詹慧明+黃娟娟+陳璟莉

[摘要] 目的 觀察鹽酸羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響。 方法 選擇2016年5～8月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院接受術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的全身麻醉下行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者60例，采隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（S組）、帕瑞昔布鈉組（P組）、鹽酸羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉組（O組），各20例。S組于術(shù)前30 min及手術(shù)結(jié)束前30 min分別給予生理鹽水5 mL；P組于術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；O組于術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予羥考酮0.1 mg/kg，三組均于術(shù)畢立即使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛至48 h。評(píng)估記錄三組患者術(shù)后0.5、6、12、24、48 h的視覺模擬評(píng)分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、PCA舒芬太尼消耗量及有效按壓次數(shù)、相關(guān)不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意度。 結(jié)果 術(shù)后0.5、6、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)，P組和O組VAS評(píng)分均較S組低（P < 0.05）；術(shù)后0.5、6、12 h O組VAS評(píng)分低于P組（P < 0.05）；術(shù)后24、48 h O組和P組VAS評(píng)分相近（P > 0.05）。術(shù)后0.5 h O組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于P組和S組（P < 0.05）。P組和O組PCA有效按壓次數(shù)均少于S組（P < 0.05），O組少于P組（P < 0.05）。PCA舒芬太尼消耗量P組和O組均少于S組（P < 0.05）。48 h疼痛干預(yù)結(jié)束后，P組和O組鎮(zhèn)痛滿意度均高于S組（P < 0.05），O組鎮(zhèn)痛滿意度高于P組（P < 0.05）。三組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 鹽酸羥考酮可安全有效應(yīng)用于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，與帕瑞昔布鈉聯(lián)合使用可有效改善后腹腔鏡腎癌根治術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸羥考酮；帕瑞昔布鈉；舒芬太尼；自控鎮(zhèn)痛；腹腔鏡；腎癌

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0073-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Oxycodone Hydrochloride combined with Parecoxib Sodium on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） with Sufentanil in patients after retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. Methods 60 patients with kidney cancer scheduled for elective retroperitoneal laparoscopic radical surgery under general anesthesia and accepted PCIA from May to August 2016 in the Central Hospital of Wuhan， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， were randomly divided into 3 groups： control group （group S）； Parecoxib Sodium group （group P） and Oxycodone Hydrochloride combined with Parecoxib Sodium （group O） group according to random number table， each group had 20 cases. Group S received intravenous normal saline 5 mL 30 min before incision and 30 min before the end of the operation. Group P received intravenous Parecoxib Sodium 40 mg 30 min before incision. Group O received intravenous Parecoxib Sodium 40 mg 30 min before incision and received intravenous Oxycodone Hydrochloride 0.1 mg/kg 30 min before the end of the operation. The three groups were all given PCA with Sufentanil until 48 h after surgery. The visual analogue scale （VAS）， Ramsay sedation score at 0.5， 6， 12， 24， 48 h after operation， Shufentanil consumption and effective compressions number of PCA， the side effects and patient satisfaction were recorded. Results The VAS scores were significantly lower at each time points after operation in group P and group O compared with group S （P < 0.05）； the VAS scores were significantly lower at 0.5， 6， 12 h in group O compared with group P （P < 0.05）； there were no significantly differences in VAS scores at 24， 48 h between group O and group P （P > 0.05）. The Ramsay sedation score was higher at 0.5 h after operation in group O compared with group P and group S （P < 0.05）. The effective compressions numbers of PCA were significantly less in group P and group O than in group S （P < 0.05）， group O were less than group P （P < 0.05）. The Shufentanil consumption of PCA in group P and group O were less than group S （P < 0.05）. The patients' satisfaction rates were higher in group P and group O than in group S （P < 0.05）， group O was higher than group P （P < 0.05）. There was no significant difference in side effects among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Oxycodone Hydrochloride can be safe and effective used for postoperative analgesia， combined with Parecoxib Sodium can improve the effect of PCA with Sufentanil in patients after retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.endprint

[Key words] Oxycodone Hydrochloride； Parecoxib Sodium； Sufentanil； Patient controlled analegsia； Laparoscopic； Kidney cancer

經(jīng)后腹膜腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中內(nèi)臟牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激及術(shù)后由組織損傷繼發(fā)的炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及其生活質(zhì)量[1]。鹽酸羥考酮是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，為純阿片受體激動(dòng)劑，即μ、κ受體雙重激動(dòng)劑，對(duì)κ受體具有較強(qiáng)的激動(dòng)作用，對(duì)內(nèi)臟痛有較好的鎮(zhèn)痛效果[2-3]。帕瑞昔布鈉是一種新型注射用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，即通過抑制PGE2的合成及炎癥因子的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用；同時(shí)，也可有效避免傳統(tǒng)非選擇性非甾體抗炎藥因抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）所致的不良反應(yīng)[4-5]。舒芬太尼是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)而呼吸抑制作用相對(duì)較弱的阿片類鎮(zhèn)痛藥，更宜于術(shù)后鎮(zhèn)痛的使用[6-7]。本研究旨在觀察鹽酸羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并告知患者簽署知情同意書。選擇2016年5～8月于我院接受術(shù)后靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的全身麻醉下行后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②年齡20～65歲；③體重50～70 kg；④術(shù)前無慢性疼痛病史、精神疾患史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重循環(huán)、代謝、免疫等方面疾病者；②對(duì)阿片類藥物和非甾體類藥物過敏及既往長期使用或最近使用該類藥物者；③存在使用選擇性COX-2抑制劑的禁忌證者。采隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對(duì)照組（S組）、帕瑞昔布鈉組（P組）、鹽酸羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉組（O組），各20例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，連接Phllips多功能心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（BP）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2）。預(yù)先面罩吸純氧3 min，開始麻醉誘導(dǎo)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，120 s后行氣管內(nèi)插管，監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳濃度。術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入1.25%～1.75%七氟烷，持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg維持麻醉。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前1 d訪視患者，對(duì)PCA泵和視覺模擬量表（VAS）的使用進(jìn)行指導(dǎo)宣教。S組于術(shù)前30 min及手術(shù)結(jié)束前30 min分別給予生理鹽水5 mL；P組于術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：40 mg/支，生產(chǎn)批號(hào)：A06U0）；O組于術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予羥考酮0.1 mg/kg（萌蒂中國制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg/mL，生產(chǎn)批號(hào)：TNI20130601）。三組患者均于術(shù)畢清醒后立即開PCA（BCDM-100型靜脈輸注泵上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司），藥液配制：舒芬太尼100 μg，昂丹司瓊8 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL；PCA參數(shù)設(shè)置：背景劑量1 mL/h，PCA劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 術(shù)后0.5 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）采用VAS評(píng)估患者疼痛情況，其中，0分為完全無疼痛感覺，10分為難以忍受的劇痛[8]。T1～T5時(shí)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜效果，其中，1分：患者焦慮、煩躁或不安；2分：患者合作，定向力良好或安靜；3分：嗜睡，對(duì)命令有反應(yīng)；4分：睡眠狀態(tài)，對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：睡眠狀態(tài)，對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：睡眠狀態(tài)，對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)[9]。比較三組患者PCA舒芬太尼消耗量及有效按壓次數(shù)。

1.3.2 不良反應(yīng) 包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢。

1.3.3 鎮(zhèn)痛滿意度 鎮(zhèn)痛干預(yù)結(jié)束后，詢問患者對(duì)疼痛治療的滿意程度，其中，5分為非常滿意，4分為比較滿意，3分為一般，2分為較不滿意，1分為極不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

術(shù)后T1～T5時(shí)點(diǎn)，P組和O組VAS評(píng)分均低于S組（P < 0.05）；術(shù)后T1～T3時(shí)點(diǎn)，O組VAS評(píng)分低于P組（P < 0.05）；術(shù)后T4、T5時(shí)點(diǎn)P組和O組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

T1時(shí)點(diǎn)O組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于P組和S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 三組患者術(shù)后PCA有效按壓次數(shù)與舒芬太尼消耗量比較

PCA有效按壓次數(shù)P組和O組均少于S組（P < 0.05），O組少于P組（P < 0.05）；PCA舒芬太尼消耗量P組和O組均少于S組（P < 0.05）。見表4。endprint

2.4 三組患者相關(guān)不良反應(yīng)比較

三組患者相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

2.5 三組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

48 h疼痛干預(yù)結(jié)束后，P組[（3.2±0.70）分]和O組[（4.4±0.79）分]鎮(zhèn)痛滿意度均高于S組[（2.1±0.82）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），O組鎮(zhèn)痛滿意度高于P組（P < 0.05）。

3 討論

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床常見的手術(shù)方式，但術(shù)中由于內(nèi)臟牽拉、組織缺血、二氧化碳?xì)飧箽怏w殘留，術(shù)后由于組織損傷繼發(fā)的炎性反應(yīng)，均可導(dǎo)致機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為術(shù)后急性疼痛，以術(shù)后早期內(nèi)臟痛和傷口炎性痛為主[10]。若術(shù)后急性疼痛處理不足會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成影響，從而延長住院時(shí)間，增加再入院風(fēng)險(xiǎn)，增加治療費(fèi)用。因此，優(yōu)化鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的先決條件，選擇一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法至關(guān)重要[11-12]。目前圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的理念正是為擺脫術(shù)后鎮(zhèn)痛的此類困境而提出，即采用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和不同角度的鎮(zhèn)痛技術(shù)，從各方面阻止疼痛刺激的傳入，從源頭阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，從而改善術(shù)后恢復(fù)舒適度[13]。阿片類藥物是目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼選擇性激動(dòng)μ阿片受體，脂溶性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效應(yīng)是芬太尼的5～10倍，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[14]。故本研究選擇舒芬太尼PCA作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方式。

羥考酮是一種新型強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，是唯一μ和κ雙受體激動(dòng)劑。由于κ受體激動(dòng)作用，對(duì)內(nèi)臟痛較之單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛效果[3，15]。術(shù)后傷口炎性痛主要是由外科手術(shù)造成的機(jī)械傷害性刺激引起外周組織細(xì)胞生成并釋放多種炎癥介質(zhì)引起。這些炎癥介質(zhì)不僅同時(shí)參與炎性反應(yīng)，還直接或間接導(dǎo)致外周或中樞敏感化[16-18]。而高選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉通過抑制COX-2活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PGE2的途徑從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[19-24]。本研究中，與S組相比，P組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較低。此提示術(shù)前給予COX-2抑制劑可在組織損傷發(fā)生之前達(dá)到一定的組織藥物濃度，減少傷害性刺激的傳入，減低外周及中樞敏化，有效減少傷口周圍炎性反應(yīng)及術(shù)后疼痛。與S組相比，O組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較低，且O組T1～T3時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分低于P組，PCA有效按壓次數(shù)少于P組和S組。提示羥考酮可有效緩解后腹腔鏡腎癌根治術(shù)后的急性疼痛。本研究顯示，O組鎮(zhèn)痛滿意度均高于S組和P組，提示羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉通過作用不同機(jī)制可有效改善單純舒芬太尼靜脈PCA的患者術(shù)后疼痛。

綜上所述，鹽酸羥考酮可安全有效應(yīng)用于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，與帕瑞昔布鈉聯(lián)合使用可有效改善后腹腔鏡腎癌根治術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張健，胡祥.腹腔鏡胃癌手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（2）：122-125.

[2] American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Managemen. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management [J]. Anesthesiology，2012，116（2）：248-273.

[3] 徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：511-513.

[4] Xu LL，Shen JJ，Zhou HY. Effects of parecoxib sodium preemptive analgesia on perioperative cytokine responses and stress responses in patients undergoing ophthalmology surgery [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90（27）：1893-1896.

[5] Wu Q，Purusram G，Wang H，et al. The efficacy of Parecoxib on systemic inflammatory response associated with cardiopulmonary bypass during cardiac surgery [J]. Br J Clin Pharmacol，2013，75（3）：769-778.

[6] Minkowitz HS. A review of sufentanil and the sufentanil sublingual tablet system for acute moderate to severe pain [J]. Pain Management，2015，5（4）：237-250.

[7] 唐軼洋，張興安，陽婷婷，等.舒芬太尼與芬太尼用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（12）：1489-1496.

[8] Yuan R，Zhang X，Deng Q，et al. Impact of CYP3A4*1G polymorphism on metabolism of fentanyl in Chinese patients undergoing lower abdominal surgery [J]. Clin Chim Acta，2011，412（9-10）：755-760.endprint

[9] Kundra TS，Kuthiala G，Shrivastava A，et al. A comparative study on the efficacy of dexmedetomidine and tramadol on post-spinal anesthesia shivering [J]. Saudi J Anaesth，2017，11（1）：2-8.

[10] Alper I，Yüksel E. Comparison of Acute and Chronic Pain after open Nephrectomy versus Laparoscopic Nephrectomy：A Prospective Clinical Trial [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（16）：e3433.

[11] Kalogera E，Dowdy SC. Enhanced recovery pathway in gynecologic surgery：improving outcomes through evidence-based medicine [J]. Obstet Gynecol Clin North Am，2016，43（3）：551-573.

[12] 周燕艷.術(shù)后急性疼痛治療的新進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志，2012，10（5）：34-38.

[13] Vadivelu N，Mitra S，Narayan D. Recent advances in postoperative pain management [J]. Yale J Biol Med，2010， 83（1）：11-25.

[14] Kim DK，Yoon SH，Kim JY，et al. Comparison of the effects of Sufentanil and Fentanyl Intravenous patient controlled analgesia after lumbar fusion [J]. J Korean Neurosurg Soc，2017，60（1）：54-59.

[15] 孫娜，金立民，李佳美，等.鹽酸羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚麻醉用于老年患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)療效和安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（18）：5225-5227.

[16] Reuben SS，Yalavarthy L. Preventing the development of chronic pain after thoracic surgery [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2008，22（6）：890-903.

[17] Solca M. Acute pain management：unmet needs and new advances in pain management [J]. Eur J Anaesthesiol Suppl，2002，25（25）：3-10.

[18] Julius D，Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception [J]. Nature，2001，413（6852）：203.

[19] 胡應(yīng)亮，胡曉娜，張貝龍，等.放療配合鹽酸羥考酮控釋片治療47例骨轉(zhuǎn)移癌中重度疼痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（1）：27-30，36.

[20] 鄧雪峰，朱延浩，常啟敏，等.羥考酮預(yù)處理在骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用及效果觀察[J].疑難病雜志，2017，16（2）：168-171.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2017.02.016.

[21] Reuben SS. Update on the role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and coxibs in the management of acute pain [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2007，20（5）：440-450.

[22] 韓春山，韓靈敏，于曉麗，等.肝腫瘤肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛藥物的效果和不良反應(yīng)比較[J].中國醫(yī)藥，2015，10（1）：13-17.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2015.01.004.

[23] 馮濤，李雪麗，王昆鋒，等.帕瑞昔布鈉與下肢神經(jīng)阻滯聯(lián)用對(duì)膝關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（13）：149-151.

[24] 周孝道，龔紅君，馬馳波.帕瑞昔布鈉對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉患者術(shù)后蘇醒期影響的效果分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（9）：708-711.

（收稿日期：2017-03-06 本文編輯：程 銘）endprint