文/代 濤

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中處理好以下幾個問題至關(guān)重要。

建立一體化協(xié)同服務(wù)體系

割裂和碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是許多國家及地區(qū)服務(wù)體系績效低下的主要原因，也越來越難以滿足以慢性病為主的老齡化時代的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的主體形式，已成為建設(shè)分級診療制度的重要抓手，在很大程度上影響著深化醫(yī)改的成敗。在建設(shè)過程中，需要破除諸多障礙，如政府分級管理體制、公立醫(yī)院單體擴(kuò)張沖動、公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的銜接與激勵相容、患者自由流動意愿、醫(yī)保自由就醫(yī)政策等。

建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的目的就是要打造以人為本、分工協(xié)作、整合高效的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率，保障人民健康。通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，有助于解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)碎片化，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)，防止單個醫(yī)院過度擴(kuò)張，控制醫(yī)療費用過快增長；使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)每個單元都能發(fā)揮其特定功能，各司其職，合理激勵；通過自上而下的資源整合，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)技質(zhì)量和服務(wù)水平的全面提升；使居民能夠獲得“以健康為中心”的均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)，增加健康收益，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，切實解決人民群眾看病難問題。

制度設(shè)計要科學(xué)規(guī)范

醫(yī)聯(lián)體的健康穩(wěn)定發(fā)展離不開科學(xué)的制度設(shè)計，可分為結(jié)構(gòu)要素和過程要素兩部分，以確保提供服務(wù)的連續(xù)性和可負(fù)擔(dān)性。結(jié)構(gòu)要素主要包括政府層面的協(xié)調(diào)政策和制度框架、基于區(qū)域居民需求的資源配置規(guī)劃、良好的治理結(jié)構(gòu)、綜合設(shè)計的籌資和支付、多維的監(jiān)督評價體系、一體化的支持和后勤系統(tǒng)等；過程要素主要包括循證臨床路徑、疾病和保健管理、轉(zhuǎn)診管理、信息交流系統(tǒng)、合同管理、患者溝通和健康促進(jìn)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、執(zhí)業(yè)人員繼續(xù)教育等。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)容主要包括，明確服務(wù)人群及其需求，提供健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷治療、疾病管理、康復(fù)等綜合的“以人為本”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；以初級衛(wèi)生保健為核心，實施健康守門人制度，有確保服務(wù)連續(xù)性的轉(zhuǎn)診機(jī)制；完善的治理機(jī)制，廣泛的社會參與和多部門合作，對臨床、行政和后勤支持部門統(tǒng)一管理；配備充足、資質(zhì)合格的人力資源；聯(lián)接整個體系的信息系統(tǒng)；通過籌資和支付建立促進(jìn)整合的激勵機(jī)制，以確保健康公平性。

可采取水平整合和垂直整合、虛擬整合和實體整合等多種形式建設(shè)醫(yī)聯(lián)體。垂直整合是指不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從提供服務(wù)的供應(yīng)鏈上進(jìn)行聯(lián)合，以達(dá)到增加服務(wù)連續(xù)性并及時掌握居民醫(yī)療相關(guān)需求的目的；水平整合是在一定范圍的市場中，提供同質(zhì)或相似醫(yī)療服務(wù)項目的機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生的合作或聯(lián)盟關(guān)系，從而達(dá)到節(jié)約市場競爭中交易費用和發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的作用；垂直整合擴(kuò)大服務(wù)延伸范圍，水平整合降低服務(wù)提供成本。虛擬整合以技術(shù)和管理等要素為紐帶，服務(wù)提供者通過簽訂契約或組建集團(tuán)形成聯(lián)合體，在沒有共同持有資產(chǎn)和所有權(quán)下分享資源，是一種沒有財務(wù)責(zé)任、易解散的松散型整合；實體整合是指服務(wù)提供者以資產(chǎn)和所有權(quán)整合為基礎(chǔ)，形成一個獨立法人機(jī)構(gòu)，對機(jī)構(gòu)內(nèi)資源統(tǒng)一管理和調(diào)配。

因地制宜是關(guān)鍵

要想政策措施達(dá)到預(yù)期效果，機(jī)制建設(shè)必須跟上，避免執(zhí)行過程中產(chǎn)生“夾生飯”。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在地方也已形成很多經(jīng)驗，如安徽省天長市的“縣域醫(yī)共體”、北京市的“城市醫(yī)聯(lián)體”等。去年，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和我國財政部、國家衛(wèi)生計生委、人社部聯(lián)合發(fā)布了以“建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系”為主題的研究報告，明確提出根據(jù)以人為本的一體化服務(wù)模式打造分級診療衛(wèi)生服務(wù)體系。這些實踐經(jīng)驗和理論研究表明，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體必須堅持“三醫(yī)聯(lián)動”“上下聯(lián)動”，堅持機(jī)制建設(shè)和行政推動相結(jié)合。

建立各方共同受益的激勵相容機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有賴于綜合醫(yī)改的深化，單兵突進(jìn)難以實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，讓所有參與方都能從醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中受益是成敗的關(guān)鍵。要通過理順醫(yī)療服務(wù)價格體系、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、人事薪酬制度等進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，激發(fā)公立醫(yī)院控制成本的動力，使大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源能夠及時下沉，愿意下轉(zhuǎn)病人，真正實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。要加大對縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，不斷提高服務(wù)能力水平和醫(yī)務(wù)人員待遇，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)愿意接、接得住。要堅持居民自愿原則，讓群眾從獲得優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的一體化健康服務(wù)中受益。要充分發(fā)揮醫(yī)保對于控制費用、規(guī)范服務(wù)、引導(dǎo)患者合理流向、促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診等方面的重要作用，建立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任共擔(dān)、利益共享的新型激勵約束機(jī)制。要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息的互聯(lián)互通。

正確發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用。根據(jù)地域和服務(wù)能力，科學(xué)規(guī)劃、因勢利導(dǎo)，科學(xué)組建聯(lián)合體。為避免單個聯(lián)合體形成區(qū)域壟斷，可根據(jù)資源數(shù)量設(shè)立兩家及以上醫(yī)聯(lián)體，允許居民有選擇的自由，促進(jìn)不同醫(yī)聯(lián)體之間的競爭。通過財政專項資金引導(dǎo)公立醫(yī)院支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，避免單純依靠行政命令或自發(fā)的技術(shù)與管理整合，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體建設(shè)流于形式、難以持續(xù)。

發(fā)揮基層首創(chuàng)精神，因地制宜、循序漸進(jìn)推動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，可采取政府主導(dǎo)下的整合、以技術(shù)為紐帶的虛擬整合、委托管理或聯(lián)合體式的整合、聯(lián)合兼并式的實體整合等多種形式進(jìn)行?，F(xiàn)階段，可根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布情況，采取多種形式組合搭配，如城市醫(yī)聯(lián)體、城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體、專科專病等各類醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療保健聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)，責(zé)任共擔(dān)、利益共享的緊密型縣域醫(yī)共體，?？茖２》?wù)聯(lián)合體等，以發(fā)揮不同做法的優(yōu)勢。

以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃為依據(jù)，做好醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。按照《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015～2020）》的要求，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，科學(xué)劃分各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，合理進(jìn)行機(jī)構(gòu)和床位配置，切實控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張，重點加強(qiáng)基層與薄弱領(lǐng)域建設(shè)，注重分工整合，形成各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作與功能整合的良好格局，提高服務(wù)體系的能力和整體效率。