邵金霞　楊川　李福忠

摘要：2012年新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中增設(shè)了“結(jié)算差額”二級(jí)科目，然而多數(shù)公立醫(yī)院并未啟用，文章列出了“結(jié)算差額”在實(shí)際操作中存在的問題，分析了針對(duì)各種問題采用的解決方法，最后提出改進(jìn)建議：將實(shí)際產(chǎn)生的差額醫(yī)療款通過“壞賬準(zhǔn)備”處理，并在會(huì)計(jì)報(bào)表附注中作出詳細(xì)說明。

關(guān)鍵詞：結(jié)算差額；壞賬準(zhǔn)備；會(huì)計(jì)報(bào)表附注

一、“結(jié)算差額”產(chǎn)生的背景

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，全民醫(yī)保制度的建立和完善，醫(yī)療費(fèi)用的增幅快于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增長。為有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，維持醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式迫在眉睫，醫(yī)保支付方式逐漸由“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變。由于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)模有限，為降低患者住院費(fèi)用、督促醫(yī)院加強(qiáng)管理，各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用定額結(jié)算、總額預(yù)付、單病種付費(fèi)等方式，且制定相對(duì)較低的支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)計(jì)算的墊付款，扣除因違規(guī)治療等管理不善被拒付的金額后，與實(shí)際收到的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算的金額存在差額，因原醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中沒有對(duì)該差額作出明確規(guī)定，醫(yī)院長期掛在“應(yīng)收醫(yī)療款”中，造成應(yīng)收醫(yī)療款、醫(yī)療收入虛列，資產(chǎn)不實(shí)，夸大了經(jīng)營成果。為執(zhí)行行業(yè)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)范會(huì)計(jì)處理，對(duì)不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款進(jìn)行核銷，防止虛增資產(chǎn)和收入，2012年《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》作出統(tǒng)一規(guī)定，在“門診收入”和“住院收入”下設(shè)“結(jié)算差額”用于核算此差額款，并按比例調(diào)整各項(xiàng)醫(yī)療收入。

二、“結(jié)算差額”在實(shí)際操作中的問題

（一）不符合權(quán)責(zé)發(fā)生制和客觀性原則

大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要經(jīng)過接收、審核、撥付等程序，不能及時(shí)撥款，往往在醫(yī)院年度結(jié)算完成幾個(gè)月后才清算以前年度的差額醫(yī)療款，這樣就造成“結(jié)算差額”當(dāng)期難以正確估計(jì)，無法調(diào)整當(dāng)期醫(yī)療收入，往往調(diào)整的是次年甚至以后年度的收入，就會(huì)造成醫(yī)療收入異常波動(dòng)。按預(yù)估數(shù)確認(rèn)結(jié)算差額，實(shí)際發(fā)生數(shù)與預(yù)估數(shù)不一致時(shí)，會(huì)造成數(shù)據(jù)失真，不符合客觀性原則。

（二）不符合收入確認(rèn)原則

醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)開具收費(fèi)票據(jù)確認(rèn)醫(yī)療收入，而結(jié)算差額用來沖減醫(yī)療收入，無法反應(yīng)醫(yī)院真實(shí)收入，違背收入確認(rèn)原則。另外，醫(yī)院財(cái)務(wù)從HIS系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)計(jì)算各科室收入，結(jié)算差額發(fā)生時(shí)，財(cái)務(wù)根據(jù)規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理將收入沖減，就會(huì)造成財(cái)務(wù)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)口徑不一。

（三）不符合可比性、真實(shí)性原則

結(jié)算差額的發(fā)生存在不確定性，無法確定其項(xiàng)目構(gòu)成，且沒有科學(xué)、合理的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，會(huì)造成各月、醫(yī)院內(nèi)部科室、醫(yī)院之間財(cái)務(wù)指標(biāo)缺乏可比性。沖減醫(yī)療收入后，涉及醫(yī)療收入的財(cái)務(wù)指標(biāo)在計(jì)算時(shí)，會(huì)使分子數(shù)值縮小，降低相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)。以每床日平均收費(fèi)為例，某醫(yī)院住院收入為10000萬元，實(shí)際占用床日8萬，則每床日平均收費(fèi)為1250萬元。假設(shè)住院收入產(chǎn)生結(jié)算差額為500萬元，那么住院收入沖減后確認(rèn)為9500萬元，計(jì)算出來的每床日平均收費(fèi)為1187.5萬元，與實(shí)際不符，且結(jié)算差額數(shù)值越大，差異越大，影響決策者作出準(zhǔn)確判斷，影響醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

（四）不符合配比原則

目前，大多數(shù)醫(yī)院還無法統(tǒng)計(jì)各科室患者所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，某醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥款產(chǎn)生結(jié)算差額時(shí)，是按照全院科室收入構(gòu)成進(jìn)行分?jǐn)偅绻晨剖耶?dāng)月收入沒有涉及該地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而按照比例分?jǐn)偨Y(jié)算差額后，該科室沖銷了部分醫(yī)療收入，這樣就使該科室收入被人為下降，引起不滿。且科室發(fā)生醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生成本費(fèi)用，而相應(yīng)醫(yī)療收入被減少，就會(huì)造成成本費(fèi)用不配比。

三、目前解決方法解析

1. 將“結(jié)算差額”作為“壞賬準(zhǔn)備”的二級(jí)科目。“結(jié)算差額”與企業(yè)銷售退回、銷售折讓不同，不適合沖減醫(yī)療收入，壞賬準(zhǔn)備核算醫(yī)院確認(rèn)無法收回的款項(xiàng)，從結(jié)算差額產(chǎn)生的原因來看，該未收款符合壞賬準(zhǔn)備的確認(rèn)條件。醫(yī)院期末根據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議和每月?lián)芨督痤~預(yù)提“壞賬準(zhǔn)備-結(jié)算差額”，次年根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)“壞賬準(zhǔn)備-結(jié)算差額“進(jìn)行調(diào)整。

2. 將“結(jié)算差額”作為“醫(yī)療收入”的二級(jí)科目。并在醫(yī)療收入明細(xì)表中增設(shè)“醫(yī)療收入凈值”用來核算扣除結(jié)算差額后的醫(yī)療收入，在“門診收入”和“住院收入”下增設(shè)“結(jié)算差額”予以單獨(dú)列示，不再對(duì)結(jié)算差額進(jìn)行分?jǐn)偅阌诎盐帐杖氲膶?shí)際情況。每月根據(jù)醫(yī)保核定數(shù)與醫(yī)院申報(bào)數(shù)之間的差額暫估結(jié)算差額，記入“醫(yī)療收入—結(jié)算差額”科目，待實(shí)際收到醫(yī)保撥付款時(shí)調(diào)整“醫(yī)療收入—結(jié)算差額”科目，使收支結(jié)余接近實(shí)際。

3. 預(yù)提費(fèi)用。將“結(jié)算差額”作為“醫(yī)療收入”的二級(jí)科目，引入“預(yù)提費(fèi)用”科目。根據(jù)以前年度醫(yī)保超定額拒付款發(fā)展速度進(jìn)行預(yù)算，按月預(yù)提結(jié)算差額，借記“醫(yī)療收入-結(jié)算差額”，貸記“預(yù)提費(fèi)用”，同時(shí)月末按比例分配“結(jié)算差額”，調(diào)整當(dāng)月醫(yī)療收入，年終結(jié)算時(shí)補(bǔ)記或轉(zhuǎn)回“醫(yī)療收入—結(jié)算差額”。

4. 事業(yè)基金。取消“結(jié)算差額”科目。醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同產(chǎn)生的差額在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目留存，按財(cái)政部門和衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的時(shí)間，年底經(jīng)批準(zhǔn)后從“事業(yè)基金”科目核銷。

前三種方法在會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)中操作便利，保證了數(shù)據(jù)真實(shí)性，避免夸大經(jīng)營成果，便于比較分析。但是不能普遍使用，僅適用于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)協(xié)議或上一年度的指標(biāo)核定本月醫(yī)保結(jié)算數(shù)，預(yù)估“結(jié)算差額”。而大部分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)院墊付款最快也要經(jīng)過兩個(gè)月的審核期，不能及時(shí)提供醫(yī)保核定數(shù)。第四種方法簡化了會(huì)計(jì)核算程序，消除了醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時(shí)間差，但是事業(yè)基金是用于事業(yè)發(fā)展的凈資產(chǎn)，直接用于核銷未收回的醫(yī)療款欠妥。

四、改進(jìn)建議

分析醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，可以看出醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中占主導(dǎo)地位，而醫(yī)院服務(wù)的對(duì)象是患者，醫(yī)院因非醫(yī)療質(zhì)量少收到的醫(yī)療款，直接沖減醫(yī)療收入不合適。

各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的醫(yī)保支付方式不同，比如博興、沾化采用總額預(yù)付，濱州其他縣采用項(xiàng)目付費(fèi)，東營采用按單病種分值付費(fèi)方式等。由于采用的支付方式、清算時(shí)間不統(tǒng)一，結(jié)算差額不便于準(zhǔn)確估計(jì)。建議因收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同產(chǎn)生的結(jié)算差額，保留在“應(yīng)收醫(yī)療款”。實(shí)際收到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)匯款時(shí)，小于墊付醫(yī)療款的部分直接作“壞賬準(zhǔn)備”處理。 同時(shí)，壞賬準(zhǔn)備中的結(jié)算差額部分在財(cái)務(wù)報(bào)表附注中進(jìn)行詳細(xì)說明，便于報(bào)表使用者對(duì)各地醫(yī)保政策有更深入的了解，提高財(cái)務(wù)分析質(zhì)量，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況及時(shí)做出調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方共贏。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳陽、鄭鳳春.新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度執(zhí)行中存在的問題與解決思路——基于醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013（06）.

[2]應(yīng)虹.對(duì)新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中“結(jié)算差額”科目核算的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013（04）.

[3]唐藝榮.新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》實(shí)施后現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014（04）.

[4]張艷君、于潤吉.“結(jié)算差額”科目不被使用的原因及改進(jìn)意見[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（01）.

（作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）endprint