賀峰+白建云+霍建臻

[摘要] 目的 探討椎旁神經阻滯與肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯用于鎖骨骨折手術麻醉的臨床效果。 方法 選取2010年10月～2013年10月于榆林市第二醫(yī)院行手術治療的鎖骨骨折患者76例。根據麻醉方案分為兩組，每組各38例。對照組采用肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯，觀察組采用椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯。比較兩組患者心率及無創(chuàng)血壓的改變情況、神經阻滯情況、手術麻醉效果、并發(fā)癥情況。 結果 兩組患者的心率和無創(chuàng)血壓在麻醉前、切皮時、骨折復位時差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者C5、C6、T2的神經阻滯完善率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患者C4的神經阻滯完善率明顯低于對照組，C7、C8、T1的神經阻滯完善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者手術麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對照組（P < 0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組（P < 0.05）。 結論 椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯與肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯均是鎖骨骨折手術的有效麻醉方法。椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯的麻醉效果更佳，患者神經支配區(qū)域的阻滯完善率更高。

[關鍵詞] 椎旁神經阻滯；頸淺叢神經阻滯；肌間溝臂叢神經阻滯；鎖骨骨折；麻醉

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of paravertebral nerve block （PCNB） and interscalene groove brachial plexus block （IGBPB） combined with superficial cervical plexus block （SCPB） in surgical anesthesia for clavicle fracture. Methods 76 patients with clavicle fractures underwent operation in the Second Hospital of Yulin City from October 2010 to October 2013 were selected. According to anesthesia plan， patients were divided into two groups， each group had 38 cases. Patients in the control group were treated with IGBPB+SCPB. Patients in the observation group were treated with PCNB+SCPB. Changes of heart rate and non-invasive blood pressure， nerve block condition， surgical anesthetic effect， complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in heart rate and non-invasive blood pressure at time of before anesthesia， skin incision， fracture restoration between the two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in nerve block improvement rates of C5， C6， T2 between the two groups （P > 0.05）； nerve block improvement rate of C4 in the observation group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）； nerve block improvement rates of C7， C8， T1 in the observation group were significantly higher than that in the control group （P < 0.05）. Excellent rate of surgical anesthesia in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）. Incidence of complication in the observation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion PCNB+SCPB and IGBPB+SCPB are effective anesthesia methods in surgical anesthesia for clavicle fracture. Anesthesia effect of PCNB+SCPB is better， which has higher complete block rate in innervation area.

[Key words] Paravertebral nerve block； Superficial cervical plexus block； Interscalene groove brachial plexus block； Clavicle fracture； Anesthesiaendprint

鎖骨位于胸廓的頂部前方，全長位于皮下，為上肢帶與軀干連接的惟一骨性結構，易遭受外力發(fā)生骨折，是臨床骨科的常見病癥，手術治療是鎖骨骨折的首選治療方案[1-2]。不同的麻醉方法取得的麻醉效果也不同，在鎖骨骨折手術中發(fā)揮著重要作用，常用的麻醉方法為椎旁神經阻滯、頸淺叢神經阻滯、肌間溝臂叢神經阻滯等[3-4]。為了尋求更加有效的麻醉方法，應根據患者的神經支配區(qū)域實施有針對性的神經阻滯方法。本次研究采用椎旁神經阻滯與肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯兩種方法，取得了顯著效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2013年10月榆林市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的鎖骨骨折患者76例，均為單側鎖骨骨折，經影像學檢查確診，采取手術治療方案。參考美國麻醉師協(xié)會制定的分級標準（ASA分級）：Ⅰ級42例，Ⅱ級34例；年齡17～53歲，平均（29.8±10.7）歲；男51例，女25例；體重為45～76 kg，平均（61.2±11.4）kg。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病、腫瘤疾病、精神疾病、手術禁忌證的患者。根據麻醉方案分為兩組，各38例。對照組采用肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯，ASA Ⅰ級22例，Ⅱ級16例；年齡18～53歲，平均（30.1±11.3）歲；男25例，女13例；體重為45～74 kg，平均（60.9±10.8）kg。觀察組采用椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯，ASAⅠ級20例，Ⅱ級18例；年齡17～52歲，平均（29.6±10.5）歲；男26例，女12例；體重46～76 kg，平均（61.4±11.2）kg。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級等基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，已取得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

在麻醉前30 min給予患者肌內注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g，配制神經阻滯液，成分為1%利多卡因和0.2%羅哌卡因。觀察組患者采用椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯的麻醉方法。先行椎旁神經阻滯，患者頭屈曲坐位，在C型臂X線機的輔助下觀察具體情況，以確定T1橫突平面，在正中旁開3 cm的位置，使用10 cm 7號腰麻穿刺針進行穿刺，垂直刺入患者皮膚后，確保針尖觸及椎板外側，讓針體的穿刺深度標志物固定于距離皮膚1 cm的位置，退針到皮下，然后改變進針方向，順著椎板下緣緩緩進針，針尾接注射器，持續(xù)加壓空氣，等針尖刺透患者的肋橫突韌帶進入到胸椎椎旁間隙后，感覺阻力消失，此時針體標志物會觸及皮膚，回吸時未見腦脊液和血液，注射混合液4 mL。觀察患者5 min內有無發(fā)生呼吸抑制。穿刺針順著椎板上緣緩緩進針，空氣阻力消失表明針尖已進入到頸椎椎旁間隙，注射混合液10 mL，觀察患者15 min內有無發(fā)生呼吸抑制。再行頸淺叢神經阻滯，取患者仰臥，將頭偏向對側，選擇患側頸外靜脈和胸鎖乳突肌交點后緣作為穿刺點，在頸淺筋膜下注藥6 mL即可。對照組患者采用肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯的麻醉方法。先行肌間溝臂叢神經阻滯，向患者的前、中斜角肌肌間溝頂點、內后進針，直到患者主訴肩部出現異常感覺時停止，回吸時未見腦脊液和血液，注射混合液15 mL，觀察患者15 min內的麻醉效果。然后實施頸淺叢神經阻滯，操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標

觀察麻醉前、切皮時、骨折復位時患者心率及無創(chuàng)血壓；觀察患者神經阻滯情況（C4～T2）及手術麻醉效果；觀察并發(fā)癥情況，包括麻醉藥物的毒性反應、霍納綜合征、膈神經阻滯、喉返神經阻滯。

1.4 評價標準

患者神經阻滯完善情況評價采用神經阻滯15 min后患者的感覺評分，采用4級評分法[5]，其中，0分為患者的感覺無減退，1分為患者的刺痛感覺減弱，2分為患者的刺痛感覺消失，3分為患者的觸覺消失。2分和3分為神經阻滯完善。

患者的手術麻醉效果評價[6]，①優(yōu)：治療過程中，患者無痛，無需使用任何鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，神經阻滯范圍和深度完全符合手術要求；②良：治療過程中，患者感覺微痛，神經阻滯范圍和阻滯深度不能達到手術要求，需要使用輔助藥物才能完成；③差：治療過程中，患者明顯疼痛，神經阻滯范圍和阻滯深度完全不能達到手術要求。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點心率及無創(chuàng)血壓比較

兩組患者麻醉前、切皮時、骨折復位時心率和無創(chuàng)血壓差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者神經阻滯情況比較

兩組患者C5、C6、T2神經阻滯完善率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患者C4神經阻滯完善率明顯低于對照組，C7、C8、T1神經阻滯完善率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術麻醉效果比較

觀察組患者手術麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

鎖骨位于胸廓的頂部前方，為上肢帶與軀干連接的唯一骨性結構，易遭受外力發(fā)生骨折，在兒童時期尤為多見。鎖骨骨折占全身骨折的5.98%[7-9]，分析致傷原因，多為間接與直接暴力造成，其中間接暴力較多[10-11]?；颊叨啾憩F為鎖骨骨折處局部腫脹、畸形，骨折近段上翹，上臂連同肩下墜，多伴有不同程度的合并損傷[12-14]，如氣胸，胸部、肩部的骨折以及神經、血管損傷等，明顯增加手術治療難度。在切開骨折部位進行內固定時，對患者造成的疼痛刺激較大，可誘發(fā)明顯的生理應激反應，使心率和呼吸頻率加快，血壓升高，間接影響患者的手術治療效果。因而，給予有效的神經阻滯是確保手術成功的關鍵之一[15-17]。endprint

臨床用于鎖骨骨折手術的神經阻滯方法有多種，不同的神經阻滯方法取得的效果不同，其中常用的方法為臂叢神經阻滯和頸叢神經阻滯[18-19]。原因在于機體鎖骨皮膚表面主要由C3～C4神經根的頸叢神經所支配，而鎖骨深層部位的肌肉組織主要由C5～C6神經根的臂叢神經所支配，因而要同時實施臂叢神經阻滯和頸叢神經阻滯才可取得顯著的麻醉效果。本研究中對照組采用肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯，術中需要在患者出現異感時進行準確定位，難度較大，反復穿刺增加了患者的身體創(chuàng)傷，由于周圍生理結構的特異性，也可造成不同程度的膈神經阻滯、喉返神經阻滯，增加了手術的意外風險。而觀察組患者采用了椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯，這種方法不同于對照組，具有諸多優(yōu)點：①椎旁神經阻滯的操作方法很簡單，也不會對患者造成嚴重的身體創(chuàng)傷，利于患者術后的盡早恢復，取得的神經阻滯效果也非常顯著，引發(fā)的不良反應很少。②由于機體生理結構的特殊性，椎旁間隙有延續(xù)性，因而在一個階段內注藥就可實現多個階段的神經阻滯，無需反復穿刺，減少了手術操作難度。③椎旁神經阻滯的穿刺點遠離患者的手術操作區(qū)域，實施穿刺操作不會受到局部麻醉藥物擴散的影響，可保證手術的順利進行。④將T1橫突作為定位標志，可有效實現對C4～C8多個節(jié)段的有效神經阻滯，使得神經支配區(qū)域的阻滯效果大幅提升。

頸叢神經阻滯是鎖骨骨折手術中最為常用的一種神經阻滯方法，諸多研究表明，其可有效實現患者手術區(qū)域的神經阻滯，保證手術的順利進行，對于改善患者預后，具有重要價值[20-21]。理論上，單純實施頸叢神經阻滯是可以完全覆蓋手術區(qū)域的，但在鎖骨內側部位實施手術時，可造成嚴重的局部疼痛和不適感覺，此時需要使用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物才可確保手術的順利進行。因而，聯(lián)合肌間溝臂叢神經阻滯或椎旁神經阻滯，可從多個方面確保麻醉效果。

本次研究結果顯示，兩組患者麻醉前、切皮時、骨折復位時心率和無創(chuàng)血壓差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），說明椎旁神經阻滯與肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯均是鎖骨骨折手術的有效麻醉方法。兩組患者C5、C6、T2神經阻滯完善率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），觀察組患者C4神經阻滯完善率明顯低于對照組，C7、C8、T1神經阻滯完善率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯在神經支配區(qū)域的阻滯效果更好。觀察組患者手術麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對照組（P < 0.05），說明椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯的麻醉效果更佳。雖然觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，但主要為霍納綜合征，未經處理，于術后4 d自行消失，而對照組患者中出現1例膈神經阻滯，1例喉返神經阻滯，2例麻醉藥物的毒性作用。提示椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯具有較高安全性。

綜上所述，椎旁神經阻滯與肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯均是鎖骨骨折手術的有效麻醉方法。椎旁神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯的麻醉效果更佳，患者神經支配區(qū)域的阻滯完善率更高，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] Beytemür O，Adanir O，Dinel YM，et al. Clavicle diaphyseal fracture，ipsilateral type 3 acromioclavicular joint dislocation stabilized with double plate [J]. Int J Shoulder Surg，2013，7（4）：153-154.

[2] Abdeldayem A，Nafea W，Eid A. Treatment of unstable distal third clavicular fracture with locked distal radius plate [J]. J Orthop，2013，10（4）：168-171.

[3] 游玉瓊，徐紅霞.超聲引導下臂叢阻滯復合頸淺叢阻滯在鎖骨骨折內固定術中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2013， 11（1）：70-93.

[4] 趙慧琴，周清河，肖旺頻，等.頸六水平肌間溝臂神經叢聯(lián)合鎖骨上神經叢阻滯在鎖骨骨折內固定手術的應用[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2010，16（5）：595-596.

[5] 高嵩，田文華，周衛(wèi)民，等.頸淺叢神經阻滯聯(lián)合椎旁或肌間溝臂叢神經阻滯在鎖骨骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（2）：169-170.

[6] 王慶明.臂叢加頸淺叢神經阻滯麻醉在鎖骨骨折內固定手術中的臨床應用分析[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（20）：15-16.

[7] 譚鳳軍.重建鋼板固定與克氏針加鋼絲固定治療鎖骨骨折臨床療效比較[J].中國民康醫(yī)學，2012，24（18）：2196.

[8] 張玲玲，芮青美，孔明月，等.品管圈活動在降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率中的應用[J].護理管理雜志，2014，14（8）：587-588.

[9] 盧海霖，汪金榮，邑曉東，等.小切口可吸收線張力帶克氏針治療鎖骨骨折[J].臨床外科雜志，2006，14（2）：117-118.

[10] Peivandi MT，Ashraf H，Shahpari O，et al. Ipsilateral traumatic fractures of the proximal and distal parts of the humerus（floating arm）with fracture of distal clavicle：a case report [J]. Iran Red Crescent Med J，2013，15（6）：534-535.

[11] Jung GH，Park CM，Kim JD. Biologic fixation through bridge plating for comminuted shaft fracture of the clavicle：technical aspects and prospective clinical experience with a minimum of 12-month follow-up [J]. Clin Orthop Surg，2013，5（4）：327-333.

[12] 孫換強，康一月，凌巍，等.合并肩鎖關節(jié)脫位的鎖骨干骨折的診治經驗[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，30（3）：309-310.

[13] 周焱濤，侯念宗，羅政，等.手術治療合并鎖骨骨折的肩胛骨體部骨折[J].臨床骨科雜志，2015，18（2）：252.

[14] 張川，張作君，趙明，等.鎖骨鉤板固定治療TossyⅢ度肩鎖關節(jié)脫位合并喙突基底部骨折[J].中醫(yī)正骨，2012， 24（9）：62-64.

[15] 張媛，斯妍娜，程浩，等.超聲引導喙突處鎖骨下臂叢神經阻滯與逆行鎖骨下臂叢神經阻滯的比較[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（8）：775-777.

[16] 傅志海，徐文娟，王小虎，等.不同注射點對超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯效果的影響[J].南昌大學學報：醫(yī)學版，2013，53（6）：25-28.

[17] 王愛桃，徐建軍，姚尚龍，等.等劑量不同濃度局麻藥用于鎖骨下臂叢神經阻滯效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（1）：39-41.

[18] 黎陽，姚見玉，劉海霞，等.兩種神經阻滯方法用于鎖骨骨折手術的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（17）：83-84.

[19] 徐漢達.兩種神經阻滯麻醉方法在鎖骨骨折內固定術52例中麻醉效果觀察[J].南通大學學報：醫(yī)學版，2010， 30（5）：390-392.

[20] 易亞金.臂叢頸淺叢神經聯(lián)合阻滯麻醉在鎖骨骨折內固定術的臨床應用[J].現代診斷與治療，2012，23（11）：1900.

[21] 稅春玲，屈一鳴，柏平，等.臂叢聯(lián)合頸淺叢鎖骨上支阻滯在鎖骨骨折內固定術中的應用[J].重慶醫(yī)學，2013， 42（33）：4077-4078.

（收稿日期：2017-05-04 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）endprint