戴穎青，趙雨花

（揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215500）

·論 著·

異位妊娠合并大量盆腔積血106例臨床分析

戴穎青，趙雨花

（揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215500）

目的 探討異位妊娠合并大量盆腔積血的手術(shù)方法和臨床效果。方法 回顧性分析自2013年1月至2016年12月在我院婦產(chǎn)科住院并手術(shù)的106例異位妊娠合并大量盆腔積血甚至失血性休克患者的臨床資料，探討診療過程及手術(shù)方法的選擇，55例腹腔鏡手術(shù)為治療組，51例開腹手術(shù)為對照組。…結(jié)果 55例腹腔鏡組和51例開腹組的平均失血量為1652.73…mL和1800.00…mL，腹腔鏡組在進腹時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、胃腸功能恢復(fù)方面優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在下床時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 治療異位妊娠合并大量盆腔積血，需積極抗休克并準(zhǔn)備手術(shù)，在技術(shù)成熟、無腹腔鏡禁忌等條件下，腹腔鏡手術(shù)安全可行且優(yōu)于開腹…手術(shù)。

異位妊娠；盆腔積血；失血性休克；腹腔鏡手術(shù)

異位妊娠為受精卵在宮腔以外的部位著床，發(fā)病率約2%[1]，且近年來有升高趨勢，患者多因腹痛、不規(guī)則陰道流血來院，部分患者甚至出現(xiàn)劇烈腹痛及面色蒼白、血壓下降、脈搏細速等失血性休克表現(xiàn)，重者危及生命，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，及時診斷與治療有著重要意義。

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、損傷小、患者恢復(fù)快已成為異位妊娠常用的手術(shù)方法，但遇到盆腔大量積血或失血性休克患者通常認為需行開腹手術(shù)，利于快速進腹、止血及搶救患者生命，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的熟練及手術(shù)經(jīng)驗的增加，我院逐漸在異位妊娠合并失血性休克癥狀的患者中行腹腔鏡手術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦產(chǎn)科2013年1月至2016年12月收治的異位妊娠合并大量盆腔積血患者106例，腹腔鏡手術(shù)55例，其中輸卵管妊娠51例、卵巢妊娠3例、宮角妊娠1例，手術(shù)方式主要為腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)、卵巢止血術(shù)及宮角切開取胚術(shù)；開腹手術(shù)51例，其中輸卵管妊娠46例、卵巢妊娠1例、宮角妊娠3例、輸卵管間質(zhì)部殘端妊娠1例，手術(shù)方式主要為患側(cè)輸卵管切除術(shù)、卵巢止血術(shù)、宮角切開取胚術(shù)或?qū)m角楔形切除術(shù)。腹腔鏡組年齡為17～47歲，平均年齡31.85歲，開腹組年齡為18～45歲，平均年齡30.90歲；腹腔鏡組有腹部手術(shù)史16例，包括剖宮產(chǎn)術(shù)、宮外孕手術(shù)、闌尾切除術(shù)，開腹組有腹部手術(shù)史14例，包括剖宮產(chǎn)術(shù)、宮外孕手術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管再通術(shù)、腹腔鏡左附件切除術(shù)、腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)；腹腔鏡組有流產(chǎn)史34例、無流產(chǎn)史21例，開腹組有流產(chǎn)史30例、無流產(chǎn)史21例；腹腔鏡組和開腹組盆腔積血量800～1000 mL、1100～1500 mL、1600～1900 mL、≥2000 mL的例數(shù)為10、18、8、19和5、14、10、22，兩組的平均積血量分別為1652.73、1800.00 mL。

患者術(shù)前均出現(xiàn)明顯下腹痛及不規(guī)則陰道流血，部分嚴重患者出現(xiàn)肌衛(wèi)、反跳痛等腹膜刺激征，多數(shù)患者術(shù)前出現(xiàn)心率升高、血壓下降，經(jīng)快速補液等抗休克措施心率及血壓暫時有所回復(fù)，部分患者來院時即有明顯失血性休克征象，由急診室直接入手術(shù)室手術(shù)治療。所有患者尿或血人絨毛膜促性腺激素呈陽性，B超示大量盆腔積液，大部分患者有腹腔積液，大部分患者行后穹窿穿刺或腹腔穿刺，可抽出不凝血。

1.2 手術(shù)操作方法

腹腔鏡組為觀察組，采用全身麻醉，頭低臀高位（傾斜30°），臍上緣、麥?zhǔn)宵c及反麥?zhǔn)宵c穿刺孔，CO2氣腹，清理盆腹腔積血、血塊，輸卵管妊娠時雙極電凝+剪刀或超聲刀切除患側(cè)輸卵管，卵巢妊娠時剝除妊娠組織，雙極電凝止血或可吸收線縫合成形，宮角妊娠時取胚后可吸收線縫合成形。開腹組為對照組，采用全身麻醉，仰臥位，下腹正中小切口或切除原疤痕進腹，輸卵管妊娠時切除輸卵管，絲線縫扎，卵巢妊娠或?qū)m角妊娠時剝除妊娠組織，可吸收線縫合成形。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料的比較

兩組數(shù)據(jù)在年齡、腹部手術(shù)史、流產(chǎn)史及盆腔積血量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料的比較

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后比較有差異的指標(biāo)

比較兩組進腹時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后疼痛比例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組進腹時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后肛門排氣時間早、術(shù)后疼痛輕，明顯優(yōu)于開腹組。見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后比較有差異的指標(biāo)

2.3 兩組術(shù)中術(shù)后比較無差異的指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、下床時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后發(fā)熱比例，腹腔鏡組與開腹組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)中術(shù)后比較無差異的指標(biāo)

2.4 隨訪結(jié)果

門診每周查血HCG，腹腔鏡組及開腹組均恢復(fù)至正常，未出現(xiàn)血HCG升高需再次治療等情況。門診隨訪皮膚愈合情況，腹腔鏡組穿刺口及開腹組切口均愈合良好，未見感染或脂肪液化。

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病，在我院也多見，節(jié)日過后尤其明顯，盆腔炎、流產(chǎn)、盆腔手術(shù)史[2]等可導(dǎo)致輸卵管炎癥及功能不良，從而使受精卵無法自輸卵管移動至宮腔著床，輔助生殖技術(shù)也導(dǎo)致一部分異位妊娠的發(fā)生[3]。異位妊娠可發(fā)生于宮腔以外的任何部位，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮角妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，也有報道脾臟[4]肝臟[5]異位妊娠，其中絕大多數(shù)為輸卵管妊娠，血HCG及陰超等有助于診斷[6]。異位妊娠患者可有停經(jīng)史、少量陰道流血或下腹隱痛病史，早期可保守治療[7]，如血HCG＞5000 IU/L、異位妊娠包塊直徑＞3.5～4 cm，需行手術(shù)治療[1]，卵巢妊娠、宮角妊娠行切開取胚術(shù)，輸卵管妊娠可行輸卵管切除術(shù)或切開取胚術(shù)，本文入組患者均合并大量盆腔積血或失血性休克，輸卵管妊娠時絕大多數(shù)見較大破裂口，均行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。異位妊娠如未及時診治，發(fā)生流產(chǎn)或破裂時患者突發(fā)下腹部撕裂樣疼痛，而輸卵管肌層、卵巢及宮角等部位均血管豐富，嚴重者可在短時間內(nèi)發(fā)生大量盆腔積血，患者可出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速等休克表現(xiàn)，需立即抗休克同時手術(shù)止血，搶救生命。在異位妊娠的診治較成熟的現(xiàn)今，異位妊娠仍是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[8]，患者因合并失血性休克未得到及時手術(shù)治療而死亡。

腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、恢復(fù)快、術(shù)后盆腔粘連少等優(yōu)點已在婦科得到廣泛發(fā)展和應(yīng)用，包括異位妊娠的手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，且有報道提示腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后血HCG下降快于開腹手術(shù)者[9]。同時因為許多患者有生育要求，對手術(shù)方式選擇及手術(shù)操作提出了更高的要求，大家也在不斷完善和改進異位妊娠的手術(shù)治療，有報道顯示輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)前使用甲氨喋呤可取得更好的療效并縮短手術(shù)時間[10]，有報道顯示在輸卵管妊娠合并腹腔積血的患者中單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[11]。

對于異位妊娠合并盆腔大量積血特別是失血性休克，以往認為需開腹手術(shù)[12]，更利于快速搶救患者生命，本文收集我院2013年1月至2016年12月四年來相關(guān)病情的手術(shù)患者，早期多數(shù)為開腹手術(shù)，近期基本為腹腔鏡手術(shù)，對比分析發(fā)現(xiàn)搶救時腹腔鏡組比開腹組更具有優(yōu)勢。腹腔鏡組的進腹時間明顯短于開腹組，表明腹腔鏡手術(shù)可以更快速進腹并手術(shù)止血，而異位妊娠出現(xiàn)大量盆腔積血時很可能仍有活動性出血，要求我們積極糾正休克的同時在最短時間內(nèi)開始手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)腹部充氣、視野清晰，可以快速暴露患側(cè)輸卵管并止血及切除，然后再吸除盆腔積血及凝血塊，開腹手術(shù)進腹通常先有大量血液涌出或表面大量凝血塊影響視野，通常需先吸除部分積血及凝血塊，然后探查找到患側(cè)輸卵管，因此腹腔鏡下手術(shù)更有利于搶救患者。腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯低于開腹組，表明腹腔鏡下手術(shù)可減少患者因手術(shù)引起的出血，更有利于糾正患者大量失血及失血性休克狀態(tài)，減少患者的死亡風(fēng)險。搶救過后對患者來說最重要的是術(shù)后恢復(fù)，腹腔鏡組患者疼痛明顯較開腹組輕，腹腔鏡組肛門排氣時間早，患者可以更早恢復(fù)正常飲食，胃腸道不適主訴也少于開腹組。腹腔鏡組與開腹組在手術(shù)時間方面無明顯差異，可能因為腹腔鏡下吸除血塊相對開腹時手取血塊慢，雖然進腹時間及切除輸卵管時間較快，但整體手術(shù)時間并沒有占優(yōu)勢。在下床時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)熱比例方面，腹腔鏡組與開腹組在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異，因為開腹異位妊娠手術(shù)為二級手術(shù)，手術(shù)范圍并不大，恢復(fù)也較快。也有報道顯示腹腔鏡組住院天數(shù)較開腹組短、下床時間較開腹組早[13]。本文兩組患者隨訪結(jié)果均滿意，血HCG下降至正常，未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠等情況，腹部穿刺口或切口均甲級愈合，未出現(xiàn)感染或脂肪液化。

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)搶救異位妊娠合并盆腔大量積血患者不但可行，而且較開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，除了腹腔鏡手術(shù)患者疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)可以更快速進腹及止血，且術(shù)中出血少，更有利于糾正患者休克狀態(tài)，搶救患者生命。

[1] 華克勤,豐有吉.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:103.

[2] 哈木斯孜.和?？?異位妊娠的危險因素分析[J].實用婦科內(nèi)分泌雜志,2016,3(8):93-94.

[3] 冉圣元,郁 琦,孫愛軍,等.體外受精與胚胎移植術(shù)后異位妊娠的單中心回顧性研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2017,02.

[4] 張書敏,方月蘭,薛 白,等.腹腔鏡探查漏診脾臟異位妊娠1例[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2017,01.

[5] 龍海清,楊海浪,賀智高.肝異位妊娠一例[J]. 臨床放射學(xué)雜志,2017,01.

[6] 周 赟,李麗蟾,陸 琦,等.血清β-hCG陰道超聲閾值聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度診斷異位妊娠的價值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2015,24(08):577-579.

[7] 李艷玲.甲氨蝶呤兩種應(yīng)用方法聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察[J].實用婦科內(nèi)分泌雜志,2015,2(11):75-77.

[8] Saintrain SV, Oliveira JG, Saintrain MV, et al. Factors associated with maternal death in an intensive care unit[J]. Rev Bras Ter Intensiva, 2016, 28(4):397-404.

[9] 黃菊青.血清β-hCG對異位妊娠保守治療的預(yù)測及在腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)后的表達差異[J].中國婦幼保健,2015,30(02):263-266.

[10] Comparison on efficacy between the different timings of methotrexate administration combined with laproscopy in the treatment of salpingocyesis[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2015,95(45):3663-3666.

[11] The effectiveness of laparoendoscopic single-site surgery(LESS)compared with conventional laparoscopic surgery for ectopic pregnancy with hemoperitoneum[J]. Taiwan J Obstet Gynecol,2016, 55(1):35-39.

[12] 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:103.

[13] 劉 明.腹腔鏡治療異位妊娠合并失血性休克的療效分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2015,39(9):1086-1087.

Clinical analysis of 106 cases of ectopic pregnancy with massive hemoperitoneum

DAI Ying-Qing,ZHAO Yu-hua

(The fi fth Clinical Medical College of Yangzhou University / Changshu NO.2 people’s Hospital.Jiangsu,Changshu 215500,China)

Objective To probe into the operation method and clinical result of ectopic pregnancy with massive hemoperitoneum. Methods Analyzed the clinical data of 106 patients with ectopic pregnancy complicated with hemoperitoneum or hemorrhagic shock from January 2013 to December 2016 in our hospital, discuss the diagnosis and the selection of surgical methods. 55 cases of laparoscopic operation for the observation group, 51 cases of laparotomy operation for the control group. Results The average blood loss was 1652.73ml in laparoscopic group and 1800.00ml in laparotomy group. Laparoscopic peration was superior to the laparotomy operation in the operative time into abdomen, operation time, intraoperative blood loss, postoperative pain, postoperative exhaust time. There was no difference in bed time, postoperative hospitalized days, postoperative fever. Conclusion We should correct shock and arrange operation immediately in the treatment of ectopic pregnancy, laparoscopic operation is safe and feasible, also better than laparotomy operation.

Ectopic pregnancy; Hemoperitoneum; Hemorrhagic shock; Laparoscopic operation

R443.8

B

ISSN.2095-8803.2017.10.1.03

戴穎青，女，主治醫(yī)師

本文編輯：劉帥帥