武中慶 許侃娜 謝晶軍 宋浚揚(yáng) 楊國(guó)峰 閔繼康?

經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及活動(dòng)度改善的研究

武中慶 許侃娜 謝晶軍 宋浚揚(yáng) 楊國(guó)峰 閔繼康?

目的 探討膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)其疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善效果。方法 選取經(jīng)TKA治療KOA患者120例，隨機(jī)分為2組，各60例，對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組60例行康復(fù)治療聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激治療，連續(xù)治療6個(gè)月，比較兩組治療前后整體功能、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）、疼痛程度變化及焦慮、血栓發(fā)生率。結(jié)果 觀察組治療后HSS評(píng)分、ROM屈、伸測(cè)評(píng)結(jié)果均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組血栓發(fā)生率3.33%，焦慮發(fā)生率23.33%，對(duì)照組血栓發(fā)生率18.33%，焦慮發(fā)生率41.67%； 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用TKA治療KOA術(shù)后行經(jīng)皮穴位電刺激，方法安全，操作簡(jiǎn)單，可有效改善患者疼痛程度，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)提高整體功能，且還可實(shí)現(xiàn)對(duì)焦慮、血栓的有效控制，故值得推廣。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 經(jīng)皮穴位電刺激 疼痛 活動(dòng)度

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）治療最主要的手段，該術(shù)式在改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正關(guān)節(jié)畸形等具有顯著效果。但隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的全面推廣和應(yīng)用，其術(shù)后疼痛與活動(dòng)度受限問(wèn)題也隨之凸顯。經(jīng)皮穴位電刺激是一種基于針灸療法基礎(chǔ)上提出的一種療法，其充分發(fā)揮經(jīng)皮電刺激與穴位針刺兩種方法的優(yōu)勢(shì)，并在針灸經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，選取穴位行電流刺激，從而更好的發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)臟腑、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和氣血的功效［1］。作者采用經(jīng)皮穴位電刺激給予KOA患者TKA術(shù)后干預(yù)，旨在觀察其對(duì)TKA術(shù)后疼痛和活動(dòng)度的影響。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2016年7月本院行TKA治療的KOA患者120例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［2］：（1）經(jīng)X線片觀察發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)由骨贅，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。（2）一個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。（3）膝關(guān)節(jié)腔中液體呈現(xiàn)為粘稠，清亮狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)定結(jié)果＜2000/ml。（4）晨起膝關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間＜30min。（5）年齡＞40歲的中老年群體。（6）活動(dòng)時(shí)伴隨有骨擦音。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲，性別，民族不受限；單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；尿常規(guī)、X線胸片、肝腎功能、血常規(guī)等檢測(cè)結(jié)果均顯示為正常；自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因骨腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等非KOA疾病入院治療；精神異常，無(wú)法配合；合并由下肢靜脈栓塞、惡性高血壓、髖部病變以及潰瘍等；患側(cè)伴有踝關(guān)節(jié)畸形、髕關(guān)節(jié)畸形及腰椎病變嚴(yán)重；嚴(yán)重膝外翻；同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；病歷資料不完整，無(wú)法用于療效判定等。隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組60例，男14例，女46例；平均年齡（70.55±7.44）歲。左膝24例，右膝36例。觀察組60例，男16例，女44例；平均年齡（70.75±8.23）歲。左膝26例，右膝34例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用單純康復(fù)治療，觀察組采用經(jīng)皮穴位電刺激+康復(fù)治療?？祻?fù)治療：（1）術(shù)后1～3d：在治療師指導(dǎo)下，采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器（CPM）行膝關(guān)節(jié)屈伸功能被動(dòng)鍛煉。活動(dòng)幅度30°～40°，終止角度40°～60°不等，視患者個(gè)人情況而定，1～2h/次，2～3次/d；鍛煉后，將患肢放平并稍微墊高，采用冰袋對(duì)膝關(guān)節(jié)部位進(jìn)行20～30min冰敷處理。（2）術(shù)后4d～2周：持續(xù)進(jìn)行CPM鍛煉，并進(jìn)行下肢肌力主動(dòng)訓(xùn)練，重點(diǎn)進(jìn)行腘繩肌、脛前肌、臀大肌等鍛煉，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持10～20s后放松，重復(fù)進(jìn)行10次，循環(huán)6次，每日需進(jìn)行4次循環(huán)。（3）術(shù)后3～12周：將患肢放置于不同的階梯上，使膝關(guān)節(jié)分別在10°、30°、50°等不同屈曲度上行長(zhǎng)肌力訓(xùn)練；行固定式自行車練習(xí)和步態(tài)、平衡訓(xùn)練。經(jīng)皮穴位電刺激治療：根據(jù)循經(jīng)取穴與近部穴位相結(jié)合的原則進(jìn)行取穴：患側(cè)梁丘、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、陰市。采用微電腦低頻治療儀（廣東羊城，YC-81D型），頻率 0～300Hz，脈沖寬度 30～200μs，最大功率 300mW。將5cm×5cm電極片中心緊貼在穴位上，對(duì)電流強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整，逐步增大刺激，最后維持在1～4mA，以局部肌肉震顫為度，頻率2/100Hz，持續(xù)30min。1次/d，持續(xù)14d。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）整體功能評(píng)價(jià)：采用紐約特種外科醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)評(píng)價(jià)表（HSS）對(duì)兩組患者治療前后整體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要從功能、疼痛、肌力、活動(dòng)度以及穩(wěn)定性等各方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高即表示其整體功能越高。（2）患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）：對(duì)兩組患者治療前后ROM測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較，采用關(guān)節(jié)尺寸對(duì)患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。（3）疼痛程度：應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該方法主要是取一條直線，分別取0～10分刻度，為“無(wú)痛”至“劇烈疼痛”，由患者自行根據(jù)實(shí)際情況取直線的某點(diǎn)作為測(cè)評(píng)結(jié)果。（4）焦慮發(fā)生率：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)兩組患者治療前后焦慮情緒狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)，得分越高即表示焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。判定標(biāo)準(zhǔn)：重度：＞69分；中度：60～69分；輕度：50～59分；正常：＜49分。（5）血栓發(fā)生率：采用下肢彩超對(duì)患者進(jìn)行檢查，觀察血栓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HSS評(píng)分結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后HSS評(píng)分結(jié)果比較（x±s）

2.2 兩組患者治療前后ROM測(cè)定結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后ROM評(píng)分結(jié)果比較（x±s）

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)估結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分結(jié)果比較（x±s）

2.4 兩組焦慮、血栓發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血栓、焦慮發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

經(jīng)皮穴位電刺激是一種結(jié)合穴位電針與經(jīng)皮電刺激的治療方法，具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)毒性、重復(fù)使用及可自控等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于各種疾病和術(shù)后并發(fā)癥的臨床治療［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，通過(guò)對(duì)穴位進(jìn)行刺激，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者痛閥鎮(zhèn)痛效應(yīng)的有效提升，同時(shí)還具有調(diào)整組織器官、血液成分，促進(jìn)防御免疫能力的作用，在幫助組織快速修復(fù)上也具有顯著功效［4］。經(jīng)皮穴位電刺激主要是基于針灸經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合治療目的，將電極片緊貼相應(yīng)穴位，再以不對(duì)稱雙向波形對(duì)其進(jìn)行電刺激，以此治療疾病和改善疼痛的作用［5］。此外，經(jīng)皮穴位電刺激有效避免電針、針刺入陣疼痛、兒童不易接受及患者懼針等缺陷，故不僅能夠達(dá)到較好的治療目的，同時(shí)還更易被患者所接受［6］。

TKA術(shù)后疼痛是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以靜脈滴注或口服鎮(zhèn)痛藥物為主，盡管其同樣能夠達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛功效，但大量使用布比卡因等鎮(zhèn)痛藥物會(huì)對(duì)傷口愈合造成影響，而阿片類藥物則會(huì)致使患者出現(xiàn)嗜睡、惡心、消化道動(dòng)力減退等問(wèn)題，不利于患者康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后疼痛主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷和氣血運(yùn)行受阻所致，不通則痛，不榮則痛，故患者多出現(xiàn)隱痛或刺痛，為此，治療當(dāng)以行氣、活血為主要治法［7］。

KOA在中醫(yī)中被歸屬于“痹癥”的范疇，故機(jī)體主要是由于膝關(guān)節(jié)痹癥，日久不愈，局部筋脈嚴(yán)重受損，從而致使氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)，加之TKA手術(shù)創(chuàng)傷影響，使局部筋骨受損，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，筋骨主運(yùn)動(dòng)，故形成“筋急”、“筋攣”、“筋馳”［8］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組患者HSS評(píng)分、ROA評(píng)分結(jié)果均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、血栓發(fā)生率、焦慮發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明通過(guò)合理取穴行經(jīng)皮電刺激，可有效控制術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高整體治療效果。這主要是由于作者所取穴位均與膝關(guān)節(jié)上下內(nèi)外相鄰穴位，其較好的發(fā)揮局部經(jīng)氣的功效。梁丘與血海主治血分病變，在行氣通絡(luò)止痛、活血祛風(fēng)上效果顯著［9］；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，其主要位于下肢，是下肢陽(yáng)明脈氣的集合，且陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，本經(jīng)經(jīng)氣旺盛，故多用于感覺(jué)障礙、下肢運(yùn)動(dòng)障礙的治療；陰陵泉、陽(yáng)陵泉同為足部穴位，兩穴聯(lián)合刺激，可有效改善膝、腰、足等多種疾??；陰市穴胃足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有強(qiáng)腰膝、濕下焦、散寒濕之功效，與陽(yáng)陵泉、足三里相配伍多用于腿膝痿痹治療。諸穴配伍可有效發(fā)揮促進(jìn)關(guān)節(jié)氣血，強(qiáng)健筋骨、補(bǔ)肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)止痛的顯著效果，從而更好的發(fā)揮緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的效果。同時(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激，還克服了傳統(tǒng)針刺療法的弊端，通過(guò)體表穴位刺激，而不是針刺入體內(nèi)，方法安全，避免感染的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 李晉玉,賈育松,徐林,等．超前鎮(zhèn)痛和雞尾酒療法對(duì)初次單側(cè)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善的療效評(píng)價(jià)．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2015,22(12):15-19．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)．骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)．中華骨科雜志,2007,27(10):793-796．

［3］ 王冬冬,彭從斌,馬婷婷,等．經(jīng)皮穴位電刺激治療股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究．中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2016,34(2):431-433．

［4］ 陳創(chuàng),李?yuàn)?唐朝正,等．經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力的影響．中國(guó)康復(fù),2016,30(3):168-170．

［5］ 陳旭．快速康復(fù)鍛煉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響．河南外科學(xué)雜志,2016,22(4):88-89．

［6］ 張玉梅,何潔,黃萍,等．657例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期活動(dòng)度對(duì)遠(yuǎn)期活動(dòng)度的影響．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(18):1886-1888．

［7］ 毛世剛,張梅瑩,于觀瀟,等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期屈曲活動(dòng)度對(duì)遠(yuǎn)期活動(dòng)度的影響．中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2016,17(5):395-397．

［8］ 游世晶,具紫勇,夏勇,等．經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)大運(yùn)動(dòng)量耐力訓(xùn)練大鼠骨骼肌NO、TNOS及iNOS含量的影響．中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,29(5):448-451．

［9］ 張國(guó)寧,王友．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨位置及活動(dòng)度對(duì)全膝關(guān)節(jié)功能的影響．中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2011,4(6):698-703．

Objective To investigate the effect of the electrical stimulation of the skin on the pain and the degree of joint motion in the treatment of knee osteoarthritis（KOA）after total knee arthroplasty（TKA）. Methods 120 cases of patients with KOA treated with TKA in our hospital，were divided into two groups by the random number arrangement，the control group of 60 routine rehabilitation therapy，the treatment group of 60 cases of rehabilitation treatment combined with transcutaneous electrical acupoint stimulation，continuous treatment for 6 months，the overall function of the knee joint the scope of activities（ROM），the degree of pain and anxiety，changes in incidence of thrombosis were observed before and after treatment in the two groups.Results After treatment，HSS，ROM the whole function of flexion and extension evaluation results were significantly higher than control group（P＜0.05）；the VAS scores were significantly lower than the control group（P＜0.05）；the control group thrombosis rate was 18.33%，the incidence of anxiety was 41.67%；the treatment group thrombosis rate was 3.33%，the incidence of anxiety was 23.33%（P＜0.05）. Conclusion The use of TKA for the treatment of KOA postoperative transcutaneous electrical stimulation，safety，easy to operate，can effectively improve the patient's pain，improve joint mobility，while improving the overall function，and can achieve effective control of anxiety，thrombosis，so it is worthy of promotion.

Total knee arthroplasty Percutaneous point electrical stimulation Pain Activity

浙江省湖州市科技計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目（2016GYB07）

313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院

*通信作者