陶平宇，祝一虹

(浙江大學(xué)心理健康教育與咨詢中心，浙江杭州 310058)

回院認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦外傷所致精神障礙出院患者認(rèn)知障礙的療效觀察

陶平宇，祝一虹

(浙江大學(xué)心理健康教育與咨詢中心，浙江杭州 310058)

目的觀察回院認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦外傷所致精神障礙出院患者認(rèn)知障礙的療效。方法將76例患者按患者意愿(是否愿意回院進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練)分為觀察組42例和對照組34例。兩組患者住院期間均進(jìn)行常規(guī)治療和認(rèn)知功能訓(xùn)練，出院后對照組不回院進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，觀察組進(jìn)行回院認(rèn)知功能訓(xùn)練，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。出院前及出院3月時(shí)對兩組患者進(jìn)行洛文斯頓認(rèn)知功能評定量表評估。結(jié)果出院時(shí)，兩組患者洛文斯頓認(rèn)知功能評定量表各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院3月時(shí)，觀察組洛文斯頓認(rèn)知功能評定量表各維度得分及總分高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論回院進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練能提高腦外傷所致精神障礙出院患者的認(rèn)知功能。

腦外傷；精神障礙；認(rèn)知功能訓(xùn)練

神經(jīng)外科學(xué)的顯著進(jìn)展使許多腦外傷(traumatic brain injury,TBI)患者的存活率增加，同時(shí)，TBI的不良結(jié)局(伴有認(rèn)知和行為損害的長期神經(jīng)精神障礙)也顯著上升[1]。TBI導(dǎo)致的認(rèn)知障礙患者，常常是注意力、記憶力、判斷推理能力和思維操作能力等綜合能力下降[2]，不利于患者參與康復(fù)治療及回歸社會。認(rèn)知功能訓(xùn)練是針對TBI患者的認(rèn)知障礙進(jìn)行的一種康復(fù)方法，能改善其社會技能，對增強(qiáng)患者的定向能力、視覺空間分辨力，掌握特定的技巧和技術(shù)，發(fā)揮補(bǔ)償記憶，加強(qiáng)認(rèn)識事物、分析處理問題有明顯的作用[3]。2011年6月至2014年12月，筆者對42例TBI所致精神障礙患者進(jìn)行出院后回院認(rèn)知功能訓(xùn)練，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：杭州市第七人民醫(yī)院出院患者，符合ICD-10精神與行為障礙分類中TBI所致精神障礙的診斷，病情穩(wěn)定，年齡18～55歲；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：TBI后無認(rèn)知障礙者，TBI有嚴(yán)重視力及聽力障礙者，即往有腦血管疾病史和精神病史者，大量飲酒及濫用藥物者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過程患者因失訪等原因退出實(shí)驗(yàn)。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者76例，均為男性患者。按患者意愿分組，出院前以詢問方式了解患者是否愿意堅(jiān)持回院進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，愿意回院訓(xùn)練為觀察組42例，不愿意回院訓(xùn)練為對照組34例，兩組患者均完成3個(gè)月研究，未出現(xiàn)脫落病例。對照組：年齡18～54歲，受教育年限6～15年；觀察組：年齡18～54歲，受教育年限6～16年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法 患者住院期間均接受常規(guī)治療和認(rèn)知功能訓(xùn)練。認(rèn)知功能訓(xùn)練主要包括記憶訓(xùn)練、綜合分析能力訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練[4]。記憶訓(xùn)練：圖片記憶法，給患者一定數(shù)量的圖片，讓其仔細(xì)觀察并說出名稱，如不能說出正確名稱可給予提示，直至正確復(fù)述，每日按時(shí)訓(xùn)練，回答正確后逐漸延長間隔時(shí)間并增加數(shù)量進(jìn)行強(qiáng)化；日常生活活動(dòng)記憶法，每日進(jìn)行規(guī)律的日?；顒?dòng)，讓患者利用視、聽、觸、嗅等多種感覺來增加記憶，一般在上午9點(diǎn)開始，持續(xù)15 min。綜合分析能力訓(xùn)練法：采用分類—聯(lián)想，啟發(fā)患者找出事物的共同與差異之處，例如斧頭-鋸子的共同點(diǎn)和差異等，一般在上午9點(diǎn)15分開始，持續(xù)15 min。書寫訓(xùn)練：上午9點(diǎn)30分開始書寫作業(yè)，每日20～50字，可以采用描寫、抄寫、聽寫等方法，同時(shí)注意手眼協(xié)調(diào)的訓(xùn)練，持續(xù)10 min。計(jì)算訓(xùn)練：口算與筆算相結(jié)合，由易而難，逐漸完成100以內(nèi)的各種運(yùn)算，一般上午9點(diǎn)40分開始，持續(xù)15 min。以上訓(xùn)練按患者的實(shí)際情況重點(diǎn)解決某類問題，如患者有明顯的記憶障礙，訓(xùn)練以記憶訓(xùn)練為主；如有思維運(yùn)作方面的障礙，主要運(yùn)用綜合能力分析訓(xùn)練法。每天訓(xùn)練時(shí)間控制在1 h以內(nèi)，每周訓(xùn)練5次，周末2 d不訓(xùn)練。

1.2.1 對照組 患者出院后不回院參加認(rèn)知功能訓(xùn)練，自己在家進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，同時(shí)醫(yī)院在患者出院第1周進(jìn)行1次電話隨訪，以后每月電話隨訪1次，直至出院后3個(gè)月，以了解患者在家認(rèn)知功能訓(xùn)練情況，同時(shí)囑咐患者每月按時(shí)復(fù)診。

1.2.2 觀察組 患者出院后仍然每周1～2次回院進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，訓(xùn)練后要求患者回家進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，同時(shí)醫(yī)院對患者進(jìn)行同對照組的電話隨訪。

1.3 評價(jià)方法 出院前及出院3月時(shí)，采用洛文斯頓認(rèn)知功能評定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Asessment， LOTCA)[5]對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定。LOTCA由定向力(地點(diǎn)定向、時(shí)間定向)、知覺(視知覺、空間知覺)、視運(yùn)動(dòng)組織(復(fù)繪幾何圖形、碎圖復(fù)原、畫鐘等)及思維運(yùn)作(物品分類、圖片排序、邏輯問題等)4個(gè)維度共27條目組成，絕大部分測試條目的評分都是為1～4分，思維運(yùn)作測試中三個(gè)物品分類測試項(xiàng)評分為1～5分，兩個(gè)定向測試項(xiàng)評分為1～8分，得分越高代表完成得越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者出院前及出院3月時(shí)LOTCA各維度得分及總分的比較見表1。

表1 兩組患者出院前及出院3月時(shí)LOTCA各維度得分及總分的比較

3 討 論

TBI所致精神障礙根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度次序?yàn)椋壕癫⌒园Y狀>神經(jīng)癥樣綜合征>情感障礙>智能障礙>人格改變。其中智能障礙，也就是患者的認(rèn)知障礙，其恢復(fù)較為困難，臨床認(rèn)為認(rèn)知功能訓(xùn)練能改善患者認(rèn)知障礙[6]。研究[7]提示，認(rèn)知功能訓(xùn)練增加了多感覺信息的反復(fù)刺激，可促進(jìn)新的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路的確立，提高神經(jīng)突觸的效率，還能促進(jìn)大腦病灶周圍和對側(cè)的神經(jīng)功能重組，從而促進(jìn)患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。盡早開展認(rèn)知功能訓(xùn)練對于提高患者生活能力，改善其生活質(zhì)量，同時(shí)減少社會及家庭負(fù)擔(dān)有積極的意義[8]。為此，臨床上對TBI所致精神障礙患者在住院期間、病情穩(wěn)定后早期實(shí)施常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練，出院后電話隨訪督促患者繼續(xù)在家訓(xùn)練，同時(shí)要求患者每月復(fù)診，以提高患者認(rèn)知功能，但發(fā)現(xiàn)效果有限。分析原因：TBI所致精神障礙患者的認(rèn)知功能恢復(fù)比較慢，在家自行訓(xùn)練，沒有督促，雖然有電話隨訪，但是患者很容易因心理、生理等種種原因而不能堅(jiān)持訓(xùn)練，導(dǎo)致訓(xùn)練效果欠佳。鑒于此，本研究在患者出院時(shí)，詢問是否愿意回院參加認(rèn)知功能訓(xùn)練為契機(jī)，對有時(shí)間、有精力且自愿的患者實(shí)施回院認(rèn)知功能訓(xùn)練，每周1～2次回院訓(xùn)練是在康復(fù)師督導(dǎo)下有計(jì)劃地、循序漸進(jìn)進(jìn)行，以不增加患者智力、體力和情緒負(fù)荷為度，同時(shí)促進(jìn)患者回家后持續(xù)訓(xùn)練，進(jìn)而提高訓(xùn)練效果。表1顯示，出院時(shí)，兩組LOTCA各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院3個(gè)月，觀察組LOTCA各維度得分及總分高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明回院進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練能提高出院TBI所致精神障礙患者的認(rèn)知功能。

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R473.74

A

1671-9875(2017)10-1092-02

陶平宇(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作單位為浙 江省杭州市第七人民醫(yī)院.

2017-05-13

祝一虹，浙江大學(xué)心理健康教育與咨詢中心

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.022