暢婉潔

山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策完善、農村貧困人群醫(yī)療幫扶等政策已出臺并進入實施階段，商業(yè)保險公司將承擔起醫(yī)保多項目一站式一條龍服務。

幾場細雨過后，9月的黃土高原上難得天朗氣清，曹海峰如往常一般悠閑地放著牛。

雨后濕滑，一個不慎，曹海峰從高處摔下，顱腦損傷，全身多處骨折……50歲的曹海峰是平遙縣洪善鎮(zhèn)洪善村農民，一輩子以放牛為生。意外發(fā)生后，曹海峰當即被送往山西醫(yī)科大學附屬第二人民醫(yī)院進行治療，住院期間共花費188771.33元。

曹海峰的這一摔，給這個上有老下有小的家庭造成了巨大的經濟壓力，整個家庭陷入極端無助的陰霾中。

雪中送炭

內有病患，外有高額醫(yī)藥費。無奈之下，曹海峰的家人開始到處借錢，甚至借了高利貸。

經人提醒，家人得知曹海峰作為新農合參保人，2016年1月1日由政府為之統(tǒng)一投保了新型農村合作醫(yī)療大病保險，當時以37.6元保費投保，保險期限為2016年1月1日—2016年12月31日。曹海峰的親屬于是前往中國人壽晉中分公司報案，中國人壽晉中分公司了解情況后立即開啟綠色理賠通道，一方面由調查人員對案件進行核實，另一方面大病理算人員同步對案件進行理算、審核處理。

“晉中市農村居民（新農合）大病保險實行市級統(tǒng)籌，市醫(yī)保中心和市財政局負責本市大病保險資金的劃撥和管理，中國人壽晉中分公司設立大病保險專用賬戶，實行專戶管理。晉中市參合農民均為農村居民大病保險的保障對象。保障對象在統(tǒng)籌年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，經農村居民按規(guī)定支付后，仍需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過8000元以上部分納入大病保險范圍，最高支付限額為40萬元?！敝袊藟蹠x中分公司副總經理徐彥斌說。

2016年12月26日，曹海峰收到中國人壽新農合大病保險理賠款后“不敢相信”眼前這一切：合規(guī)醫(yī)療費用118307.96元，新農合基本醫(yī)療保險報銷10000元，報銷比例5.3%；大病保險報銷61830.97元，報銷比例38.05%。報銷金額是基本醫(yī)保報銷的6.18倍。

曹海峰的案件從接案受理到支付理賠金，僅用了10個工作日。而中國人壽晉中分公司給付曹海峰的保險金61830.97元，也比新農合的報銷比例提高了32.7%。

隨著這筆雪中送炭的理賠款的到位，曹海峰配合著及時的治療，逐漸開始康復。一家人深受感動，特地贈送錦旗、感謝信。

使曹海峰受惠的大病醫(yī)保政策，恰如錦旗上的感謝語——“為民解憂愁”。

助力扶貧

根據(jù)《山西省新型農村合作醫(yī)療管理中心關于進一步加強健康扶貧工作的通知》（晉合醫(yī)函〔2016〕47號）文件精神，中國人壽晉中分公司積極與市扶貧辦、市新農合溝通協(xié)商，通過政策傾斜，采取“一升一降”措施，對于建檔立卡貧困人口，新農合大病保險起付標準在8000元的基礎上再降低至5000元，同時每段支付比例均提高3%。通過政策傾斜，助力精準扶貧，為50912名貧困人口提供更為精準的大病保險風險保障。為貧困人員提供綠色報銷通道，優(yōu)先服務，精準大病扶貧補償204人，補償金額167.07萬元。

據(jù)了解，為最大程度提升貧困人群的醫(yī)療保障水平、降低就醫(yī)費用，有效減少因病致貧、返貧問題，2016年底以來，山西保監(jiān)局積極溝通協(xié)調，會同省政府相關部門出臺山西大病保險“一降一升”精準扶貧政策（“降”，指的是貧困人口賠付起付線由1萬元降至5000元；“升”，指的是各地結合實際，大病保險支付比例提高2～5個百分點），并積極指導3家大病保險承辦公司迅速行動，主動與各地市相關部門溝通，對項目逐個進行督導，確保了全省11個地市的建檔立卡貧困戶大病保險精準扶貧政策全部落地。

“一降一升”政策，使建檔立卡貧困戶大病保險賠付比例明顯提高，截至目前為2964名建檔立卡貧困人口共計賠付2681.61萬元，賠付比例提高約4.7個百分點；同時，中國人壽山西省分公司針對建檔立卡貧困戶的大病補充等扶貧保險、破解因病致貧返貧問題發(fā)揮著積極作用，截至今年8月，扶貧保險已累計為山西98.73萬名建檔立卡貧困人口提供共計1866.64億元的健康風險保障，累計理賠2180件，賠付金額（已決）1168.3萬元，優(yōu)化配置了政府扶貧資源。

8月初，山西省委、省政府印發(fā)《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知》（晉政發(fā)〔2017〕36號）《山西省農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》（晉發(fā)〔2017〕44號）兩文件，根據(jù)文件要求，保險業(yè)將積極擔當醫(yī)療幫扶重任，承擔起“基本醫(yī)保+大病保險+補充醫(yī)療保險”一站式服務，全省201萬建檔立卡貧困人口將全部覆蓋，住院總費用實際報銷比例可達到90%以上。

措施有力

前述兩文件下發(fā)后，山西保監(jiān)局開始全面落實保險業(yè)介入山西醫(yī)療救助保障體系工作，在破解“支出型貧困”問題上取得初步成效。

山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策完善、農村貧困人群醫(yī)療幫扶等政策已出臺并進入實施階段，商業(yè)保險公司將承擔起醫(yī)保多項目一站式一條龍服務。通過基本醫(yī)保（含門診慢性病、住院費用審核支付等）、大病保險、農村貧困群體補充醫(yī)療保險等“三保險”的全面保障，建檔立卡貧困人口可享受醫(yī)保報銷目錄內外的全面醫(yī)療幫扶，其中目錄內費用采用基本醫(yī)保個人自付“1-3-6”（1000、3000、6000）封頂，大病保險補償比例提高到75%，目錄外費用由保險公司承保的補充醫(yī)療保險按85%比例報銷。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和醫(yī)療幫扶政策落地后，保險業(yè)將為全省城鄉(xiāng)居民每年提供10.3萬億健康保障，同比增長116.04%，農村建檔立卡貧困人口至少新增約1000億元補充保障，人均新增補充保障4975元。

“三保險”一站式服務下，保險公司審核結算不斷提速，賠付范圍進一步拓展。在收到由醫(yī)療機構合規(guī)結算資料的10日內，保險公司將完成對建檔立卡貧困人口的醫(yī)療費用審核和結算，特殊情況不超過一個月。城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷藥品目錄也相應擴大，由1500種增加到2800種，增長87%。門診慢性病納入報銷范圍：除患有35種慢性病的貧困人口門診醫(yī)保目錄內費用按病種支付限額100%報銷外，其他由統(tǒng)籌地區(qū)結合基金承受能力，測算核定年度報銷支付限額，按不低于60%的比例給予報銷。

在基本醫(yī)保經辦和兜底貧困人口補充醫(yī)療保險上，群眾逐漸享受到更好的社會保障，脫貧攻堅的關鍵一戰(zhàn)階段性成效也逐步彰顯。endprint