吳俊 黃璐

手助腹腔鏡與開(kāi)腹脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的療效比較

吳俊 黃璐

目的 比較手助腹腔鏡與開(kāi)腹脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥療效及安全性分析。方法 選取2012年2月至2015年7月肝硬化門脈高壓癥患者86例，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組（n=52例）和對(duì)照組（n=34例），其中觀察組采用手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療，對(duì)照組采用開(kāi)腹脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后引流量等均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組肺部感染、腹腔積液及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥，具有術(shù)后康復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可明顯降低復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，可明顯提高安全性和手術(shù)療效，值得臨床推廣。

肝硬化 門脈高壓癥 手助腹腔鏡脾切除 開(kāi)腹脾切除 賁門周圍血管離斷術(shù)

肝硬化門靜脈高壓癥病情嚴(yán)重，常合并上消化道出血，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康，有效的治療可緩解癥狀，控制病情，改善預(yù)后［1］。傳統(tǒng)手術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥可通過(guò)開(kāi)腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，減輕門脈高壓主要通過(guò)防止門脈血流，同時(shí)減少上消化道出血，控制食管胃底靜脈曲張。研究表明，患者在開(kāi)腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中出血量多，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥有不同程度的發(fā)生［2］。手助腹腔鏡（HALS）行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥具有術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)中出血量少，微創(chuàng)等特點(diǎn)［3］。本文比較手助腹腔鏡與開(kāi)腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年2月至2015年7月本院肝硬化門脈高壓癥患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)手術(shù)禁忌證。（2）生命體征平穩(wěn)。（3）經(jīng)臨床確診為肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。（2）出現(xiàn)嚴(yán)重肝性腦病癥狀。（3）肝腎功能障礙。（4）心功能不全。（5）哺乳期婦女、孕產(chǎn)婦。根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組（52例）和對(duì)照組（34例），其中觀察組男28例，女24例；平均年齡（46.3±13.2）歲。采用手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療。對(duì)照組男19例，女15例；平均年齡（43.5±15.1）歲。采用開(kāi)腹脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、肝硬化類型、肝功能分級(jí)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行保肝治療，為術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法，放置復(fù)爾凱腸營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。（1）對(duì)照組：給予開(kāi)腹手術(shù)治療，患者取仰臥位，采用全身麻醉，先進(jìn)行脾臟切除術(shù)，手術(shù)切口選擇在傳統(tǒng)的左側(cè)肋緣處，再進(jìn)行賁門周圍血管離斷術(shù)，食管下端橫斷吻合采用管狀吻合器，術(shù)畢常規(guī)沖洗切口，引流管常規(guī)放置，切口逐層縫合。（2）觀察組：給予手助腹腔鏡手術(shù)治療，患者取仰臥位，采用全麻麻醉，手助裝置（HandPort）切口長(zhǎng)約7cm，選擇在上腹部的臍與正中劍突處，為輔助進(jìn)行脾切除，手術(shù)操作者經(jīng)Hand Port處將左手放入腹腔內(nèi)，腹腔鏡放置于臍部切口處。氣腹建立，并維持氣腹壓于13～15mmHg，通過(guò)左手進(jìn)行分離和暴露脾動(dòng)脈主干，絲線結(jié)扎。脾下極翻開(kāi)后，分離脾結(jié)腸韌帶，手將胃向右側(cè)牽拉，并將胃短動(dòng)脈離斷，擠壓縮小脾臟，使脾胃韌帶分離，離斷脾膈韌帶后切除脾臟，再行賁門周圍血管離斷術(shù)，食管下端橫斷吻合采用管狀吻合器。切口逐層縫合后，引流管放置于脾窩處。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗感染及對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后引流量等，觀察記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS for windows 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 見(jiàn)表1。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

肝硬化門脈高壓癥主要表現(xiàn)為腹水、側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放和建立、脾腫大等［4］。肝硬化門脈高壓癥在臨床上主要通過(guò)脾切除手術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療，主要目的是消除脾功能亢進(jìn)，降低上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少病死率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而肝硬化門脈高壓癥治療中傳統(tǒng)手術(shù)方法開(kāi)腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)雖有一定的治療效果，但機(jī)體的免疫功能受到極大干擾，且對(duì)患者的創(chuàng)傷大，不同程度的并發(fā)癥會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)［5］。肝硬化門脈高壓癥治療中，腹腔鏡下行手術(shù)治療可提高臨床效果改善預(yù)后，減少對(duì)免疫功能的影響，減少手術(shù)創(chuàng)傷。手助腹腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)［6］：（1）增加手術(shù)安全性，降低手術(shù)難度。（2）脾蒂的切斷可通過(guò)腔鏡切割縫合器完成，切除脾時(shí)游離脾蒂的難度明顯降低。（3）避免損傷患者其他臟器，有效控制了手術(shù)過(guò)程中的出血，對(duì)患者創(chuàng)傷較小。（4）使外科醫(yī)師能直接接觸到患者的手術(shù)臟器，充分利用手的觸覺(jué)，對(duì)脾臟進(jìn)行多個(gè)角度的牽拉，使其充分暴露。

本資料結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，這可能與手助腹腔鏡技術(shù)操作技巧不完全成熟，手術(shù)程序較為復(fù)雜，難度較高等原因有關(guān)［7］。脾組織易破碎，加上門靜脈高壓癥的脾臟變形且巨大。因此，術(shù)中細(xì)小的損傷極易引起出血［8］。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后引流量和術(shù)中出血量均明顯小于對(duì)照組，這可能與腹腔鏡手術(shù)操作精細(xì)，對(duì)患者創(chuàng)傷小有關(guān)，這與以往研究結(jié)果類似［9］。觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，這與腹腔鏡手術(shù)切口小，手術(shù)出血量少，對(duì)免疫功能干擾小，術(shù)后創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)較輕等因素有關(guān)。術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥主要包括胃漏、胃癱、肺部感染、腹腔積液、切口感染、術(shù)后出血等，表明兩種手術(shù)方法均可導(dǎo)致并發(fā)癥不同程度的發(fā)生。因此，應(yīng)重視手術(shù)操作過(guò)程，并進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 金迪,衛(wèi)貴芬,劉小?。骨荤R下脾切除聯(lián)合靜脈斷流治療肝硬化門脈高壓的臨床研究． 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)師,2013,51(17):44-46．

［2］ 何立,王玉文．肝硬化門脈高壓癥斷流術(shù)和分、斷流聯(lián)合術(shù)的療效比較．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(6):190．

［3］ 潘孟,蔡小勇．腹腔鏡手術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展．微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,2(1):68．

［4］ 宋思凱,叢鵬,吐?tīng)柡榻逻d,等．腹腔鏡與開(kāi)腹脾切除聯(lián)合賁門血管阻斷治療門脈高壓癥的Meta分析．中華肝膽外科雜志,2016,22(3):172-175．

［5］ Zheng X, Liu QG, Yao YM． Laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization is a safe, effective, minimally invasive alternative for the treatment of portal hypertension with refractory variceal bleeding．Surg Innov,2013,20(1):32-39．

［6］ 帥曉明,陳俊華,韓高雄,等．改良手助腹腔鏡和完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的比較研究．中華肝膽外科雜志,2013,19 (1):36-40．

［7］ Bai DS, Qian JJ, Chen P, et al．Modified laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension．Surg Endosc,2014,28(1):257-264．

［8］ Wang Y,Ji Y, Zhu Y, et al． Laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection with intraoperative splenic blood salvage．Surg Endosc,2012,26(8):2195-2201．

［9］ 姜青峰,王要軒,李珂,等．腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥臨床分析．中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,28(5):469-470,473．

Objective To compare the clinical effect and safety of hand-assisted laparoscopic and open splenectomy combined with pericardial devascularization for the treatment of portal hypertension in liver cirrhosis. Methods 86 liver cirrhosis cases ready to take operation were selected between February 2012 and July 2015，and divided into research group and control group according to operation method，the patients of research group ready to take hand-assisted laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization，while control group would be taken open surgery，while at the same time，38 intrahepatic duct cases which were taken open splenectomy combined with pericardial devascularization were selected into control group. The clinical effect and complications of two groups were compared. Results The operation time，bleeding volume，postoperative drainage volume and postoperative hospitalization time of two groups were conducted，the difference was statistically significant（P＜0.05），in which operative time of research group was more than that of control group，and postoperative drainage volume and postoperative hospitalization time of research group were less than these in control group. The incidence of pulmonary infection，peritoneal effusion and incision infection in research group were lower than these in control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Hand-assisted laparoscopic combined pericardial devascularization for the treatment of cirrhosis patients with portal hypertension has characteristic of good clinical effect，less complications，and it has important reference value in clinical.

Liver cirrhosis Portal hypertension Hand-assisted laparoscopic splenectomy Open laparoscopic splenectomy Pericardial devascularization

322200 浙江省浦江縣人民醫(yī)院