北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）王大捷

對(duì)我院自2010年11月～2016年11月期間65例幕上高血壓腦出血患者應(yīng)用keyhole顯微技術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

附圖 keyhole顯微技術(shù)治療高血壓腦出血過程。A：術(shù)前；B：術(shù)后；C：小骨瓣；D：手術(shù)示意圖

1.1 一般資料 患者65例，男40例，女25例；年齡35～82歲，平均65歲?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，起病急驟，繼而出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，GCS評(píng)分在8～13分之間；全部患者均出現(xiàn)不同程度肢體運(yùn)動(dòng)障礙。頭部CT提示腦出血位于幕上，其中殼核56例，丘腦4例，皮層下5例，合并破入腦室10例，平均出血量為42ml。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)均采用全麻方式下進(jìn)行，首先根據(jù)術(shù)前頭顱CT對(duì)血腫部位定位，以血腫量最大層面為中心，在患者顳部做一長約4～5cm的切口，直至顱骨，梳狀牽開器撐開切口，顱骨鉆孔，銑刀銑開直徑2～3cm骨窗，“十”字切開硬腦膜，電凝顳中回部位皮質(zhì)層1cm，腦穿刺針探查明確血腫部位后，皮質(zhì)造瘺約1cm，根據(jù)keyhole技術(shù)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整顯微鏡角度，通過鎖孔效應(yīng)(keyhole effect)(從一孔可見遠(yuǎn)處較大的空間。利用顱內(nèi)自然間隙以一條最小創(chuàng)傷手術(shù)通道可以在腦的深部獲取離孔越遠(yuǎn)越大的操作空間)緩慢吸出相應(yīng)方向血腫，并用生理鹽水沖洗。除明確活動(dòng)性出血電凝止血外，小的滲血盡量以明膠海綿或止血紗輕壓止血。根據(jù)血腫清除及止血滿意程度，血腫腔可以或不留置引流管，縫合硬膜，復(fù)位骨瓣并固定。合并腦室內(nèi)積血者，另置管行側(cè)腦室外引流。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜，降血壓藥物維持血壓穩(wěn)定，防止再出血；防治肺部感染，泌尿系感染，應(yīng)激性潰瘍出血；維護(hù)心腎功能，維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療；加強(qiáng)預(yù)防褥瘡、下肢深靜脈血栓等護(hù)理。放置顱內(nèi)引流管者，根據(jù)頭CT復(fù)查情況，多于48小時(shí)內(nèi)拔除；腦室外引流者，根據(jù)引流液顏色；顱內(nèi)壓及頭CT復(fù)查情況，多于7 天內(nèi)拔除，同時(shí)配合腰椎穿刺促進(jìn)血性腦脊液清除。詳見附圖。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均于24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，清除血腫90%以上者45例，清除80%～90%者l0例，清除70%～80%者6例，清除60%～70%者4例。術(shù)后死亡3例，占4.6%；存活62例，經(jīng)3月～1年隨訪，生活質(zhì)量按日常生活能力(ADL)評(píng)價(jià)：I級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)18例占27.6%。Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)20例占30.7%，III級(jí)(需人幫助，扶拐可走)17例占26.1%，lV級(jí)(臥床不起但意識(shí)清楚)5例占7.6%，V級(jí)(植物生存狀態(tài))2例占3.0%。

3 討論

鎖孔(keyhole)手術(shù)是一種微創(chuàng)理念：根據(jù)具體的病變及影像學(xué)和局部解剖學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行精確的個(gè)體化設(shè)計(jì)，選擇到病變的最佳手術(shù)通道。在既能完美的處理顱內(nèi)病變，又將腦組織、神經(jīng)、血管損傷降低到最低水平[1]。我院應(yīng)用keyhole顯微技術(shù)治療高血壓性腦出血可以有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)，取得了滿意的療效，比目前穿刺引流及常規(guī)骨瓣開顱有較多優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)分述如下。相對(duì)穿刺引流的優(yōu)勢(shì)在于：①血腫清除速度及清除量較穿刺引流大大提高，可快速高效解除腦組織壓迫。②由于穿刺引流多為盲穿，且無有效止血措施，因此，腦組織損傷及出血幾率較keyhole顯微術(shù)式直視下止血高。由于高血壓腦出血術(shù)中并不強(qiáng)調(diào)骨窗越大越好，只要能達(dá)到顯露術(shù)野、清除血腫、止血的目的即可[2]。故keyhole顯微術(shù)式較傳統(tǒng)骨瓣開顱具有下列優(yōu)勢(shì)：①開顱操作較傳統(tǒng)骨瓣開顱程序簡(jiǎn)化，能迅速進(jìn)入血腫腔清除血腫，迅速解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，有效防止腦組織繼發(fā)性損傷。②由于切口小，骨瓣小，顯微鏡下操作，使得其創(chuàng)傷程度較傳統(tǒng)骨瓣開顱降低，利于患者術(shù)后康復(fù)。③由于手術(shù)創(chuàng)面小，腦組織僅有約2.5×2.5cm的面積與空氣暴露，手術(shù)操作時(shí)間較傳統(tǒng)骨瓣開顱縮短，因此大大降低術(shù)后感染幾率，減少抗菌素的應(yīng)用。④由于keyhole技術(shù)是在顯微鏡下進(jìn)行操作，可以清晰的辨認(rèn)出血腫區(qū)的出血?jiǎng)用}并電凝止血，避免對(duì)周圍血管的盲目電凝等損傷，保護(hù)周圍重要血管，做到既有效止血，又能防止術(shù)后腦梗塞并發(fā)癥的發(fā)生。⑤由于手術(shù)通道精心設(shè)計(jì)在血腫距皮質(zhì)最近區(qū)域，可以減少皮質(zhì)造瘺的損傷，另外由于受到孔徑的限制，腦的牽拉多被限制在2.5cm內(nèi)，牽拉傷因此也降到了最小程度，所以進(jìn)一步降低腦組織損害。⑥由于應(yīng)用keyhole技術(shù)治療高血壓性腦出血使患者整體的手術(shù)，用藥及康復(fù)時(shí)間縮短，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也進(jìn)一步降低，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。綜上所述，應(yīng)用keyhole顯微技術(shù)治療高血壓性腦出血，可以微創(chuàng)、及時(shí)、有效清除血腫，降低顱壓，解除或終止腦疝的病理變化改善高血壓腦出血患者的預(yù)后，提高生存率，減少死亡率及致殘率。