chǔ)，行激光汽化時(shí)，盡量使穿刺針的前端與終板保持平行，不容易灼傷終板，減少終板炎、椎間隙感染的發(fā)生率；穿刺針尖端應(yīng)到達(dá)上、下終板間的髓核區(qū)。而靶點(diǎn)射頻消融在穿刺過(guò)程中也有可能損傷硬膜囊或神經(jīng)根。因此，選擇在CT下定位治療可明顯降低治療風(fēng)險(xiǎn)，且必須行神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)測(cè)試。

目前認(rèn)為PLDD的最佳適應(yīng)證是經(jīng)影像學(xué)檢查顯示為中小型包容性椎間盤(pán)突出癥患者、纖維環(huán)未破裂者。雖然2001年Choy等［9］進(jìn)一步報(bào)道該技術(shù)應(yīng)用于脫出型LDH患者，但迄今為止，有關(guān)PLDD用于脫出型LDH治療的報(bào)道依然較少。射頻消融術(shù)也主要適用于非破裂型腰椎間盤(pán)突出。對(duì)于椎間盤(pán)高度小于正常50%，破裂型椎間盤(pán)突出，巨大的非破裂型椎間盤(pán)突出（≥1/3椎管），腰椎間盤(pán)突出合并有脊柱骨折、椎體滑脫、椎體不穩(wěn)、明顯椎管狹窄、廣泛骨贅的患者還是建議手術(shù)治療［10］。此外，患者脊柱穩(wěn)定性的好壞，也影響術(shù)后的長(zhǎng)期療效。

綜上所述，LDH患者采用激光汽化聯(lián)合靶點(diǎn)射頻治療術(shù)安全有效，且降低單純采用激光汽化的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合治療后患者的長(zhǎng)期優(yōu)良率更高。

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浙江省嘉興市科技局（2013AY21074）；浙江省嘉善縣科技局（2013A31）

314100 浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院（尹君 曾振華戴儀 鄧碩 鄒三寶）310000 浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院（嚴(yán)敏）