汪庭軍 孫春榮 楊國榮 陳一峰?

常規(guī)顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究

汪庭軍 孫春榮 楊國榮 陳一峰?

目的 探討甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露方法及常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的臨床意義。方法 回顧性分析2011年1月至2015年12月280例甲狀腺手術(shù)的臨床資料，其中未顯露喉返神經(jīng)組140例（對照組），常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組140例（觀察組），比較兩組在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流總量、術(shù)后住院時間及住院總時間、喉返神經(jīng)損傷率差異。結(jié)果 常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組其損傷率低于未顯露喉返神經(jīng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可較好的降低神經(jīng)損傷率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

喉返神經(jīng) 甲狀腺手術(shù) 顯露方法

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中的重要并發(fā)癥［1］，喉返神經(jīng)含有支配聲帶的運動神經(jīng)纖維，一側(cè)損傷時，一般表現(xiàn)為發(fā)音嘶啞及發(fā)聲無力，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。當雙側(cè)損傷時，可引起呼吸困難甚至窒息。甲狀腺手術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷喉返神經(jīng)，對于術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議。本文探討甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露方法及常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年12月本院行甲狀腺全切和近全切除手術(shù)的（包括一側(cè)腺葉切除）患者280例，其中甲狀腺癌42例，甲狀腺腺瘤50例，余為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。入組患者術(shù)前無聲音嘶啞或術(shù)前有其他原因引起的聲音嘶啞，但經(jīng)喉鏡證實雙側(cè)聲帶無麻痹者。依據(jù)術(shù)中是否解剖喉返神經(jīng)分為2組。其中140例術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)（觀察組），140例未顯露喉返神經(jīng)（對照組）。觀察組男49例，女91例；平均年齡（43.62±13.73）歲。腫塊最大徑（3.28±0.43）cm。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫94例，甲狀腺腺瘤26例，甲狀腺癌20例。對照組男46例，女94例；平均年齡（45.71±11.63）歲。腫塊最大徑（3.42±0.56）cm。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫95例，甲狀腺腺瘤23例，甲狀腺癌22例。兩組年齡、性別、腫塊性質(zhì)及大小方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)本院倫理委員會審查通過。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，觀察組：甲狀腺充分游離后，游離甲狀腺下極，雙重結(jié)扎甲狀腺下動靜脈，切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，緊貼甲狀腺上極雙重結(jié)扎切斷甲狀腺上動靜脈，游離甲狀腺外側(cè)緣，切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，在甲狀腺中部外側(cè)，即入喉處下外方約1.0cm處，約環(huán)甲關(guān)節(jié)水平，探查解剖喉返神經(jīng)，向上追蹤至入喉處，向下解剖至下極水平。對照組則未行喉返神經(jīng)分離，直接全切除甲狀腺或近全切除甲狀腺（包括一側(cè)腺葉切除）。

1.3 喉返神經(jīng)損傷判斷標準 以患者術(shù)后發(fā)音是否嘶啞及喉鏡檢查報告為判斷標準。（1）暫時性損傷：患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)音低沉、嘶啞，3個月內(nèi)發(fā)音基本恢復(fù)正常。（2）永久性損傷：術(shù)后＞3個月發(fā)音未恢復(fù)正常，喉鏡檢查聲帶運動存在異常。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分數(shù)表示；用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總住院時間方面無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時間及術(shù)后引流量多于對照組（P＜0.05），見表1。兩組喉返神經(jīng)損傷率比較，觀察組發(fā)生暫時性損傷2例，無永久性損傷，對照組發(fā)生暫時性損傷10例，永久性損傷1例，兩組在喉返神經(jīng)損傷率方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。兩組患者均未見雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。3個月后，觀察組患者損傷的喉返神經(jīng)恢復(fù)正常，對照組10例暫時性損傷患者也恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（x±s）

表2 兩組患者喉返神經(jīng)損傷比較（n）

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率0.5%～9.4%［2］。甲狀腺手術(shù)中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)，在20世紀40年代末提出，對于甲狀腺手術(shù)中是否行喉返神經(jīng)探查術(shù)一直飽受爭議［3-4］。Lahey等首次提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)［5］，Wagner此后也研究并認為顯露喉返神經(jīng)比不顯露喉返神經(jīng)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的風險低［6］。但反對學者認為在解剖喉返神經(jīng)時增加神經(jīng)損傷的可能性，從而認為保留甲狀腺后包膜的做法較為可靠［7-8］。但國內(nèi)外學者大宗病例回顧性分析顯示常規(guī)顯露喉返神經(jīng)其神經(jīng)損傷率較未顯露者損傷率明顯低。Jatzko等［9］研究顯示常規(guī)顯露喉返神經(jīng)其神經(jīng)損傷率2.7%，而不顯露者其神經(jīng)損傷率7.9%?？追裁竦龋?0］回顧分析得出病變位于甲狀腺后部的喉返神經(jīng)損傷率8.53%，但常規(guī)顯露者損傷率僅1.56%，兩者差異有統(tǒng)計學意義。本資料結(jié)果顯示觀察組喉返神經(jīng)損傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致。

臨床中對未常規(guī)行喉返神經(jīng)探查術(shù)的患者，采取一些保護神經(jīng)的措施，如在甲狀腺手術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動脈時應(yīng)遠離甲狀腺；還有保留甲狀腺后包膜的做法等。此類方法能一定程度預(yù)防損傷喉返神經(jīng)，但當腫塊較大時，結(jié)扎甲狀腺下動脈時位置較深，手術(shù)難度增加，仍有可能損傷喉返神經(jīng)，增大的甲狀腺擠壓導致喉返神經(jīng)位置發(fā)生變化，且喉返神經(jīng)時常在喉外有≥2個分支，上述方法難以起到有效保護喉返神經(jīng)的效果。因此，在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能有效降低神經(jīng)損傷率，能提升甲狀腺手術(shù)預(yù)后效果，值得提倡。

目前臨床中有以下幾種顯露路徑：（1）從甲狀腺下動脈徑路顯露：此種方法比較危險，尤其是下極較大腫塊，若顯露過程中出血，有損傷神經(jīng)的可能。（2）由甲狀軟骨下角徑路顯露：安全，且位置固定，喉返神經(jīng)在行程中可能會有變異，但在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉幾乎無爭議。（3）由峽部向氣管食管溝處顯露：非常規(guī)途徑，一般在其他方法失敗后采用。而且此處的組織較為堅韌，不易分離。（4）患側(cè)葉下極氣管食管溝處顯露：顯露神經(jīng)后，還要處理血管，有時喉返神經(jīng)在動脈分支間穿過，離斷血管時可能損傷神經(jīng)。（5）甲狀腺中靜脈處顯露：此法較為安全，在結(jié)扎離斷靜脈后顯露神經(jīng)。未能找到喉返神經(jīng)時，應(yīng)注意非返性喉返神經(jīng)的可能。

甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)不僅能明顯降低喉返神經(jīng)的損傷率，且當快速病理檢查提示惡性腫瘤時，能為進一步的淋巴結(jié)清掃打下基礎(chǔ)。因此，甲狀腺手術(shù)中有必要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，本身喉返神經(jīng)的顯露和解剖也是一個基本功，甲狀腺手術(shù)要求術(shù)者在操作過程中動作輕柔、精確，避免粗暴操作。本資料中觀察組在手術(shù)時間及術(shù)后引流量方面多于對照組，與顯露喉返神經(jīng)需要時間及創(chuàng)面相對較大有關(guān)，但并不影響患者住院時間及住院費用等。喉返神經(jīng)的顯露更能提高術(shù)中操作的精細及準確性。

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Objective To discuss the routes and clinical significance of the routine exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation .Methods Retrospective analysis was done on the clinical data of 280 cases of thyroid operation during the period form January 2011 to December 2015 in our hospital.All cases classified into the non-exposure group（140 cases）and the exposure group（140cases）.Length of incision，operation time，blood loss，fluid volume，hospital stay after operation，total time in hospital，injury rate of recurrent laryngeal nerve were compared. Results The injury rate of recurrent laryngeal nerve in exposure group was lower than non-exposure group（P＜0.05）. Conclusion Exposure of the recurrent laryngeal nerve can reduce the injury rate of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation，it has certain clinical application.

Recurrent laryngeal nerve Thyroid operation Exposure method

215008 江蘇蘇州 南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院

*通信作者